Amoksitsillin-klavulanovaya kislota v lechenii vospalitel'nykh zabolevaniy verkhnikh otdelov polovoy sistemy u zhenshchin


Cite item

Full Text

Abstract

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) - широко распространенный клинический синдром среди женщин репродуктивного возраста, представляет собой различные комбинации нозологических форм, характеризующихся поражением верхних отделов репродуктивной системы женщин. Наиболее серьезными последствиями являются бесплодие, возникающее вследствие трубной окклюзии не менее чем у 40% больных; внематочная беременность; хронические тазовые боли; диспареуния Поскольку в развитии ВЗОМТ играет роль не только гонорейная и хламидийная инфекции, при лечении необходимо применять антимикробные препараты, обладающие активностью как в отношении N. gonorrhoeae и C. trachomatis, так и против анаэробных и аэробных бактерий, участвующих в развитии ВЗОМТ, и генитальных микоплазм В настоящее время разработано множество схем противомикробной терапии, большинство из которых основано на применении фторхинолонов, цефалоспоринов новых поколений и макролидов. На базе ГУ ЦНИИКВИ Минздрава РФ и МОНИАГ Минздрава РФ в период с 1999 по 2002 г. с целью изучения клинико-микробиологической эффективности амоксициллин-клавулановой кислоты проведено обследование 115 женщин, разделенных на 3 группы: 1-ю группу составили 38 женщин в возрасте от 20 до 36 лет с различными жалобами, свидетельствующими о наличии воспалительных урогенитальных заболеваний, у которых имелись минимальные критерии ВЗОМТ; 2-ю группу - 27 пациенток в возрасте от 20 до 34 лет с бесплодием; 3-ю группу - 50 пациенток в возрасте от 30 до 42 лет с тубоовариальными абсцессами. В результате проведенного лечения эрадикация С. trachomatis из нижних отделов половой системы достигнута у 16 (88,9%) из 18 и у 17 (85%) из 20, генитальных микоплазм - у 14 (77,8%) из 18 и у 15 (75%) из 20; аэробных микроорганизмов - у 16 (88,9%) из 18 и у 18 (90,0%) из 20, анаэробных - у 10 (5,6%) из 18 и у 16 (8,0%) из 20 пациенток соответственно.

Full Text

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) - широко распространенный клинический синдром среди женщин репродуктивного возраста, представляет собой различные комбинации нозологических форм, характеризующихся поражением верхних отделов репродуктивной системы женщин [1-5]. Наиболее серьезными последствиями являются бесплодие, возникающее вследствие трубной окклюзии не менее чем у 40% больных; внематочная беременность; хронические тазовые боли; диспареуния [4, 6]. В широкой клинической практике заболеваемость ВЗОМТ составляет 13 на 100 000 населения, при этом 10% больных госпитализируется, что наносит обществу большой экономический ущерб. Так, в США до 1992 г. ежегодно регистрировалось 800 тыс. случаев ВЗОМТ, что составляло 1% сексуально активных женщин, при этом четверть заболевших госпитализировалась; с 1992 г. поражается уже 1 млн женщин в год, что делает ВЗОМТ главной гинекологической проблемой в стране, а прямые и косвенные расходы в связи с этим составили 4,2 млрд дол. США в год [7, 8]. В Великобритании за последние 10 лет число женщин в возрасте 20-24 года с диагнозом ВЗОМТ увеличилось в 1,5 раза и с тех пор существенного снижения заболеваемости отмечено не было [9-11]. В то же время проведение различных мероприятий шведскими медиками по профилактике инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), привело к тому, что эндемичная гонококковая инфекция в этой стране практически не встречается, а заболеваемость, связанная с C. trachomatis, снизилась более чем в 4 раза, что привело к существенному снижению распространенности ВЗОМТ [12]. Однако некоторые исследователи считают, что