Predmenstrual'nyy sindrom i kombinirovannye gormonal'nye kontratseptivy

Full Text

Предменструальный синдром (ПМС) - сложный патологический симптомокомплекс, возникающий в предменструальные дни и проявляющийся нервно-психическими, вегетативно-сосудистыми и обменно-эндокринными нарушениями. Симптомы ПМС возникают за 2-10 дней до начала менструации и исчезают в первые ее дни или сразу после окончания. Частота ПМС колеблется в широких пределах и составляет от 25 до 90%. У 5-10% женщин симптомы ПМС ярко выражены. Обычно ПМС страдают женщины детородного возраста, однако нередко его проявления отмечаются сразу с наступлением менархе или в предклимактерическом периоде. Данный синдром наблюдается в основном у женщин с овуляторным менструальным циклом. Чаще им страдают женщины умственного труда, живущие в городах (Ю.А.Комарова, 1987). Определенную роль играют провоцирующие факторы: роды и аборты, особенно патологические, нервно-психические стрессы, инфекционные заболевания. Клинические проявления ПМС характеризуются большим разнообразием. Всего насчитывается около 150 симптомов ПМС, встречающихся в разных сочетаниях. Выделяют: симптомы, являющиеся результатом нервно-психических нарушений: раздражительность, депрессия, плаксивость, агрессивность (у 70-90% женщин); симптомы, отражающие вегетососудистые нарушения: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, боли в области сердца, тахикардия, изменение артериального давления - АД (у 20-40%); симптомы, характерные для обменно-эндокринных нарушений: нагрубание молочных желез, отеки, метеоризм, зуд, познабливание и озноб, снижение памяти, зрения, жажда, одышка, повышение температуры тела (у 60% прациенток). В зависимости от тяжести ПМС различают легкую и тяжелую формы. К легкой форме ПМС относят появление 3-4 симптомов за 2-10 дней до начала менструации при значительной выраженности 1-2 симптомов заболевания. К тяжелой форме относят появление 5-12 симптомов за 3-14 дней до менструации, причем 2-5 из них (или все) резко выражены. Также выделяют 3 стадии ПМС: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную. При компенсированной стадии симптомы болезни с годами не прогрессируют, появляются во 2-й фазе менструального цикла и с наступлением менструации прекращаются. При субкомпенсированной стадии тяжесть симптомов с годами усугубляется. Симптомы ПМС исчезают только с прекращением менструации. При декомпенсированной форме симптомы ПМС продолжаются в течение нескольких дней после прекращения менструации, причем "светлые" промежутки между прекращением и появлением симптомов постепенно сокращаются. Существуют многочисленные теории по поводу возникновения ПМС. Однако ни одна из них не объясняет всех возникающих при данном синдроме симптомов. Наиболее популярной является гормональная теория. В ее основе лежит нарушение соотношения эстрогенов и гестагенов в пользу первых. Еще в 1931 г. Frank предположил, что ПМС - это результат гиперэстрогении. В дальнейшем Israel, изучив состояние эндометрия в предменструальный период, пришел к выводу, что причиной гиперэстрогении и развития ПМС является недостаток секреции прогестерона в лютеиновую фазу цикла. В последующем были проведены и другие исследования, базирующиеся на определении уровней гормонов, биопсии эдометрия и изучения состава цервикальной слизи, которые подтвердили неадекватность функции желтого тела у женщин с ПМС. Эстрогены вызывают задержку натрия и жидкости в межклеточном пространстве и приводят к развитию отеков (A.Johnson, 1970), что обусловливает появление жалоб на пастозность конечностей, нагрубание и болезненность молочных желез, метеоризм, головную боль, боль внизу живота и т.д. Кроме того, под влиянием эстрогенов увеличивается секреция печенью ангиотензиногена - белка, который является предшественником ангиотензина II. Высокий уровень агиотензина II способствует увеличению продукции альдостерона (J. Pratt, 1976), который в свою очередь приводит к задержке жидкости в организме и отеку. Эстрогены стимулируют клубочковую зону надпочечников, в результате чего также повышается секреция альдостерона, что способствует еще большей задержке жидкости в организме. Задержка жидкости во 2-ю фазу менструальногоцикла наблюдается и в норме, а при ПМС она значительно увеличивается. В нескольких хорошо контролируемых исследованиях изучен баланс жидкости в течение менструального цикла. Результаты этих исследований крайне противоречивы. Одни ученые отметили увеличение массы тела во 2-ю фазу цикла на 1-3 фута у 25-40% женщин с ПМС. Другие отрицают это и объясняют колебание массы тела индивидуальными причинами. В литературе имеется множество сообщений о предменструальной задержке жидкости в организме женщины. По мнению большинства, задержка жидкости в организме - это одно из проявлений дисбаланса в нейроэндокринной системе. Характер симптомов определяется заинтересованностью тканей, где развивается отек (мозг - головная боль, кишечник - вздутие живота, тошнота и т.