Osnovy zdorovogo pitaniya beremennoy zhenshchiny

Abstract

Проблема здорового питания беременной женщины остается объектом прицельного внимания акушеров-гинекологов и неонатологов и не имеет тенденции к снижению своей актуальности. Питание беременной женщины влияет не только на состояние ее организма, но и на полноценное развитие и здоровье будущего ребенка. Рациональное питание будущей матери определяется сбалансированностью поступающих в организм питательных веществ, витаминов, микроэлементов и зависит от многих факторов, основными из которых являются срок беременности, особенности течения беременности, соматический и аллергологический анамнез, особенности конституции, физические нагрузки, географические условия и время года. Высокая частота встречаемости полигиповитаминозных состояний у беременных женщин, нередко с высоким социально-экономическим уровнем жизни, обусловливает необходимость регулярного применения поливитаминных комплексов на протяжении всей беременности.

Full Text

Проблема здорового питания беременной женщины остается объектом прицельного внимания акушеров-гинекологов и неонатологов и не имеет тенденции к снижению своей актуальности. Питание беременной женщины влияет не только на состояние ее организма, но и на полноценное развитие и здоровье будущего ребенка. Рациональное питание будущей матери определяется сбалансированностью поступающих в организм питательных веществ, витаминов, микроэлементов и зависит от многих факторов, основными из которых являются срок беременности, особенности течения беременности, соматический и аллергологический анамнез, особенности конституции, физические нагрузки, географические условия и время года. По мере возрастающей функциональной нагрузки на организм матери во время беременности меняется и соотношение питательных веществ, необходимых для благоприятного течения беременности. В I триместре беременности питание женщины должно соответствовать обычным требованиям рационального питания. В это время происходит закладка и формирование всех систем плода, и основное внимание следует уделить качеству питания. Особенно это касается белков и витаминов. Как известно, основной обмен веществ у человека (жизненный минимум калорий, необходимый для поддержания жизнедеятельности организма) зависит от массы тела, роста, возраста, пола. Женщина среднего роста с нормальной массой тела (60 кг) в возрасте от19 до 40 лет, занятая легкой физической работой, должна получать в день примерно 1850-2000 ккал. У беременной женщины основной обмен увеличивается на 25%, таким образом, энергетическая потребность ее организма в первой половине беременности составляет примерно 2500 ккал. Суточный рацион I триместра беременности должен включать: 110 г белка, 75 г жира и 350 г углеводов. Во II и III триместрах беременности увеличиваются темпы роста плода, возрастает нагрузка на органы и системы матери, вследствие чего увеличивается энергетическая потребность беременной женщины, повышается потребность в кальции, витамине D, железе, магнии, цинке и других микроэлементах. Суточный рацион составляет примерно 2800-3000 ккал в сутки и включает: 120 г белка, 85 г жира, 400 г углеводов. В рационе должно быть 40% жиров растительного происхождения, содержащих ненасыщенные жирные кислоты, углеводы предпочтительнее получать из продуктов, богатых клетчаткой, количество сахара должно составлять 40-50 г в сутки. Таблица 1. Рекомендуемые нормы потребления витаминов (Нормы физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения. Минздрав СССР. М., 1991) Витамин Женщины Беременные женщины С, мг 70-80 90-100 А, мг 0,8-1,0 1,0-1,2 Е, мг 8 10 D, МЕ 100 500 В1, мг 1,1-1,5 1,5-1,9 В2, мг 1,3-1,8 1,6-2,1 В6, мг 1,8 2,1 РР, мг 14-20 16-22 Фолат, мкг 200 400 В12, мкг 3,0 4,0 Таблица 2. Ориентировочная суточная потребность человека в витаминах, потребление которых официальными нормами не регламентируется Витамин Взрослые Пантотеновая кислота, мг 