снижение заболеваемости ВЗОМТ в индустриально развитых странах является следствием большего распространения малосимптомных форм заболевания [13]. Выделяют острую и хроническую формы ВЗОМТ, которые имеют различные клинические и лабораторно-диагностические признаки [14]. ВЗОМТ характеризуются полиэтиологичностью, при этом сходная клиническая картина может быть вызвана разными возбудителями, и наоборот, один и тот же возбудитель может давать поражения различной локализации. И хотя лучше других изучено этиологическое значение C. trachomatisи N. gonorrhoeae при ВЗОМТ, накапливается все больше информации о роли факультативных и облигатных анаэробов вагинальной микрофлоры женщин с бактериальным вагинозом, а также с другими грамположительными и грамотрицательными анаэробными и аэробными бактериями [15-18]. Так, исследования, проводимые с 70-х годов с применением кульдоцентеза, показали, что анаэробные бактерии играют важную роль в развитии ВЗОМТ. В последующих исследованиях с применением лапароскопии и биопсии эндометрия, позволяющих получить материал непосредственно из органов верхних половых путей (полость матки, фаллопиевы трубы) больных с острым ВЗОМТ, подтвердили данное наблюдение. Анаэробные бактерии, такие как Prevotella bivia, а также другие бактерии из родов Prevotella и Peptostreptococcus нередко выделяются при бактериальном вагинозе, связь которого с развитием острого ВЗОМТ доказывают ряд исследователей [19]. Получены данные о связи тяжелых форм ВЗОМТ, в частности тубоовариальных абсцессов, с анаэробной инфекцией [20]. Возбудителями послеродового эндометрита являются ассоциации факультативной (в 42% - энтеробактерии: E. coli - 27%, S. faecalis - 37%) и облигатной анаэробной (бактероиды в 35% случаев: B. ovatus, intermedium, rubinicola, Streptococcus intermedius) микрофлоры [21]. Типичная клиническая картина ВЗОМТ встречается нечасто и, по мнению некоторых авторов, в настоящее время регистрируется в 1,5 раза реже, чем ранее. В частности, хламидийная генитальная инфекция часто протекает асимптомно, нередко заканчиваясь сальпингитом - такое состояние обозначается как “немое” ВЗОМТ [22]. Невозможно переоценить важность ранней диагностики и лечения ВЗОМТ из-за высокой заболеваемости и тяжести последствий этого заболевания. Ранняя и точная диагностика и полноценное лечение оказывают огромное положительное воздействие на здоровье женщины [23]. Лечение ВЗОМТ должно начинаться незамедлительно, поскольку наиболее тяжелые последствия заболевания (трубное бесплодие, хронические боли в тазу) развиваются чаще именно тогда, когда лечение либо отсрочено, либо неадекватно. Необходимо одновременное лечение половых партнеров, так как по меньшей мере 60% случаев ВЗОМТ связано с ИППП [24]. По рекомендациям Центра по контролю и профилактике заболеваемости (США) при наличии минимальных критериев ВЗОМТ (болезненность при пальпации в нижней части живота, болезненность в области придатков и при смещении положения шейки матки) у молодых сексуально активных женщин и у других, подверженных риску ИППП, следует начинать эмпирическое лечение ВЗОМТ антибактериальными препаратами широкого спектра действия, наблюдая за пациентками в течение 3 дней, а при отсутствии положительной динамики уточнять диагноз или проводить хирургическое вмешательство. Поскольку в развитии ВЗОМТ играет роль не только гонорейная и хламидийная инфекции, при лечении необходимо применять антимикробные препараты, обладающие активностью как в отношении N. gonorrhoeae и C. trachomatis, так и против анаэробных и аэробных бактерий, участвующих в развитии ВЗОМТ, и генитальных микоплазм [25, 26]. Имеются публикации по результатам изучения отдаленных осложнений ВЗОМТ в тех