д.). Дискомфорт, тошнота, боль и вздутие живота часто являются проявлениями локального ангионевротического отека кишечника. Возникновение предменструальной мастодинии, масталгии не коррелирует со степенью общей задержки жидкости в организме. Молочная железа в течение менструального цикла увеличивается на 100 мл, начиная с момента овуляции и достигая максимума к 1-му дню менструации. Перед менструацией происходит усиление кровотока, увеличение содержания жидкости в соединительной ткани, развивитие междолькового отека, расширение междольковых протоков, что приводит к увеличению молочной железы. Кроме того, эстрогены увеличивают секрецию гистамина в ткани молочной железы. Исследования, проведенные на животных, дают возможность предположить, что именно секреция эстрогензависимого гистамина ответственна за водную транссудацию и развитие междолькового отека. Термин "мастодиния" для описания боли в груди первым применил венецианский хирург Бильрот в 1880 г., а различать мастопатию и мастодинию научились только в начале 30-х годов ХХ века. Фиброзно-кистозная мастопатия - доброкачественное поражение молочной железы - встречается довольно часто. Мастодиния рассматривается как кардинальный симптом ПМС, но может встречаться и самостоятельно. Она характеризуется ощущением отечности молочных желез, чувствительностью к прикосновению и болью (масталгия). Головная боль также часто отмечается при ПМС. Имеются данные, что это результат чрезмерной гидротации. Таким образом, большинство авторов считают, что головная боль - результат повышенного внутричерепного давления и назначение препаратов, увеличивающих диурез, приносит облегчение женщинам с ПМС. Доказано, что эстрадиол влияет на активность нейронов и концентрацию нейротрансмиттеров мозга. Еще Abraham и Geller полагали, что на настроение влияют именно эстрогены. Они влияют на активность моноаминооксидазы (МАО). Этот фермент участвует в окислении биогенных аминов, таких как норэпинефрин, эпинефрин, серотонин и дофамин. Эпинефрин вызывает тошноту, повышенный уровень серотонина - нервное напряжение, бессоницу, сердцебиение, нарушение внимания. Полагают, что дофамин нарушает баланс этих 3 аминов, вызывая нарушение психики. Существует 2 типа МАО: тип А, который дезактивирует все 4 биогенных амина, и тип В, который дезактивирует только дофамин. Эстрогены подавляют активность МАО типа А и повышают активность МАО типа В. При эстрогенной стимуляции образуется много серотонина, норэпинефрина и эпинефрина при относительной недостаточности дофамина, что и способствует появлению раздражительности, нервного напряжения, плаксивости. При выраженной депрессии наблюдается снижение метаболизма серотонина. С изменением уровня серотонина в спинномозговой жидкости связывают проявление суицидных попыток и агрессии у женщин в предменструальном периоде. Полагают, что существует оптимальный уровень серотонина и изменение его в сторону повышения или понижения приводит к агрессии или депрессии. Задержку жидкости в организме также связывают с влиянием серотонина. Поглощенная жидкость частично контролируется ренин-ангиотензиновой системой. При активации этой системы повышается уровень серотонина. В свою очередь он контролирует ренин-ангиотензиновую систему посредством обратной связи. Теория Strickler опирается на нейроэндокринную дисфункцию; предполагается, что циклические колебания аффекта могут быть связаны именно с дисфункцией серотонина. Впервые на связь колебаний в концентрации мозгового серотонина и аффективных нарушений при ПМС указал Labrum. Taylor и Rapkin обнаружили, что уровень серотонина у пациенток с ПМС снижен во время предменструального периода. Пациентки с ПМС слабее реагируют на стимуляцию триптофаном