4-7 (до 15) Биотин, мкг 30-100 (до 200) К, мкг 60-100 (1-2 мкг на 1 кг массы тела) Таблица 3. Пищевые продукты - основные источники витаминов Витамин Продукт Содержание, мг/100 г Количество продукта, обеспечивающее суточную потребность, г С Перец, черная смородина, облепиха 200 25-50 Земляника, цитрусовые, капуста свежая 40-65 100-150 Зеленый горошек, зеленый лук 20-30 250-300 Картофель отварной 14 400-500 В1 Свинина нежирная 0,40-0,60 400-700 Печень, почки 0,30-0,50 600-1000 Крупы (пшенная, овсяная, гречневая) 0,40-0,45 500-700 Хлеб (ржаной, из цельного зерна) 0,18-0,27 500-1000 Бобовые 0,50-0,80 250-600 В2 Печень, почки 1,6-2,2 150-200 Творог, сыр 0,30-0,40 500-800 Молоко цельное, бобовые 0,13-0,17 1000-2000 Мясо, крупы (гречневая, овсяная) 0,10-0,18 1500-3000 Хлеб (из муки грубого помола) 0,10 2000-2500 В6 Печень, почки, птица, мясо 0,30-0,70 300-700 Рыба 0,10-0,50 400-2000 Бобовые 0,9 200-250 Крупы, перец, картофель 0,30-0,54 400-700 Хлеб (из муки грубого помола) 0,3 700 Ниацин Печень, сыр 10-16 100-200 Мясо, колбаса, крупы 4-9 150-400 Бобовые, хлеб (грубого помола) 2-3 500-800 Фолацин Печень 0,22-0,24 100 Печень трески 0,11 200 Бобовые, хлеб (ржаной) 0,02-0,03 700 Зелень (петрушка, шпинат, салат, лук) 0,04-0,11 200-500 Биотин Печень, почки 0,08-0,14 70-125 Бобовые (соя, горох) 0,02-0,06 170-500 Яйца 0,028 360 В12 Печень 0,06 5-6 Почки 0,025 12-15 Мясо, рыба 0,001-0,004 75-300 Пантотеновая кислота Печень, почки 4-6 120-175 Бобовые 1-2 350-700 Мясо 0,6-1,0 700-1000 Рыба 0,3-0,8 850-2350 Е Растительные масла 70-110 9-14 Крупы, хлеб 2-9 100-500 К Зелень (шпинат, капуста) 3-4 4-6 Каротиноиды Морковь 9 70 Зелень (петрушка, укроп, лук) 2-5 100-200 Помидоры, абрикосы, тыква, облепиха 1,2-1,6 400-500 А Печень трески 5-15 8-20 Печень 4-8 12-25 Сливочное масло 0,4-0,5 200-250 D Печень трески 100 2,5 Рыба 0,02-0,03 35-50 Яйца 0,0047 215 Печень 0,0025 400 Сливочное масло 0,0015 700 Таблица 4. Содержание витаминов и минеральных веществ в витаминно-минеральных комплексах для беременных Компонент Центрум Прегнавит Витрум Пренатал Витрум Пренатал Форте "Ледерле" (Wyeth-Lederle), США "Меркле" (Merckle), Германия "Юнифарм" (Unipharm), США "Юнифарм" (Unipharm), США Витамин А, МЕ 5000 3000 4000 2500 Бета-каротин, МЕ - - - 2500 Витамин Е, МЕ 30 10 11 30 Витамин D, МЕ 400 200 400 400 Витамин С, мг 60 75 100 120 Витамин В1, мг 1,5 1,5 1,5 3 Витамин В2, мг 1,7 2,5 1,7 3,4 Пантотеновая кислота, мг 10 10 - 10 Витамин В6, мг 2 5 2,6 10 Витамин В12, мкг 6 5 4 12 Фолиевая кислота, мг 400 0,75 0,8 0,8 Никотинамид, мг 20 15 18 20 Биотин, мкг 30 - - 30 Йод, мкг 150 - - 150 Железо, мг 18 30 60 60 Кальций, мг 162 250 200 200 Магний, мг 100 - - 25 Медь, мг 2 - - 2 Марганец, мг 2,5 - - 5 Цинк, мг 15 - 25 25 Хром, мкг 25 - - 25 Молибден, мкг - - - 25 Селен, мкг - - 20 Фосфор, мг 109 - - - Количество 30, 60 и 100 30 100 и 30 100 и 30 Таблеток Режим дозирования, таблеток в сутки 1 1-3 1 1 С 32-й недели беременности, как правило, физическая активность женщины снижается, и каллорийность пищи целесообразно уменьшить, только не за счет белка. Снижение калорийности питания или значительное уменьшение потребления белка во время беременности приводит к астенизации женщины, гипотрофии плода и задержке внутриутробного развития плода. Во время беременности необходимо учитывать аллергенный потенциал пищевых продуктов. Исследования, проведенные Гарвардской школой Общественного здоровья, показали, что 95% женщин, соблюдавших соответствующую диету во время беременности, родили здоровых детей. Тогда как только 8% женщин, питавшихся неправильно, родили здоровых детей, а у 65% из них дети родились недоношенными, физиологически незрелыми или с другой врожденной патологией. Другие исследования показали, что правильное питание также оказывает влияние на эмоциональное состояние женщины, течение родов и послеродового периода. Особая роль принадлежит витаминам. Организм матери во время беременности