случаях, когда анаэробные возбудители продолжали персистировать в верхних половых путях, вызывая повреждение маточных труб, поэтому оптимальный медикаментозный режим для женщин с ВЗОМТ обязательно должен включать препараты, обладающие активностью в отношении анаэробных бактерий [20]. Терапия должна быть начата немедленно после установления предварительного диагноза, так как развитие отдаленных последствий, цитокинового каскада и последующей аутоиммунной патологии коррелирует со сроками назначения лечения, которое может быть амбулаторным и пероральным с переходом на парентеральное лечение в стационарных условиях при наличии соответствующих показаний [27]. В настоящее время разработано множество схем противомикробной терапии, большинство из которых основано на применении фторхинолонов, цефалоспоринов новых поколений и макролидов. Результаты микробиологического обследования пациенток групп 1, 2, 3 Микроорга низмы I группа (n=38) II группа (n=27) III группа (n=50) u, c, v аспират полости матки u,c,v материал лапароскопии u, c, v абсцесс абс % абс % абс % абс % абс % абс % C. trachomatis 18 47,4 14 36,8 9 33,3 3 11,1 27 54 20 40 U. urealyticum 22 57,9 18 47,4 15 55,6 3 11,1 10 20 14 28 M. hominis 6 15,8 4 10,5 6 22,2 3 11,1 3 6 2 4 G. vaginalis 9 23,7 - - 3 11,1 - - 9 18 7 14,0 T. vaginalis 2 5,3 - - - - - - - - - - N. gonorrhoeae - - - - - - - - 1 2,0 2 4 Candida 12 31,6 48 21,1 4 14,8 4 14,8 12 24 1 2 Аэробы: S. epidermidis 18 47,4 16 42,1 5 18,5 3 11,1 33 66 4 8 E. coli 10 26,3 2 5,3 4 14,8 - 1 2 1 2 E. faecalis 18 47,4 18 47,4 5 18,5 - - 9 18 - - S. aurеus 13 34,2 4 10,5 - - 2 7,4 7 14 1 2 S. L-haemolytic 4 10,5 4 10,5 - - - - 6 12 10 20 Acinetobacter - - 2 5,3 - - - - - - - - Citrobacter - - 2 5,3 - - - - - - - - Анаэробы: Peptostreptococcus spp. 22 57,9 18 47,4 15 55,6 6 22,2 7 14 12 25 Peptococcus 6 15,8 8 21,1 3 11,1 3 11,1 5 10 1 2 Propionibacte rium 10 26,3 6 15,8 6 22,2 - - - - - - P. melaninogenica 15 39,5 8 21,1 - - 3 11,1 3 6 2 4 Clostrictium 8 21,1 4 10,5 - - - - - - - - B. firagilis 8 21,1 4 10,5 12 44,4 3 11,1 - - 1 2 Fusobacterium spp. 6 15,8 2 5,3 6 22,2 2 7,4 6 12 - - F. nucleatum 4 10,5 9 23,7 1 3,7 1 3,7 - - - - F. mortiferum 1 2,6 1 2,6 - - - - - - - - Начиная с 1983 г. появляются публикации о результатах применения амоксициллин-клавулановой кислоты в комплексном лечении ВЗОМТ. Амоксициллин-клавулановую кислоту использовали в различных схемах у 118 пациенток с ВЗОМТ, диагноз был подтвержден с помощьюмикробиологического обследования. Пациентки были разделены на примерно равные группы, одна из которых (60 пациенток) получила 3-недельное комбинированное пероральное лечение офлоксацином в дозе 200 мг и амоксициллин-клавулановой кислотой в дозе 1 г, а другая (58 пациенток) - 6-недельное лечение амоксициллин-клавулановой кислотой и доксициклином в дозе 100 мг. Клиническая эффективность составила 96,7 и 96,6% соответственно, а бактериологическая - 96,6 и 100% соответственно [28]. Аналогичные результаты в подобном исследовании получены при лечении 123 женщин с ВЗОМТ: 118 пациенток с сальпингитом и 5 пациенток с эндометритом. Кроме того, у 35% больных был произведен лапароскопический контроль после лечения. Тяжелый сальпингит зарегистрировали в 56% случаев, хламидийную инфекцию - в 49%. Прием перорального офлоксацина в дозе 200 мг комбинировали с внутривенным введением амоксициллин-клавулановой кислоты в дозе 2-4 г с последующим переходом также на пероральный способ приема, длительность курса составила 3 нед. Поскольку клинический и бактериологический эффект составил 97,2 и 91,6% соответственно, авторы рекомендуют данную комбинацию для широкого применения в лечении ВЗОМТ [29]. В Иордании, где основным этиологическим