Rol' i mesto ozonoterapii v lechenii dobrokachestvennykh zabolevaniy sheyki matki u zhenshchin reproduktivnogo vozrasta

Full Text

Раннее выявление заболеваний шейки матки у женщин репродуктивного возраста, адекватное лечение выявленной патологии являются действенной профилактикой предраковых состояний и рака шейки матки. Для терапии доброкачественных заболеваний шейки матки используются различные виды энергии (электрическая, лазерная), а также воздействие низкими температурами (криодеструкция). Каждый метод имеет свои показания и противопоказания, а также характерные осложнения. Нередко после проведенной терапии тем или иным видом энергии возникают рецидивы заболеваний, синдром коагулированной шейки (эндометриоз), кровотечения, стенозы и стриктуры цервикального канала. Так, после диатермокоагуляции частота осложнений достигает 40-50% [1]. Велика роль хронической инфекции, особенно ассоциированной с вирусом папилломы человека (ВПЧ). Специфическая и неспецифическая бактериальная флора, колонизирующая половые пути, выступает в роли инициирующего кофактора в этиологии и патогенезе предрака и рака шейки матки, а также способствует развитию осложнений после лечения [2]. Безуспешное лечение медикаментозными препаратами некоторых воспалительных заболеваний шейки матки и влагалища побуждают к поискам новых немедикаментозных методов, позволяющих устранить воспаление, ускорить эпителизацию шейки матки и избежать осложнений после проведенного воздействия на шейку матки тем или иным видом энергии. В последнее время в клинической практике при лечении воспалительных заболеваний используется медицинский озон. В терапевтических дозах он действует как иммуномодулирующее, противовоспалительное, бактерицидное, противовирусное, фунгицидное, антистрессовое, аналгезирующее средство. Озонотерапия находит широкое применение в качестве неспецифического лечебного фактора. Качественно изменяя метаболизм кислорода и энергетических субстратов, озон определяет ориентацию обменных процессов, гормонально-вегетативного и иммунного статуса организма. Совокупность этих изменений составляет метаболическую адаптацию, являющуюся основой стереотипно развивающегося лечебного воздействия [3]. Практика показала, что наиболее физиологичной и простой для применения в акушерско-гинекологической практике является методика внутривенных капельных инфузий озонированного 0,9% раствора натрия хлорида. В отношении дозировок известно, что высокие концентрации (2,5-3 мг/л для внутривенного введения) необходимы для проявления бактерицидного действия озона; низкие концентрации (0,5-2 мг/л), наоборот, используются для ускорения заживления дефектов тканей и регенерации [3]. Вагинальные манипуляции с озоном применяются для лечения широко распространенных заболеваний нижнего отдела половых путей (вульвовагинит, бактериальный вагиноз, экзо- и эндоцервицит). Существует четыре основных варианта проведения влагалищной озонотерапии. Они предназначены для амбулаторного звена практического здравоохранения (женские консультации, дневные стационары), довольно просты в использовании и не требуют специальной подготовки персонала. К ним относятся инстилляции озонированной дистиллированной воды; проточные инсуфляции мелкодисперсной взвеси озонированной дистиллированной воды; проточные инсуфляции смеси O2/O3 с предварительным увлажнением зоны обработки взвеси озонированной дистиллированной водой; комбинированные проточные инсуфляции смеси O2/O3 в сочетании с мелкодисперсной взвесью озонированной дистиллированной воды (комбинация методик 2 и 3) [3]. При изучении эффективности методик озонотерапии в лечении неспецифических вагинитов и бактериального вагиноза установлено, что традиционный способ лечения, обладая определенной эффективностью, влечет за собой риск дальнейшего дисбиоза влагалища и не способствует улучшению местного иммунитета, несмотря на использование лактобацилл. У пациенток с глубокими нарушениями микробиоценоза влагалища антисептики еще в большей степени способствовали колонизации слизистой условно-патогенными микроорганизмами. Озонотерапия, напротив, является не только надежным средством санации влагалища у женщин, страдающих неспецифическими вагинитами и бактериальным вагинозом, но и служит восстановлению собственных защитных возможностей организма, способствуя нормализации местного иммунитета слизистой - влагалища. Не оказывая