является единственным источником витаминов и других питательных веществ для плода. Витамины являются незаменимыми (эссенциальными) пищевыми веществами. Молекулы витаминов играют почти одинаковую роль во всех формах жизни. Следует иметь в виду, что никотиновая кислота и витамин D синтезируются в недостаточном количестве, так как человек утратил способность их синтезировать и должен получать с пищей. Некоторые витамины (биотин, витамин К, фолиевая кислота) продуцируются микрофлорой кишечника, однако также в недостаточном количестве. Витамины обладают исключительно высокой биологической активностью и требуются организму в очень небольших количествах (от нескольких микрограмм до десятков миллиграмм), так называемые микронутриенты. В отличие от других незаменимых пищевых веществ (незаменимые аминокислоты, полиненасыщенные жирные кислоты) витамины не являются строительным материалом или источником энергии и участвуют в обмене веществ в основном как биокатализаторы и регуляторы. Наиболее известный из витаминов - витамин С, или аскорбиновая кислота,- участвует в регулировании окислительно-восстановительных процессов, углеводного обмена, свертываемости крови, в регенерации ткани, образовании активных форм витамина D и стероидных гормонов, обмене холестерина, поддержании нормальной функции нервной ткани. Одной из важных физиологических функций витамина С является его участие в синтезе коллагена, образующего волокна соединительной ткани, а также поддерживающего нормальное состояние кровеносных сосудов. При недостаточности аскорбиновой кислоты снижается иммунитет, увеличивается риск развития простудных заболеваний. Витамины В1 (тиамин) и РР (ниацин) участвуют в углеводном и энергетическом обменах, необходимы для функционирования нервной системы. Витамин В2 (рибофлавин) участвует в процессах обмена веществ, функционировании нервной, пищеварительной, сердечно-сосудистой систем, печени, в работе пищеварительного тракта, кроветворении, способствует повышению восприимчивости цвета глазами и их темновой адаптации. Витамин В6 (пиридоксин) участвует в обмене аминокислот и белка, функционировании мозга, в обмене гликогена, способствует нормальному формированию эритроцитов. Фолиевая кислота и витамин В12 (кобаламин) участвуют в кроветворении, регенерации тканей, необходимы для синтеза ДНК, участвуют в метаболизме других витаминов. Витамин А (ретинол) способствует выработке половых гормонов, влияет на плацентацию, отвечает за состояние слизистых оболочек и восприятие света глазами. Дефицит витамина А повышает заболеваемость простудными заболеваниями. Витамин Е (токоферол) - природный антиоксидант, защищает мембраны клеток от повреждающего действия свободных радикалов, стимулирует функции половых желез, способствует повышению жизненного тонуса, поддерживает работу сердечной мышцы, препятствует преждевременному старению организма. Витамин D (кальциферол) регулирует всасывание кальция в кишечнике, необходим для нормального роста, развития и поддержания в здоровом состоянии скелета и зубов. Витамин К участвует в свертывании крови, обмене веществ костной ткани. На основании многочисленных изучений физиологической потребности человека в витаминах установлена рекомендуемая норма потребления (РНП) витаминов (табл. 1). Для беременных женщин рекомендуемая норма потребления примерно на 25% выше, чем для женщин детородного возраста. Для некоторых витаминов потребности точно не установлены, поэтому в табл. 2 приведены их ориентировочные величины. Витамины поступают с пищей. За исключением витаминов А и D, не содержащихся в растительных источниках, остальные витамины содержатся практически во всех пищевых продуктах. Однако роль отдельных продуктов в обеспечении организма витаминами различна. В табл. 3 приведено содержание витаминов в некоторых пищевых продуктах (с наибольшим количеством того или иного витамина), потребление которых вносит ощутимый вклад в обеспечение организма