агентом ВЗОМТ является E. coli, проведено исследование, в котором 31 пациентке с ВЗОМТ (1-я группа) проведено пероральное лечение амоксициллин-клавулановой кислотой в течение 8 дней, а 29 (2-я группа) - стандартное лечение тремя препаратами: ампициллин перорально, гентамицин внутримышечно и метронидазол в вагинальных таблетках в течение 7 дней. Через 3 дня в 1-й группе достигнут клинический эффект, достоверно более значимый, чем во 2-й, и к концу лечения полное излечение или существенное улучшение отмечалось в 93,1 и в 92,2% наблюдениях соответственно. При обеих схемах терапии не отмечено серьезных побочных эффектов, что позволяет авторам считать лечение амоксициллин-клавулановой кислотой удобной альтернативой традиционного лечения [30]. В соответствии с современными представлениями бета-лактамы сохраняют важное значение для лечения различных категорий больных, в частности беременных, у которых из-за потенциальной токсичности невозможно применение антибиотиков других групп [31]. Амоксициллин-клавулановая кислота рекомендуется также для лечения послеродовых эндометритов (1,2 г 3-4 раза в день внутривенно 2-3 сут с переходом на пероральное применение 625 мг 3 раза в день - всего 5-8 дней). Препарат оказался эффективнее, чем схема цефалоспоринов (цефтриаксон, или цефазолин, или цефтазидим 2-4 г в сутки внутримышечно) с метронидазолом (1,5 г в сутки) или схема гентамицина 160-240 мг в сутки внутримышечно с линкомицином или клиндамицином. Эффективность была удовлетворительной в 89% случаев, низкой - в 11%, по другим схемам - 76 и 24%, а также 80 и 20% соответственно. Это связано с широким применением в акушерско-гинекологической практике цефалоспоринов и аминогликозидов, что привело к увеличению этиологического значения энтерококков и заставило вернуться к ампициллину в традиционных комбинированных схемах лечения. Кроме этого, внедрение бета-лактамных антибиотиков способствовало распространению устойчивых к ним микроорганизмов, продуцирующих бета-лактамазы, в то время как клавулановая кислота является ее ингибитором. И наконец, значительное число штаммов облигатных анаэробов нечувствительны к метронидазолу, который чаще всего используется в клинике как антианаэробный препарат [21]. На базе ГУ ЦНИИКВИ Минздрава РФ и МОНИАГ Минздрава РФ в период с 1999 по 2002 г. с целью изучения клинико-микробиологической эффективности амоксициллин-клавулановой кислоты проведено обследование 115 женщин, разделенных на 3 группы: 1-ю группу составили 38 женщин в возрасте от 20 до 36 лет с различными жалобами, свидетельствующими о наличии воспалительных урогенитальных заболеваний, у которых имелись минимальные критерии ВЗОМТ; 2-ю группу - 27 пациенток в возрасте от 20 до 34 лет с бесплодием; 3-ю группу - 50 пациенток в возрасте от 30 до 42 лет с тубоовариальными абсцессами. Микробиологическому исследованию подвергали клинический материал уретры, цервикального канала, влагалища, анальной области, аспират полости матки (у пациенток 1-й группы). У пациенток 2-й группы клинический материал для микробиологического и морфологического исследований из верхних отделов половой системы (маточные трубы, эндометрий, спайки) был получен с помощью лапароскопии; у пациенток 3-й группы - во время проведения полостных операций, из подкожной клетчатки, брюшной полости, абсцесса и полости матки. Исследовали также кровь и мочу. Осуществляли идентификацию патогенных возбудителей, передаваемых половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis,Trichomonas vaginalis), а также условно-патогенных микроорганизмов с количественным определением: Ureaplasma urealyticum,Mycoplasma hominis, грибов рода Candida, микроорганизмов, ассоциированных с бактериальным