повреждающего действия на сапрофиты, озонотерапия является предпочтительной по отношению к традиционно используемым в этих целях дезинфицирующим растворам [4]. Противопоказаниями к озонотерапии являются состояние гипокоагуляции, инфаркт миокарда, острый алкогольный психоз, судорожный синдром, острый панкреатит, тиреотоксикоз, индивидуальная непереносимость озона [3]. В то же время все больше появляется сообщений о новой щадящей хирургической технологии диагностики и лечения патологических состояний шейки матки - радиоволновом воздействии, при котором исходящая из электрода волна как бы раздвигает клетки, коагулируя мелкие сосуды и мало повреждая окружающие ткани [5]. Метод радиохирургии, при котором используются режущие свойства радиоволн, нивелирует недостатки традиционной электрохирургии, но сохраняет присущий ей радикализм в силу практически неограниченной глубины воздействия. Данный метод достаточно прост и может использоваться в амбулаторной практике [6]. Показаниями к применению радиохирургии в гинекологии являются заболевания шейки матки: эктропион, цервицит, гипертрофия и рубцовая деформация шейки матки, эндометриоз и лейкоплакия шейки матки, а также все состояния шейки матки, требующие биопсии и конизации [7]. В литературе имеются единичные работы об эффективности лечения доброкачественных заболеваний шейки матки этим методом. Вместе с тем в доступной нам литературе мы не встретили работ по применению медицинского озона в лечении доброкачественных заболеваний шейки матки, в том числе после радиоволнового воздействия. Целью нашей работы является повышение эффективности диагностики и лечения доброкачественных заболеваний шейки матки у женщин репродуктивного возраста с использованием современных технологий (радиохирургическое воздействие, озонотерапия). Таблица 1. Распределение женщин с заболеваниями шейки матки по гистологическому диагнозу Гистологический диагноз Число наблюдений абс. % Хронический цервицит (включая эндо- и экзоцервициты с эктопией) 44 38,6 CIN II 25 22 Пара- и гиперкератоз, акантоз многослойного плоского эпителия(включая лейкоплакию без атипии) 13 11,4 Кондилома 7 6,1 CIN I 7 6,1 Железисто- фиброзные полипы нижней трети цервикального канала 7 6,1 C-r (in citu) или с микроинвазией 5 4,4 CIN III 3 2,6 Папиллома 1 0,9 Эндометриоз 1 0,9 Децидуоз ("полипы" цервикального канала при беременности) 1 0,9 Всего… 114 100 Таблица 2. Результаты лечения наиболее часто встречающейся патологии шейки матки хронического цервицита Полная эпителизация Радиоволновое воздействие озонотерапия Радиоволновое воздействие + абс. % абс. % Через 1 мес 4 13,0 12 43,0 3 мес 9 29,0 14 50,0 6 мес 3 9,7 1 3,5 9 мес 4 13,0 - - 12 мес 1* 3,2 1 3,5 Неполная эпителизация 9 29,0 - - Рецидив процесса 1 3,2 - - Итого… 31 100,0 28 100,0 Выздоровление 21 68,0 28 100,0 Примечание. * - 1 случай эпителизации после озонотерапии через 12 мес связан с тем, что пациентка живет за рубежом и проходит обследование 1 раз в год, т.е. весь год нигде не наблюдалась. Таблица 3. Эффективность терапии у больных с CIN II Полная эпителизация Радиоволновая экс абс. % абс. % Через 1 мес - - 3 20 ,0 3 мес 2 20,0 8 53 ,3 6 мес 2 20,0 - - 9 мес 2 20,0 1 6,6 12 мес 1 10,0 - - Неполная эпителизация 1 10,0 1 6, Рецидив процесса 2 20,0 2 13 Итого… 10 100,0 15 10 0,0 Выздоровление 7 70,0 12 80 олновая я + рапия 6 ,3 ,0 Таблица 4. Эффективность терапии у больных с пара- и гиперкератозом, акантоз многослойного плоского эпителия Полная эпителизация абс. % абс. % Через 1 мес 1 25,0 4 44,4 3 мес 2 50,0 3 33,3 6 мес - - - - 9 мес - - 1 11,1 изия +озонотерапия 12 мес 1 25,0 - - Неполная эпителизация - - 1 11,0 Рецидив процесса - - - - Итого… 4 100,0 9 100,0 Выздоровление 4 100.0 8 89,0 Материалы и методы Группу исследования составили 130 женщин в возрасте от 17 до 48 лет, обратившиеся в поликлинику Литфонда Москвы, у которых были выявлены те или иные патологические изменения шейки матки. При обследовании использованы следующие методы диагностики: Общеклиническое и гинекологическое обследование с анализом особенностей менструальной и репродуктивной функций, соматического и наследственного анализа, определением общего анализа крови и гемостазиограммы, анализа крови на RW, ВИЧ, гепатиты В и С. Ультразвуковое исследование (по показаниям) проводили на 5-6-й дни менструального цикла при помощи вагинального датчика на аппарате "Дженерал Электрик-200". Исследование флоры влагалища и цервикального канала при помощи бактериоскопических, бактериологических методов и методов ПЦР. Особое внимание уделяли выявлению ВПЧ, хламидий, патогенного биовара уреаплазмы, цитомегаловируса и вируса простого герпеса, комплексной диагностике бактериального вагиноза. Урогенитальную инфекцию определяли в лаборатории научно-производственной фирмы "ЛИТЕХ". Цитологическое исследование соскобов с шейки матки проводили врачи-цитологи из онкологического диспансера Северного округа. Для взятия материала для цитологического исследования мы использовали цервикальную щеточку srinet (лаборатория "С.