этими пищевыми веществами. Мясо и мясные продукты являются исключительно важным источником витамина В12 и вносят немалый вклад в обеспечение человека витаминами В1, В2 и В6; молоко и молочные продукты поставляют в организм витамины: А, до 50% суточной потребности витамина В2, растительные масла - витамин Е, животные жиры - витамины А и D. Свежие овощи и фрукты служат важнейшим источником витаминов С, К, каротиноидов и фолиевой кислоты, тогда как их роль в удовлетворении потребности человека в тиамине, рибофлавине, ниацине невелика. Это же касается натуральных соков. Как следует из табл. 3, количество пищевого продукта, обеспечивающее необходимое потребление того или иного витамина, достаточно велико и в некоторых случаях достигает сотни граммов. Употребление такого количества пищи в реальной жизни невозможно и недопустимо в связи с тем, что оно неизбежно приведет к излишнему потреблению энергии и, как следствие, к избыточной массе тела. Следует иметь в виду, что в табл. 3 приведены данные по содержанию витаминов в сыром продукте без учета их потерь при тепловой обработке и хранении, а также без учета степени их усвоения организмом. На самом деле, эти потери могут существенно снижать витаминную ценность того или иного продукта. Так, потери при кулинарной обработке в зависимости от витамина, вида продукта и способа обработки могут составлять от 10-30 до 40-90%. Значительная часть витаминов разрушается при консервировании, хранении и интенсивной технологической обработке пищевых продуктов. Наконец, во многих продуктах витамины находятся в связанном состоянии. В связи с этим возникло понятие биологической доступности, т.е. степени усвоения. Биологическая доступность разных витаминов из разных продуктов колеблется в широких пределах: от 5 до 80% от их общего содержания, измеренного химическими методами. Рацион современного человека из натуральных продуктов, вполне адекватный нашим энерготратам и даже избыточный по калорийности, оказывается не в состоянии обеспечить организм необходимым ему количеством витаминов. Причиной гиповитаминоза нередко является высокое потребление рафинированных высококалорийных, но бедных витаминами пищевых продуктов, таких как белый хлеб, макаронные, кондитерские изделия, сахар, а также нерациональное питание: некоторые национальные особенности, религиозные запреты, вегетарианство, редуцированные диеты, однообразие в выборе продуктов питания и др. Таким образом, недостаточное потребление витаминов является массовым, что оказывает отрицательное воздействие на здоровье, развитие и жизнеспособность всего населения страны. Обследования последних десяти лет, проводимые лабораторией обмена витаминов и минеральных веществ Института питания РАМН, свидетельствуют о широком распространении дефицита витаминов среди беременных женщин во всех регионах нашей страны. Дефицит витаминов группы В выявляется у 20-100% обследованных, аскорбиновой кислоты - у 13-50%, каротиноидов - 25-94% при относительно хорошей обеспеченности витаминами А и Е. В целом за все годы обследований практически не обнаруживается женщин, обеспеченных всеми витаминами. У подавляющего большинства обследованных (70-80%) наблюдается сочетанный дефицит трех витаминов и более, т.е. полигиповитаминозные состояния независимо от возраста, времени года, места проживания и профессиональной принадлежности. Дефицит незаменимых пищевых веществ, в том числе витаминов и микроэлементов, во время беременности, когда потребность женского организма в этих незаменимых пищевых веществах особенно велика, наносит ущерб здоровью матери и ребенка, повышает риск перинатальной патологии, увеличивает детскую смертность, является одной из причин недоношенности, врожденных уродств, нарушений физического и умственного развития детей. Преимущества приема витаминов в период беременности несомненны. Дополнительный прием 500 мкг фолиевой кислоты беременными женщинами в Индии снизил частоту