вагинозом. Выявление условно-патогенных аэробов, а также факультативных и облигатных анаэробов осуществляли культуральным методом - по 4-этапной схеме определения неспорогенных анаэробов (в отделении микробиологии Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН). Изучали чувствительность выделенных из нижних и верхних отделов мочеполовой системы штаммов анаэробных и аэробных микроорганизмов к амоксициллин-клавулановой кислоте методом серийных разведений. При сравнительном анализе результатов микробиологического обследования пациенток групп 1 и 2 установлено, что микробиоциноз вагинального биотопа был представлен ассоциацией 22 видов патогенных и/или условно-патогенных микроорганизмов. Установлена высокая частота выявления C. trachomatis в цервикальном канале и полости матки: у 18 (47,4%) и 14 (36,8%) соответственно у женщин 1-й группы, при этом совпадение результатов констатировано у 8 (44,4%) из 18. У остальных 6 (15,8%) пациенток C. trachomatis обнаружена лишь в полости матки. У пациенток 2-й группы (с уже развившимся бесплодием) аналогичные показатели (по обнаружению C. trachomatis) составили 33,3 и 11,1% в нижних и верхних отделах соответственно. Ни у одной женщины группы 1 и 2 не были обнаружены N. gonorrhoeae. Частота выявления С. trachomatis и N. gonorrhoeae в нижних отделах мочеполовой системы и верхних отделах половой системы пациенток 3-й группы составила 54 и 40% и 2 и 4% соответственно. Значительно чаще, чем у пациенток групп 1 и 2, выделяли L-гемолитический стрептококк: 12 и 20% в нижних и верхних отделах соответственно, различия статистически достоверны. У значительного числа обследованных 1-й группы в нижних и верхних отделах половой системы обнаружены U. urealyticum в количестве более 104 ЦОЕ/мл: у 22 (57,9%) и у 18 (47,4%) женщин соответственно, при совпадении результатов в 81,8% наблюдений. Во 2-й группе U. urealyticum обнаружена у 15 (55,6%) и 3 (11,1%) женщин соответственно (совпадение в 20%). В то же время M. hominisвыявлена у 6 (15,8%) и 4 (10,5%) и у 6 (22,2%) и 3 (11,1%) в нижних и верхних отделах пациенток групп 1 и 2 соответственно. Наиболее часто выявленными аэробными микроорганизмами в нижних и верхних отделах репродуктивной системы у пациенток 1-й группы являлись: S. epidermidis - 47,4 и 42,1%, Enterococcus faecalis - 47,4 и 47,4%, S. aureus - 34,2 и 10,5% и E. coli - 26,3 и 5,3% соответственно; из анаэробов наиболее часто выделялись БВ-ассоциированные микроорганизмы: Peptostreptococcus spp. - 57,9 и 47,4%, P. melaninogenica - 39,5 и 21,1%, Propionibacterium - 26,3 и 15,8%; с одинаковой частотой встречали Clostridium и B. fragilis - 21,1 и 10,5% соответственно. Во 2-й группе женщин частота выявления перечисленных микроорганизмов не превышала 22,2 и 11,1% в нижних и верхних отделах половых путей соответственно, за исключением Peptostreptococcus spp. - 55,6 и 22,2%. Кроме этого, как в нижних, так и в верхних отделах половой системы пациенток групп 1 и 2 обнаружены дрожжеподобные грибы Candida - у 12 (31,6%) и 8 (21,1%); у 4 (14,8%) и 4 (14,8%) соответственно. При сопоставлении результатов клинико-микробиологического и инструментального исследований пациенток обеих групп удалось установить корреляцию тяжести клинических проявлений воспалительного процесса в органах репродуктивной системы с ассоциацией C. trachomatis, U. urealyticum и/или анаэробными возбудителями, а также Staphylococcus spp., E. coli, Enterococcus и Streptococcus L-haemol., а также повторным инфицированием хламидийной инфекцией. Результаты микробиологических исследований представлены в таблице. До назначения лечения, включавшего использование антибактериальных препаратов, активных в отношении выделенных