во время поздней лютеиновой фазы по сравнению с фолликулиновой и средней лютеиновой фазами. Автор делает вывод, что уменьшение образования серотонина из триптофана может быть причиной ПМС. Кроме того, гиперэстрогения приводит к дефициту витамина В6, в результате стимуляции выработки печенью белков, его связывающих. Витамин В6является кофактором превращения триптофана в серотонин. Снижение концентрации серотонина приводит к проявлению депрессии, агресивности, лабильности настроения, бессонице, нарушению пищевого поведения (снижение аппетита, анорексия или повышенное потребление пищи). Витамин В в лечении ПМС используют с 1940 г. Необходимость его использования имеет в основном теоретическое обоснование. Во-первых, витамин В участвует в регуляции обмена эстрогенов, во-вторых, он нормализует продукцию мозгом моноаминов, что приводит к снижению или исчезновению симптоматики ПМС. В 1940 г. Biskinds впервые предположил, что недостаточность витамина В6 может привести к избытку эстрогенов в крови и развитию ПМС. Это предположение базируется на результатах исследований, проведенных на мышах, у которых недостаток витамина В6 замедлял обмен эстрогенов и создавал возможность их накопления. В дальнейшем необходимость использования витамина В6 была подвергнута сомнению, так как Zondek и Brezezikski в своем исследовании выявили абсолютно нормальный обмен эстрогенов у женщин с выраженным дефицитом витамина В6 в течение военного времени. Интерес к витаминотерапии возобновился, когда было выяснено, что витамин В6 действует как кофермент (пиридоксаль фосфат) в заключительной стадии биосинтеза дофамина и серотонина. Аберрантный метаболизм этих моноаминов может быть причиной дисфункции гипоталамо-гипофизарной системы и привести к изменениям в настроении и поведении. Rose после обзора литературы, довольно противоречивой, касающейся взаимодействия витамина В6 и половых стероидов, пришел к выводу, что избыток эстрогенов может привести к недостатку витамина В6 как в результате нарушения перераспределения его в тканях, так и в результате стимуляции ферментов печени, которые связывают витамин В6. Эстрогениндуцированная недостаточность пиродоксаль фосфата (витамина В6) ведет к снижению синтеза серотонина из триптофана, что и является причиной возникновения депрессий как у женщин, использующих комбинированные эстроген-гестагенсодержащие контрацептивы (КОК), так и у женщин с ПМС. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании выявлена нормализация обмена триптофана у женщин, использующих КОК, при введении витамина В6. Кроме того, имеются сообщения, что недостаток пиридоксаль фосфата может вызвать снижение дофаминергической функции гипоталамуса и увеличение уровня пролактина в крови. Лечение витамином В6 способствует усилению секреции дофамина, снижению пролактина и уменьшению или исчезновению симптомов ПМС. Эстрогены также могут аккумулироваться в лимбической системе и приводить к развитию и усугублению уже имеющейся психоневрологической симптоматики. Избыток эстрогенов ведет к гипокалиемии и гипогликемии, отсюда боли в сердце, усталость и гиподинамия. Результатом увеличения концентрации эстрогенов в лютеиновой фазе цикла может быть увеличение высвобождения простагландинов (ПГ)F2a, вазопрессина, и снижение ПГЕ1. Нарушение синтеза ПГ в органах женщины (мозге, молочных железах, желудочно-кишечном тракте, почках, репродуктивной системе) может способствовать появлению таких симптомов, как депрессия, раздражительность нервозность, масталгия, боли и вздутие живота, повышение температуры тела и др. В 1983 г. Horrobin, изучая содержание ПГ, отметил, что дефицит ПГЕ1 вызывает депрессию, а его избыток может привести к аффективным расстройствам. Увеличение ПГЕ2 приводит к сокращению интракраниальных сосудов и развитию мигрени. Известно также, что ПГ стимулируют секрецию антидиуретического гормона, что может привести к отеку и развитию многих симптомов ПМС (вздутие живота, масталгии, головная боль, отеки конечностей и т.д.). То, что во время лютеиновой фазы эндометрий секретирует ПГ, не вызывает сомнений, и нарушение их секреции приводит к развитию ПМС. Изменение гемодинамики малого таза в виде гипертензии и спазма сосудов или длительной вазодилатации и венозного застоя, вызванного увеличением концентрации в организме, способствует гипоксии клеток, накоплению аллогенных веществ, раздражению нервных окончаний и возникновению боли внизу живота. Под влиянием увеличенной концентрации ПГ в крови и накопления солей калия и кальция в тканях возникает ишемия других органов и тканей, что приводит к экстрагенитальным нарушениям в виде головной боли, рвоты, диареи, болей в сердце, тахикардии и т.