С.Д.", Франция), которая позволяет брать материал и из цервикального канала, переходной, зоны и с поверхности эктоцервикса практически бескровно. Приготовленные мазки фиксировали в смеси Никифорова (спирт и эфир в соотношении 1:1) в течение 20 мин. Препараты окрашивали по способу Папаниколау. При оценке результатов цитологического исследования использовали классификацию Папаниколау [8]. Морфологическое исследование является наиболее достоверным этапом в комплексной диагностике патологических процессов шейки матки. Исследования проводили в лаборатории патоморфологии института онкологии им. Герцена. Для определения характера патологического процесса использовали кольпоскопическое исследование при помощи кольпоскопа "Leisegang" (Германия), обеспечивающего 7-, 15- и 30-кратное увеличение. Расширенную кольпоскопию проводили по общепринятой методике. При оценке кольпоскопических картин использовали международную классификацию кольпоскопических терминов, принятую в 1990 г. на Всемирном конгрессе по патологии шейки матки и кольпоскопии в Риме [8]. На основании данных кольпоскопии была выбрана методика радиоволнового воздействия. При нормальных кольпоскопических признаках - цилиндрический эпителий (эктопия) и/или нормальная зона трансформации у женщин с персистирующим воспалением, при отсутствии ВПЧ и Пап-мазках 1-2-го класса - производили радиопунктуру. Во всех других случаях - эксцизию атипической зоны радиоволновой петлей соответствующего диаметра. В работе использован радиохирургический прибор "Сургитрон" фирмы "Ellman international" (США), представляющий собой высокочастотный электрохирургический прибор с выходной частотой 3,8 Мгц, что позволяет осуществить бесконтактный разрез тканей. Все радиохирургические манипуляции приводили после указанного обследования на 5- 9-й дни менструального цикла. Процедуре непосредственно предшествовала расширенная кольпоскопия или проба Шиллера для определения границ поражения, а также интрацервикальная анестезия (Sol. Lidocaini 2% 0,5-1 мл + Sol. Adrenalini 0,1% на кончике иглы). При отсутствии противопоказаний [3] каждую вторую пациентку направляли на курс реабилитационной терапии медицинским озоном. Через 2 нед после радиохирургии и отхождения струпа проводили курс озонотерапии, включая внутривенное введение озонированного физиологического раствора в концентрации 1,5 мг/л в сочетании с влагалищными орошением дистиллированной водой в концентрации 3 мг/л, с постепенным снижением до 1,5 мг/л. Озонотерапию проводили согласно выработанной методике с применением высоких концентраций озона - 3 мг/л, обладающих бактерицидным действием с последующим снижением до 1,5 мг/л, оказывающих эффект ускорения заживления и регенерации. Для получения озонированных растворов использовали аппарат "Медозон", с помощью которого озонокислородная газовая смесь пропускается через флакон емкостью 400 мл со стерильным 0,9% раствором натрия хлорида или дистиллированной водой в течение определенного времени для получения необходимой концентрации озона в растворе (5-15 мин), а именно 1,5 мг/л, и сразу же вводится капельно в локтевую вену со скоростью 8-10 мл/мин. После внутривенного введения производили влагалищное орошение озонированной дистиллированной водой в концентрациях, указанных выше. Курс состоял из 5-7 ежедневных сеансов, в зависимости от скорости эпителизации. После лечения устанавливали наблюдение за пациентками с обследованием через 1, 3, 6, 9 и 12 мес. Состояние шейки матки оценивали по цитологическим анализам в сочетании с расширенной кольпоскопией. Результаты и обсуждение При изучении анамнеза и первичном обследовании женщин, прошедших лечение, обращает на себя внимание высокий процент воспалительных заболеваний, сочетающихся с различной