появления на свет недоношенных детей на 50%. Прием 400 мкг фолата беременными женщинами в Венгрии свел к минимуму возникновения дефектов невральной трубки, а также снизил частоту возникновения аномалий сердца и сосудов в 2 раза, мочевыводящей системы, конечностей и пищевода в 4-5 раз. Дефицит витаминов способствует возникновению и развитию железодефицитной анемии, поскольку обеспеченность витаминами С и В2 влияет на всасывание и транспорт железа, в синтезе гема участвуют фолиевая кислота и витамин В12, в созревании эритроцитов - витамин В6. Недостаточность витамина В6 нередко является одной из причин раннего токсикоза, а его достаточное поступление нормализует обмен триптофана и тем самым оказывает нейропротекторное действие. Кроме того, недостаток витамина В6 способствует задержке жидкости в организме. Дефицит фолата ведет к нарушению синтеза нуклеиновых кислот и белка, следствием чего является торможение роста и деления клеток, особенно в быстро пролифелирующих тканях: костный мозг, эпителий кишечника и др. Дефицит фолиевой кислоты при беременности существенно повышает риск развития гестоза, тромбоэмболических осложнений у женщины, возникновения врожденных пороков сердца и нервной системы у плода, а также его гипотрофии и недоношенности. Дефицит йода приводит к нарушению образования гормонов щитовидной железы и вызывает нарушение формирования щитовидной железы у плода. Одним из последствий снижения функции щитовидной железы является слабоумие. Дефицит витаминов В6, В12 и фолиевой кислоты сопровождается повышением уровня гомоцистеина в крови, оказывающего повреждающее действие на эндотелий сосудов, что ведет к системным нарушениям со стороны организма матери и плода. В продуктах витамины обычно встречаются в различных сочетаниях. Однако коррекция витаминного дефицита рациона путем дополнительного введения в него традиционно используемых продуктов-витаминоносителей неизбежно приводит к увеличению потребления пищевых веществ и энергии, что нежелательно, так как влечет за собой избыточное увеличение массы тела беременной женщины и плода, что в свою очередь может вызвать осложнения в течении беременности и родов, не говоря уже об эстетической стороне этой проблемы для женщины. Поэтому для удовлетворения потребности организма беременной женщины в витаминах и микроэлементах необходим дополнительный прием поливитаминных препаратов. Во многих случаях витамины взаимно усиливают оказываемые ими физиологические эффекты. Например, взаимно усиливают влияние на кроветворение фолиевая кислота и цианокобаламин. Синергичными, т.е. усиливающими действие друг друга, являются витамины группы В. Совместное действие этих витаминов создает эффект, который не может быть достигнут действием каждого из них. Улучшение обеспеченности одним витамином может способствовать эффективному превращению другого витамина в его активную форму. Так, невозможно ликвидировать нарушения, обусловленные дефицитом витамина В6, если существует недостаток витамина B2, поскольку в превращениях витамина В6 принимают участие витамин-B2-зависимые ферменты. Одновременное поступление витаминов более физиологично, их сочетание более эффективно по сравнению с раздельным или изолированным назначением каждого из них. Поэтому в настоящее время известно большинство отечественных и зарубежных фармацевтических производителей, выпускающих поливитаминные препараты, предназначенные для беременных женщин. В последнее время появилось много препаратов, содержащих наряду с витаминами комплекс микроэлементов. Поскольку наиболее распространенными в нашей стране дефицитными минеральными веществами являются кальций, железо, магний и цинк, то предпочтение следует отдавать препаратам “витаминов”, содержащих в первую очередь именно эти минеральные вещества. Хорошо зарекомендовали себя следующие поливитаминные комплексы: Центрум, Витрум, Витрум Пренатал, Прегнавит. Все эти витаминные комплексы содержат полный набор