д. Установлено, что уровень ПГF2a значительно выше у больных с ПМС, депрессией и ФКМ, чем у здоровых. Некоторые исследователи большую роль в патогенезе ПМС отводят увеличению пролактина при гиперэстрогении во 2-й фазе цикла. Это увеличение, возможно, имеет значение в нарушении психики и способствует задержке жидкости в организме. Исследователи считают, что у пациенток с ПМС, циклическими болями в молочной железе (масталгией) обнаруживается латентная гиперпролактинемия, наиболее выраженая в конце менструального цикла. Для латентной гиперпролактинемии характерно повышение уровня пролактина в течение суток, особенно во время сна и при стрессе. Измерения в течение дня показывают нормальный базальный уровень пролактина. В результате данного процесса происходят постоянная стимуляция пролиферативных процессов в железистой ткани альвеол и долек молочной железы, ее увеличение и появление болезненности. Большое число психосоматических симптомов при ПМС создает необходимость дальнейшей разработки данной гипотезы. Israel считал, что циклические изменения поведения у женщин с ПМС основаны над подсознательно выраженных психогенных причинах. Он предполагал, что причиной нейроэндокринной дисфункции служат неразрешенные конфликты и скрытые разногласия в супружеской жизни. Сторонники психосоматической теории сообщают об эффективности психотерапии, антидепресантов и седативных препаратов в лечение ПМС. Противники этой гипотезы отрицают наличие таковой. Проблема заключается в том, что большинство исследований были ретроспективными. Однако обнаруженные циклические эмоциональные изменения коррелировали с циклическими эндокринными сдвигами. Parker, суммировав все исследования, сделал вывод, что индивидуальные особенности и отношение к окружающей обстановке являются важным в развитии ПМС. Однако все имеющиеся данные подтверждают, что психологические проблемы появляются после соматических, вызывающихся биохимическими и анатомическими изменениями, причина которых - гормональная дисфункция. Изучение функции гипоталамо-гипофизарно-яичниково-надпочечниковой системы у больных с ПМС показало, что независимо от формы ПМС общей для всех клинических групп больных является относительная или абсолютная гиперэстрогения. Недостаточно изученный патогенез и разнообразие клинических проявлений ПМС обусловили многообразие терапевтических средств при лечении этой патологии, так как клиницисты рекомендуют тот или иной вид терапии, исходя из собственного толкования патогенеза ПМС. Патогенетическая терапия должна сочетать мероприятия, направленные на наиболее выраженные проявления нарушений в гипоталамусе. Рациональная схема лечения включает: психотерапию, рациональное питание, лечебную физкультуру, применение транквилизаторов, антидепрессантов, витаминов и половых гормонов. Связь ПМС с овуляцией можно считать доказанной: симптомы ПМС не наблюдаются до наступления менархе; исчезают в случае развития гипогонадотропной аменореи; не отмечаются во время беременности; не диагностируются после наступления хирургической и естественной менопаузы. При лечении ПМС используются гормональные методы, основанные на подавлении овуляции. Доказана эффективность подавления овуляции с помощью аналогов GnRG в отношении широкого круга симптомов ПМС. Можно также использовать агонисты рилизинг-гормонов, действие которых основано на антиэстрогенном эффекте (даназол, дановал, данол и т.