патологией шейки матки. Были выявлены следующие заболевания: неспецифические вагиниты - 98% женщин; бактериальные вагинозы - 18%; хламидиоз - 7%; уреаплазмоз - 13%; герпес - 2%; ВПЧ - 16% женщин. У 30% пациенток отмечена рецидивирующая патология шейки матки, они подвергались в прошлом другим методам лечения. Всем пациенткам проводили санацию влагалища и лечение специфических инфекций по стандартным методикам, включая антибактериальную терапию, иммунотерапию, энзимотерапию с последующим курсом эубиотиков. При обнаружении ВПЧ пациенток направляли к иммунологу для лечения, параллельно им проводили эксцизию зоны трансформации с диагностической и лечебной целью. После радиохирургического воздействия и гистологического исследования удаленной ткани шейки матки окончательные диагнозы распределились следующим образом (табл. 1). В 15 случаях из 130 произведена радиохирургическая деструкция (радиопунктура) по поводу длительно существующих эктопий в сочетании с нормальной зоной трансформации. В таких случаях диагноз хронического цервицита с эктопией ставили на основании Пап-мазков и данных расширенной кольпоскопии, при отсутствии ВПЧ. Нормальная зона трансформации была представлена метапластическим эпителием без атипии и открытыми железами. При наличии закрытых желез, особенно больших размеров, производили радиохирургическую эксцизию зоны трансформации. В последующем удаленную ткань подвергали гистологическому исследованию. Эксцизия быстро и асептично ликвидировала закрытые железы и их ложа. У одной больной из 130 проведено лечение эктопии и нормальной зоны трансформации озоном без радиохирургической деструкции с целью ликвидации воспалительного процесса как причины экзоцервицита с эктопией - без эффекта. На лечение в онкологические учреждения были направлены 8 пациенток с дисплазией III степени и раком шейки матки. Во всех случаях диагноз подтвержден, по поводу чего выполнены конизации или ампутации шейки матки. В 1 случае из 8 при сочетании рака шейки матки и миомы матки выполнена экстирпация матки. Особо необходимо отметить значительные колебания возраста у 5 пациенток с раком шейки матки - от 17 до 45 лет, у всех был выявлен ВПЧ: у 3 - 16 и 18-го типа, у 2 - 31, 33, 35-го типа. Из 130 пациенток 52 прошли озонотерапию в качестве реабилитационного лечения после радиохирургии. Критериями оценки состояния шейки матки служили данные расширенной кольпоскопии и цитологического исследования, а также состояния влагалищной флоры (по показаниям). Стеноза, стриктур, нарушения архитектоники шейки матки, кровотечений, за исключением незначительных кровяных выделений при отторжении струпа, не наблюдали ни в одном случае. Полная эпителизация выглядела как нормальная зона трансформации с эктопией или без и 1-2-й класс Пап-мазков. Рецидив процесса - появление атипических картин на зоне трансформации или вне ее. Из данных, представленных в табл. 2, следует, что использование медицинского озона после радиохирургического воздействия у больных с хроническим цервицитом достаточно эффективно и позволяет достичь выздоровления фактически в 100% случаев. Данные, представленные в табл. 3, свидетельствуют об эффективности включения в комплекс терапии медицинского озона, так как у 3,3% пациенток во 2-й группе через 3 мес после воздействия отмечена полная эпителизация, в то время как в 1-й группе через 3 мес эпителизация произошла только у 20% больных. Рецидивы процессов во всех 4 случаях у больных обеих групп связаны с активностью вируса 16 и 18-го типов. По всей вероятности, для достижения более выраженного лечебного эффекта необходимы дополнительные методы воздействия на вирусы, в частности иммунотерапия [2]. Результаты, представленные в табл. 4, свидетельствуют о том, что в случае выявления пара- и гиперкератоза наиболее эффективно хирургическое удаление измененных участков. Но для окончательных выводов необходимо большее число исследований. Заключение Таким образом, простой и дешевый способ озонотерапии, используемый после радиохирургического воздействия, повышает эффективность лечения путем ликвидации сопутствующего неспецифического воспаления и усиления процессов эпителизации. Сочетание озонотерапии и радиохирургии позволяет оптимизировать алгоритм обследования и лечения пациенток с доброкачественными заболеваниями шейки матки.

About the authors

O V Golubkova

T A Fedorova

References

Supplementary files