Vliyanie liviala na sostoyanie krovotoka v yaichnikakh posle gisterektomii

Full Text

Успехи современной гинекологии в последние годы закономерно связывают с разработкой и широким внедрением в клиническую практику оперативных методов лечения. В связи с этим актуальными являются предложения оптимальных принципов реабилитации женщин после гистерэктомии (ГЭ). Известно, что ГЭ, проведенная в репродуктивном возрасте, неблагоприятным образом сказывается на анатомо-функциональном состоянии яичников, которое приводит к снижению уровня эстрадиола и появлению признаков эстрогендефицитного состояния. Данный симптомокомлекс, возникающий у значительной части пациенток репродуктивного возраста после удаления матки, характеризующийся развитием специфического психонейровегетативного, сексуального, урогенитального, сосудистого и другого эстрогендефицитного состояния, рассматривается как синдром постгистерэктомии. Поскольку ведущим фактором в патогенезе синдрома постгистерэктомии является возникновение дефицита яичниковых гормонов, логично с целью коррекции возникающего синдрома использовать гормонозаместительную терапию. У женщин с удаленной маткой целесообразно применять специально разработанные для этой клинической ситуации лекарственные средства - т.е. использовать монотерапию эстрогенами. Ранее проведенные в этом направлении исследования показали эффективность монотерапии эстрогенами (I.Whitelaw, 1995). Однако использование только лишь эстрогенов для купирования синдрома постгистерэктомии неоправданно. Выбор гормонального препарата должен производиться, исходя из той гинекологической патологии, которая явилась показанием для ГЭ, сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, состояний молочных желез, возникающих приоритетных расстройств после гистерэктомии, результатов дополнительных лабораторных и инструментальных исследований. Характеристика яичникового кровотока больных после СГЭ (I) и ТГЭ (II), принимавших ливиал с раннего послеоперационного периода Группы I II I II I II Параметр/послеоперационныйпериод 3 мес 6 мес 12 мес IR - 0,55±0,1 0,67±0,04* 0,68±0,05* 0,65±0,07* 0,67±0,05* 0,64±0,08 0,64±0,06 PI - 1,62±0,09 1,69±0,09* 1,7±0,08* 1,58±0,08* 1,59±0,09* 1,58±0,06 1,60±0,09 A/B - 3,2±0,11 3,30±0,11 3,35±0,12 3,31±0,09 3,32±0,13 3,30±0,12 3,32±0,11 Примечание. * - р<0,05 при сравнении с аналогичными значениями у пациенток без заместительной гормонотерапии. При имевшем место эндометриозе целесообразно назначение монофазных эстроген-гестагенных препаратов, а еще лучше - препаратов, обладающих и андрогенным эффектом. Оптимальной терапией в данном случае может быть ливиал (тиболон 2,5 мг) - тканеселективный регулятор эстрогенной активности (STEAR). Ливиал не обладает стимулирующим воздействием на молочные железы, вероятно, в связи со своей выраженной ингибицией сульфатазной активности и стимуляцией сульфотрансферазы. Так, рандомизированные исследования N.Bundred (2002) показали, что в постменопаузе эстроген-гестагенная гормонотерапия уже через год вызывает масталгию у 40-50% пациенток и увеличивает маммографическую плотность у 30-70% обследованных, в то время как тиболон в эти же сроки вызывает масталгию только у 4% и увеличивает маммографическую плотность только у 3% женщин. Исходя из совокупности гинекологических заболеваний (сочетание миомы матки с эндометриозом), по поводу которых была произведена гистерэктомия, появившихся жалоб на астенизацию, угнетенное настроение, состояние молочных желез (фиброзно-кистозная мастопатия, масталгия) в качестве препарата выбора для коррекции синдрома постгистерэктомии мы использовали ливиал (тиболон), начиная с раннего послеоперационного периода. Материал и методы Нами обследованы 122 пациентки (1-я группа), перенесшие субтотальную гистерэктомию - СГЭ (средний возраст составил 37,7±2,9 года), 2-ю группу составили 130 больных, перенесших тотальную гистерэктомию - ТГЭ (средний возраст составил 39,9±2,4 года). Всех пациенток наблюдали как на момент операции, так и во время проведения исследования (послеоперационный период был в пределах от 1 до 8 лет). У всех пациенток были сохранены яичники. Анализ данных анамнеза исследуемых пациенток показал, что они практически не имели достоверных различий ни по характеру и частоте перенесенных заболеваний, ни по имеющейся сопутствующей патологии. Операции были выполнены лапаротомическим доступом. Ультразвуковое исследование проводили на аппарате Shimasonic SDL-310 фирмы "Shimatzu" (Япония), а также Aloka-530 (Япония) с использованием абдоминального и влагалищного датчиков с частотой 3,5 и 5 МГц. Гормональное исследование проводили иммунохемолюминесцентным методом на аппарате Chiron ACS-180 ("Ciba-corning", Англия) с использованием реактивов этой же фирмы. Результаты и обсуждение При проведении ультразвукового исследования на 2-3-й дни после операции практически у всех оперированных женщин было выявлено значительное снижение эхогенности яичников, хотя структура их оставалась акустически одинаково гомогенной; фолликулы четко не визуализировались; объемы яичников были в 1,7 раза больше, чем до операции (10,3±1,5 см3) (р<0,05 по сравнению с исходными значениями). Допплеровские характеристики кровотока в раннем послеоперационном периоде свидетельствовали о резком снижении его в первые дни после хирургического вмешательства. Так, на 2-й день после СГЭ средние показатели составили: IR=0,87±0,04*; PI=1,97±0,07*; А/В=3,51±0,15* (*- р<0,05 при сравнении с исходным уровнем: до операции - IR=0,62±0,09, PI=1,7±0,11, А/В=3,23±0,09). В большей степени ухудшение кровоснабжения яичников наблюдали при проведении операции во II фазу менструального цикла. Изменение кровоснабжения яичников способствовало ухудшению анатомо-функционального состояния яичников и угнетению стероидогенеза. На 2-й день после операции выявлено резкое уменьшение синтеза эстрадиола у женщин обеих основных групп оперированных как в I, так и во II фазу цикла, причем снижение уровня Е2 отмечено на 47,2-55,6% после СГЭ и на 51,1-63,5%после ТГЭ в I фазу цикла. На 5-й день уровень Е2существенно повышался, хотя, в целом оставался достоверно сниженным по сравнению с дооперационным (р<0,05). Таким образом, ГЭ приводит к существенным изменениям анатомических характеристик оставшихся яичников, выражающихся в увеличении объема, понижении эхогенности и исчезновении обычной "ультразвуковой" структуры яичников. Вероятно, подобные изменения связаны с резким угнетением кровотока вследствие перевязывания одного из основных источников кровоснабжения яичников - яичниковой ветви маточной артерии, что ведет к резкому угнетению региональной гемодинамики и развитию ишемии с появлением отека органа и изменением структуры яичников. При дальнейшем изучении анатомо-функционального состояния яичников нами выявлено, что восстановление их структуры и активности происходит постепенно в течение года. При анализе кровотока отмечено частичное восстановление его к 3-му месяцу, полностью - к 6-му месяцу. Необходимо отметить, что после ампутации матки восстановление кровоснабжения яичников происходило быстрее, чем после экстирпации матки. Ультразвуковое исследование, проведенное через 3 мес, позволило определить объем яичников, который составил после СГЭ 6,6±1,2 см3, что превышало дооперационный уровень в 1,1 раза, и после ТГЭ - 7,5±1,3 см3, что превышало дооперационный уровень в 1,25 раза. В структуре яичников появились единичные фолликулы 0,8-1 см в диаметре. К 6-му месяцу структура яичников практически восстанавилась, а объемы яичников составили 5,9±0,9 см3 после СГЭ и 5,1±0,7 см3 после ТГЭ. Через 1 год после ГЭ объем яичников составил 4,8±0,7 и 4,6±0,4 см3 соответственно. Применение ливиала в раннем послеоперационном периоде существенно улучшало кровоток яичников. Так, исследование кровотока сохраненных яичников выявило значительное его улучшение уже через 3 мес приема (см. таблицу). В сосудистом эндотелии ливиал действует как эстроген и поэтому, как и другие эстрогены, вызывает расслабление сосудистой стенки. Известно, что сосудорасширяющий эффект в какой-то степени обеспечивается посредством восстановления эндотелия сосудов, нормальная функция которого поддерживает оптимальный тонус сосудистой стенки. Помимо этого, существенную роль играет эстрогензависимая способность стимулировать эндотелийзависимый фактор релаксации - оксид азота. Описанный механизм действия обеспечивает уменьшение резистентности сосудов, питающих яичник в том числе, и улучшение кровоснабжения, а следовательно, и их оксигенации. Последнее особенно важно для синтеза молекул эстрадиола самими яичниками. Нормализация структуры яичников и восстановление их функционального состояния происходит вслед за улучшением кровоснабжения. Наши наблюдения показали, что после восстановления кровотока происходит нормализация стероидогенной функции яичников, приводя к улучшению качества жизни женщин. В поздние сроки после гистерэктомии ливиал назначали с иной целью. Мы диагностировали у женщин эстрогенный дефицит, и показанием к назначению тиболона служили типичные вазомоторные симптомы, а также риск остеопороза, снижение либидо и другие сексуальные расстройства психологического плана, выраженные урогенитальные нарушения. При исследовании влияния ливиала на гормональный статус пациенток нами выявлено, что применение его у больных через 1 год после операции уже через 3 мес приводило к снижению ФСГ в 1,4-1,6 раза и увеличению Е2 в 2,1-2,2 раза у больных после ампутации, а также к снижению ФСГ в 1,3-1,4 раза и увеличению Е2 в 2,0-2,1 раза после экстирпации матки. Cхожие результаты наблюдали и у пациенток, у которых лечение начинали через 3 года, однако более длительный срок, прошедший после операции, требовал и более продолжительной гормональной коррекции. Существенные изменения гормонов достигались к 6-12-му месяцу. Естественно, восстановление функционального состояния яичников приводило к нивелированию менопаузальной симптоматики. Так, выраженность проявления климактерических жалоб ослабевала по мере увеличения продолжительности приема гормонозаместительной терапии. Подчеркнем, что быстрее купировались симптомы в более ранние после операции сроки. Таким образом, наше исследование убедительно доказало эффективность заместительной гормонотерапии у женщин репродуктивного периода после удаления матки без придатков. Результаты исследования показали высокую эффективность тиболона в улучшении кровоснабжения и трофики яичников и, следовательно, их анатомо-функционального состояния в ранние сроки после операции, что дает возможность ограничить курс терапии до 6 мес. Назначение препаратов в более отдаленные сроки диктует необходимость пролонгировать курс терапии до 12 мес и более вследствие более медленного наступления эффекта.

About the authors

Yu E Dobrokhotova

References

Supplementary files