д. по 200-400 мг в день). Однако многие пациенты плохо переносят адренергические побочные эффекты и менопаузальные симптомы. Подавление овуляции высокими дозами эстрогенов улучшает самочувствие женщины, однако повышает риск развития рака молочных желез, эндометрия и яичников. Пероральные контрацептивы эффективно подавляют овуляцию и циклические процессы, вызываемые ею, тормозят пролиферацию эндометрия и уменьшают объем менструальных выделений. КОК вызывают исчезновение изменений, обычно происходящих во 2-ю фазу менструального цикла. Кроме того, гормональные контрацептивы подавляют функцию гипоталамо- гипофизарно- яичниковой системы, снижают ее возбудимость и реакцию на стресс, уменьшают концентрацию эндогенных эстрогенов в плазме крови и снижают концентрацию ПГ. Подавление овуляции монофазными КОК, особенно с использованием высокоселективных гестагенов III поколения, в различных возрастных группах представляется перспективным, но недостаточно изученным. Andersch в своем исследовании получил данные о положительном влиянии КОК на симптомы ПМС в различных возрастных группах, исключая 18-летних. У них наблюдалось ухудшение течения ПМС. Однако он использовал препараты I и II поколения, обладающие меньшей селективностью и большим андрогенным и метаболическим эффектами на организм женщины. В настоящее время существует огромный выбор различных гормональных контрацептивов. По данным, полученным в последнее время, наиболее эффективными в лечении симптомов ПМС являются препараты III поколения (регулон, марвелон - 30 мкг ЭЭ2 + 150 мкг дезогестрела), новинет, мерсилон (20 мкг ЭЭ2 + 150 мкг дезогестрела), фемоден (30 мкг ЭЭ2 + 75 мкг гестодена), логест (20 мкг ЭЭ2 + 75 мкг гестодена), обладающие высокой селективностью, низким андрогенным эффектом и минимальным метаболическим влиянием на организм. Индекс селективности - это отношение гестагенного эффекта на организм женщины к андрогенному. Индекс селективности препаратов II (содержащих левоноргестрел в качестве гестагенного компонента) и III поколения равен 8,8 и 24-40 соответственно. Высокоэффективными также считаются оральные контрацептивы, в состав которых в виде гестагенного компонента входят производные прогестерона, обладающие выраженным гестагенным и антиандрогенным эффектом и не имеющим андрогенного, эстрогенного и анаболического действия (диане3 5 - 35 мкг ЭЭ2 + 2000 мкг ципротерон ацетата), жанин (30 мкг ЭЭ2 + 2000 мкг диеногеста)). Может быть также использована внутриматочная гормональная система (ВГМС) "Мирена". Это внутриматочный имплант, выделяющий ежедневно непосредственно в полость матки всего лишь 20 мкг левоноргестрела и в результате этого не оказывающий метаболического влияния на организм женщины. Эффективность использования гормональных комбинированных оральных контрацептивов при лечении симптомов ПМС составляет 59-77%. КОК назначают по 1 таблетке ежедневно в течение 21 дня, с последующим 7-дневным перерывом. ВМГС "Мирена" вводят на 4-6-й дни менструального цикла,она используется в течение 5 лет. Прогестагены, входящие в состав гормональных контрацептивов, обладают способностью видоизменять нейрогормоны и нейропептиды, содержащиеся в мозге, путем связывания с рецепторами к прогестерону в ЦНС. Нормальное функционирование гипоталамической области и других отделов головного мозга характеризуется определенным соотношением дофамина, серотонина и ацетилхолина. Именно в гипоталамической области сосредоточены центральные стероидочувствительные системы (рецепторы), участвующие в механизме обратной связи. Настроение, сексуальное поведение, питание, болевые ощущения и нейроэндокринная регуляция системы гипоталамус-гипофиз-яичники обеспечивается эндорфинами, вырабатываемыми гипоталамусом. Применение ципротерона, норэтистерона увеличивает уровень эндорфинов. Медроксипрогестерон и дезогестрел этой способностью не обладают. Андрогены и андрогенные гестагены снижают уровень эндорфинов (A.Gehazzani и соавт., 1992). Гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) играет важную роль в активности дофаминергических систем. В гипоталамической области, в частности в аденогипофизотропной, изменение концентрации одного медиатора влечет за собой сдвиги в концентрации других медиаторов (Я.Н.Ажипа, 1981; В.В.Корхов, 1997). ГАМК - естественный медиатор мозговой ткани. Наибольшее количество ее содержится в сером веществе мозга, в гипоталамической области, наименьшее - в спинном мозге, в других органах и тканях - следы. Снижение уровня ГАМК в мозговой ткани у животных ведет к появлению феномена манежного бега и судорог. Повышение уровня ГАМК сопровождается атаксией, понижением двигательной активности, повышением судорожного порога. Производные прогестерона, прогестерон и его метаболиты связываются с рецепторами ГАМК и оказывают психотропное действие на организм женщины, что нашло свое место в лечении некоторых форм депрессии, агрессии, мигрени и др. (J.Huber, 1998). Производные прогестерона в гормональных