микроорганизмов, определяли чувствительность аэробных и анаэробных возбудителей к амоксициллин-клавулановой кислоте. Анализ полученных данных показал, что высокой чувствительностью обладали 88,9±2,2% и 86,2±3,1%; умеренной - 2,4±3,1% и 2,1±0,3%; слабой - 1,9±0,3% и 3,2±1,2% штаммов анаэробных и анаэробных микроорганизмов соответственно, выделенных как из верхних, так и из нижних отделов половой системы обследованных женщин, что позволило включить амоксициллин-клавулановую кислоту в схему комплексной терапии пациенток с ВЗОМТ. Для лечения пациенток использовали одну из схем: схема 1 включала применение офлоксацина по 200 мг с интервалом 12 ч в течение 14 дней внутрь и метронидазола по 500 мг с интервалом 12 ч в течение 14 дней внутрь (18 пациенток 1-й подгруппы); схема 2 включала назначение вибрамицина по 100 мг с интервалом 12 ч в течение 14 дней и амоксициллин-клавулановой кислоты по 625 мг с интервалом 8 ч внутрь (20 пациенток 2-й подгруппы). У пациенток 3-й группы использовали парентеральное введение вибрамицина и амоксициллин-клавулановой кислоты. Схемы лечения дополняли патогенетической и симптоматической терапией, объем и характер которой определяли индивидуально. В результате проведенного лечения эрадикация С. trachomatis из нижних отделов половой системы достигнута у 16 (88,9%) из 18 и у 17 (85%) из 20, генитальных микоплазм - у 14 (77,8%) из 18 и у 15 (75%) из 20; аэробных микроорганизмов - у 16 (88,9%) из 18 и у 18 (90,0%) из 20, анаэробных - у 10 (5,6%) из 18 и у 16 (8,0%) из 20 пациенток соответственно. Пациенткам, у которых вновь обнаруживали C. trachomatis, назначали повторный курс терапии антимикробными препаратами других групп. При анализе отдаленных результатов динамического клинико-микробиологического наблюдения (в течение 1,5 лет) рецидив воспалительного процесса в верхних отделах половой системы зарегистрирован у пациенток 1-й группы. Тактика ведения пациенток групп 2 и 3 включала обязательный хирургический компонент: лапароскопию и лапаротомию соответственно. Все операции были органосберегающими, направленными на восстановление фертильности. Далее в условиях МОНИАГ в течение 12 мес проводили клинико-динамическое наблюдение пациенток группы 2 и 3, в течение которого рецидив ВЗОМТ зарегистрирован у 2 пациенток (в цервикальном канале вновь обнаружены C. trachomatis в ассоциации с факультативными и облигатными анаэробными микроорганизмами и/или генитальными микоплазмами). Анализ результатов не позволил высказать окончательное суждение о причинах рецидива ВЗОМТ, так как в течение времени наблюдения (несмотря на данные рекомендации) пациентки имели незащищенные половые контакты с новыми половыми партнерами, что свидетельствует о важной роли первичной профилактики ВЗОМТ среди населения. Так, например, опрос 103 женщин - жительниц большого города в США, находящихся на стационарном лечении с признаками или симптомами ИППП, а также относящихся к группе риска по возрасту и половой активности, показал, что уровень их просвещенности в отношении ВЗОМТ и их последствий очень низок: 33% женщин никогда не слышали о ВЗОМТ, 80% не знакомы с их грозными осложнениями, 65% пациенток не знали о том, что ВЗОМТ вызывают развитие внематочной беременности и лишь 18% назвали презерватив в качестве средства предохранения от ИППП. Свыше 57% не могли сказать, как можно предупредить ИППП. Таким образом, необходимо повышать информированность населения и прежде всего лиц, относящихся к группам риска, о заболеваниях, передаваемых половым путем, и их последствиях. Более осведомленные индивидуумы и пары могли бы практиковать более протективный тип поведения и применять защитные средства, такие, в частности, как барьерные контрацептивы [32].