витаминов в количестве, сопоставимом с РНП. Они разработаны по такому принципу, что суточная доза (как правило, 1 драже или таблетка) содержит 100% или более от рекомендуемого суточного потребления витаминов (табл. 4). Все витамины, входящие в их состав, полностью идентичны "природным", присутствующим в натуральных пищевых продуктах, и по химической структуре, и по биологической активности. Представление о том, что выпускаемые промышленностью витамины усваиваются организмом хуже, чем "натуральные", является неправильным. Более того, усвоение витаминов из препаратов зачастую выше, чем из продуктов, в которых они, как правило, находятся в связанной форме. Фолиевая кислота, содержащаяся в пищевых продуктах, усваивается в среднем в 2 раза хуже, чем чистый препарат этого витамина. Биологическая усвояемость витамина В6 в продуктах питания растительного происхождения в зависимости от вида продукта составляет от 75 до 5%. Прием поливитаминных препаратов во время или после еды обеспечивает полное эффективное взаимодействие витаминов со всеми компонентами пищи. Поливитаминные препараты необходимо принимать в течение всей беременности, постоянно, без перерывов. Более того, их надо начинать принимать обоим супругам за несколько месяцев до планируемого зачатия ребенка. Обращает на себя внимание, что в некоторых препаратах витамины содержатся в несколько повышенных по сравнению с РНП дозах (см. табл. 4). Основанием для этого послужили данные о пользе приема витаминов в дозах, превышающих физиологическую потребность в 2-3 раза. Несколько избыточное по сравнению с РНП потребление некоторых витаминов позволяет не только предотвращать болезни дефицита этих пищевых веществ, но и обеспечивает оптимальное функционирование организма и/или предотвращает развитие некоторых дегенеративных болезней. К этим воздействиям в первую очередь относятся защитные и предотвращающие эффекты фолата (в дозе, приблизительно в 2 раза превышающей РНП) от развития дефектов невральной трубки плода на ранних стадиях беременности и в комбинации с витаминами В6 и В12 против повышения в крови уровня гомоцистеина, являющегося маркером атеросклеротических изменений; протекторная роль витаминов-антиоксидантов (витамины С и Е,b-каротин) в развитии кардиоваскулярных заболеваний и некоторых форм рака. Соблюдение мер предосторожности по поводу возможной передозировки витаминов, получаемых в составе поливитаминных комплексов согласно рекомендуемой суточной дозы, не является оправданным, так как водорастворимые витамины (В и С) в организме человека в сколько-нибудь значительных количествах не депонируются, а их избыток выводится с мочой. В некоторых случаях токсичность витаминов уменьшается при их комбинированном применении: токсичность витамина D уменьшается под влиянием витамина А. Длительный прием только этих двух витаминов (А и D), причем в количествах, в сотни и даже в тысячи раз превышающих РНП, может вызвать гипервитаминоз. Тератогенное действие витамина А проявляется в дозах от 24 000 до 30 000 МЕ/сут, при этом его содержание в одной таблетке поливитаминного препарата (суточная доза) не превышает 5000 МЕ. Допустимая доза витамина А для беременных 6600 МЕ/сут (2 мг/сут). Известно, что несбалансированное питание ассоциируется с дефектами в системе клеточного иммунитета - недостаточностью фагоцитирующих клеток и Т-лимфоцитов, а также с низким уровнем образуемых антител к вирусам. Кроме того, гиповитаминоз у матери во время беременности ведет к нарушению дифференцировки лимфоцитов, подавлению синтеза ДНК и белков в лимфоидном аппарате ребенка, и, следовательно, в дальнейшем способствует проявлению у ребенка иммунодефицитных состояний. Таким образом, высокая частота встречаемости полигиповитаминозных состояний у беременных женщин, нередко с высоким социально-экономическим уровнем жизни, обусловливает необходимость регулярного применения поливитаминных комплексов на протяжении всей беременности.