контрацептивах оказывают гипнотический эффект, который используется для лечения ПМС и психологического стресса (N.Mac Lusky. и соавт., 1980). В последнее время исследователей всего мира интересует влияние стероидов на ткань молочной железы. Маммарный цикл существенно отличается от эндометриального. Хотя изменения в молочных железах имеют место в течение цикла, пролиферативная и секреторная фазы не соответствуют эстрогенной и гестагенной активности, как в эндометрии. Наоборот, пик пролиферации тканей молочной железы наблюдается тогда, когда пролиферативный эффект в эндометрии минимален, когда имеется максимальная концентрация эндогенного прогестерона (J.Pinotti и соавт., 1996). Прогестагены, входящие в контрацептивы, снижают концентрацию рецепторов к эндогенным эстрогенам в тканях молочной железы, снижают активность 17-оксистероиддегидрогеназы, которая способствует превращению неактивного эстрогена в активный, снижают концентрацию эстрадиола в ткани молочной железы, вызывают пролиферацию эпителиальных клеток и стимулируют как апоптоз, так и митоз. A.Nazario (1992) продемонстрировал морфологически и морфометрически, что во 2-й фазе цикла объем ядер эпителиальных клеток выше, чем в пролиферативной фазе, и усиление митотической активности наблюдается только в секреторной фазе. Индекс апоптоза увеличивается во 2й фазе цикла и компенсируется увеличением индекса митоза в этой же фазе. При отсутствии этого балансирующего механизма молочная железа увеличена в объеме вплоть до менопаузы. При использовании КОК отсутствуют циклические преобразования и индекс апоптоза и митоза не изменяется, что способствует исчезновению масталгии и мастодинии. Назначение гормональных контрацептивов способствует нормализации психоэмоциональных нарушений и уменьшению задержки жидкости в организме. При лечении КОК отмечено достоверное снижение частоты развития таких симптомов, как: раздражительность - на 18%, утомляемость - на 22 %, паника - на 33%, нагрубание молочных желез - на 26%, отечность - на 37%, депрессия - на 26%, сонливость - на 28%, боли в поясничной области - на 20%, боли в желудке - на 9%, головная боль - на 3%, увеличение массы тела - на 28%. Эффективными КОК оказались и при жалобах на боли внизу живота и болезненные менструации. В условиях ановуляции секреция ПГ эндометрием снижается. Пероральные контрацептивы так же, как и чистые гестагены, вызывают снижение порога возбудимости гладкомышечной клетки и снижают ее сократительную активность, тем самым способствуют снижению внутриматочного давления, частоты и амплитуды сокращений мышцы матки. Использование комбинированных эстроген-гестагенсодержащих монофазных контрацептивов (ригевидон, микрогинон, минизистон, марвелон, фемоден, мерсилон, регулон, новинет и т.д.) и препаратов, содержащих только прогестаген (континуин, микролют, эксклютон, депо-провера, норплант, черозетте, импланон, внутриматочная гормональная система "Мирена" и т.д.), приводит к снижению концентрации эстрогенов, а значит и ПГ, и исчезновению или снижению выраженности симптомов дисменореи. Итак, у женщин с ПМС лечение данного состояния препаратами КОК оказалось эффективным в 50-63%, частично эффективным - в 33,7-46,7% и неэффективным - всего лишь в 7,3-13,3 % случаев. Кроме того, использование препаратов в течение 6 мес у женщин с сахарным диабетом типа 1 не оказывало влияния на массу тела, АД, уровень гликированного гемоглобина, липидный спектр крови, не изменяло параметры гемостазиограммы и не увеличивало потребность в инсулине, что важно для такого тяжелого контингента. Таким образом, ПМС - это достаточно часто возникающее заболевание, этиология и патогенез которого недостаточно изучены. В силу этого нет ни одного лекарственного препарата, который бы был эффективен в отношении всех симптомов одновременно. КОК не исключение. Однако одно несомненно: различие состояния до и после лечения ПМС гормональными контрацептивами - это различие между женщиной, которой симптомы заболевания не позволяют вести нормальную жизнь, и женщиной с кратковременным появлением симптомов, не требующих обращения к медикаментозным средствам в дальнейшем. Кроме того, использование контрацептивов является высокоэффективным методом предупреждения нежелательной беременности у женщин с ПМС.

About the authors

E A Mezhevitinova

References

Supplementary files