×

References

  1. Stacey C.M, Munday P.E, Taylor-Robinson D et al. Br J Obstet Gynaecol 1992; 99 (12): 994-9.
  2. Ault K.A, Faro S. Postgrad Med 1993; 93 (2): 85-6, 89-91.
  3. Munday P.E. Hum Reprod 1997; 12 (Suppl. 11): 121-6.
  4. Gardo S. Orv Hetil 1998; 139 (36): 2115-20.
  5. Lati A.S. Cent Afr J Med 1998; 44 (11): 293-6.
  6. Pavletic A.J, Wolner-Hanssen P, Paavonen J et al. Infect Dis Obstet Gynecol 1999; 7 (3): 145-52.
  7. Kottmann L.M. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1995; 24 (8): 759-67.
  8. Eschenbach D.A, Wolner-Hanssen P, Hawes S.E et al. Obstet Gynecol 1997; 89 (2): 184-92.
  9. Hughes G, Simms I, Rogers P.A et al. Commun Dis Rep CDR 1998; 8 (7, suppl.): 1-11.
  10. Hughes G, Catchpole M, Rogers P.A. et al. Sex Transm Infect 2000; 76 (4): 262-7.
  11. Fenton K.A, Rogers P.A, Simms I et al. Lancet 2000; 355 (9218): 1907.
  12. Kamwendo F, Forslin L, Bodin L, Danielsson D. Sex Transm Dis 1996; 23 (5): 384-91.
  13. Panel P, Madelenat P. Contracept Fertil Sex 1997; 25 (7-8): 576-81.
  14. Eschenbach D.A. Urol Clin North Am 1984; 11 (1): 65-81.
  15. Питько В.А. Экспер. и клин. мед., 1999; 2: 219-20.
  16. Howell M.R, Gaydos J.C, McKee K.T et al. Sex Transm Dis 1999; 26 (9): 519-26.
  17. Mikamo H, Kawazoe K, Sato Y et al. Chemotherapy 1998; 44 (3): 157-63.
  18. Narcio M.L, Arredondo J.L, Zaldivar A et al. Ginecol Obstet Mex 1998; 66: 309-15.
  19. Sweet R.L. Clin Infect Dis 1995; 20 (Suppl. 2): 271-5.
  20. Heinonen P.K, Miettinen A. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1994; 57 (2): 85-9.
  21. Никонов А.П., Размахнина Н.И., Гурская Т.Ю., Волкова О.В. Инфек. и антимикроб. тер., 2000ж 2 (3): 81-3.
  22. Ault K.A, Faro S. Postgrad Med 1993; 93 (2): 85-6, 89-91.
  23. Яремчук Т.П., Селепей Я.Д., Циснецкаая А.В. и др. Материлы VIII Международного конгресса по иммунореабилитации "Аллергия, иммунология и глобальная сеть". Канны, Франция. 2002; 4 (1): 163 с.
  24. Quentin R, Lansac J. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 92 (2): 189-92.
  25. Economy K.E, Laufer M.R. Adolesc Med 1999; 10 (2): 291-304.
  26. Munday P.E. Hum Reprod 1997; 12 (Suppl. 11): 121-6.
  27. Тихомиров А.Л. Гинекология, 2000; 2 (6): 196-8.
  28. Judlin P, Koebele A, Zaccabri A et al. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1995; 24 (3): 253-9.
  29. Verhoest P, Fernandez H, Henry-Suchet J et al. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 1994; 23 (1): 39-46.
  30. Uri F.I, Sartawi S.A, Dajani Y.F et al. Int J Gynaecol Obstet 1992; 38 (1): 41.
  31. Сидоренко С.В. Антибиотики и химиотер., 2001; 46 (2): 3-9.
  32. Whiteside J.L, Katz T, Anthes T et al. J Reprod Med 2001; 46 (1): 34-8.


Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies