Differentsirovannyy podkhod k diagnostike i lecheniyu dismenorei u devushek

Full Text

Дисменорея является одним из самых распространенных гинекологических заболеваний среди подростков. Частота дисменореи у девушек колеблется от 43 до 90%, причем более чем у каждой второй заболевание приобретает черты тяжелого недуга с потерей трудоспособности и социальной адаптации. Для врача боль - это прежде всего сигнал опасности, симптом болезни (Л.В.Калюжный, 1990). Именно поэтому многие исследователи рассматривают дисменорею как сигнал развившихся нарушений в системах, обеспечивающих и контролирующих процесс отторжения эндометрия. При этом следует принимать во внимание, что болезненная менструация в большинстве случаев оказывается лишь одним из наиболее ярких симптомов гинекологического, соматического или психосоматического заболевания, а иногда и их сочетаний. Показано, что клиника болевых гинекологических синдромов, в том числе и дисменореи, сопровождается не только ощущением боли, но и появлением вегето-сосудистых расстройств и аномалий личности от легких невротических состояний до тяжелых психоподобных синдромов (Е.М.Говорухина, 1980; Б.Е.Макиртумов, 1987; Л.Р.Аветисова, 1990), что свидетельствует об участии в патогенезе дисменореи нервной и эндокринной систем организма. При дисменорее, обусловленной нейроэндокринными факторами, изменения психического и эмоционального состояния возникают в связи с общностью механизмов регуляции эндокринных и психовегетативных функций, находящихся в структурах лимбико-ретикулярного комплекса. Однако до сих пор до конца не изучены некоторые этиологические моменты в развитии хронического болевого синдрома. Несмотря на длительную историю изучения этой проблемы, отсутствует систематизация данных об особенностях состояния ноцицептивной и антиноцицептивной систем организма у больных с болезненными менструациями, являющимися симптомом функциональных расстройств и органических заболеваний половых органов у девочек. Практически отсутствуют данные о синдроме дисморфизма соединительной ткани (ДСТ), обусловленном гипомагниемией, как о возможной причине дисменореи у девушек Более того, широкое внедрение последних достижений медикаментозной и немедикаментозной терапии не вызвало ожидаемого снижения частоты дисменореи у девушек. Возможно, это обусловлено отсутствием четко очерченного дифференцированного подхода к лечению данных больных и тем, что большинство специалистов под термином "дисменорея" понимают только наличие болезненных менструаций без учета всего широкого спектра нейровегетативных, обменно-эндокринных, психических и эмоциональных отклонений процесса менструации. В соответствии с целью нашего исследования - усовершенствование тактики ведения пациенток с болезненными менструациями, клинические особенности течения дисменореи изучены у 117 девушек в возрасте от 13 до 18 лет. Критериями отбора девушек явилось наличие жалоб на болезненные менструации, сопровождающиеся вегетативными изменениями с пароксизмальным течением. Комплекс обследования пациенток с дисменореей начинали с целенаправленного сбора клинико-анамнестических данных. Тщательно изучали характер менструального цикла, оценивали возраст появления дисменореи. Выясняли наличие и паритет факторов, которые предшествовали ее возникновению. Особое внимание обращали на интенсивность, продолжительность и динамику болевых ощущений во время менструации, на сопутствующие вегетативно-эмоциональные симптомы. Помимо этого изучали исходный вегетативный статус. Всем пациенткам с дисменореей проведена диагностическая проба с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) (68 девушкам с нимесулидом и 49 - с диклофенаком калия). О состоянии внутренних половых органов девушек судили по данным гинекологического осмотра, вагиноскопии и ультразвукового обследования, при необходимости - лапароскопии и гистероскопии. Наряду с перечисленными выше методами оценивали результаты электроэнцефалографического (ЭЭГ) и реоэнцефалографического (РЭГ), эхо- и электрокардиографического исследования, данные о содержании пептидных и стероидных гормонов, а также микроэлементов, в частности магния, в плазме периферической крови. Для определения психического и эмоционального состояния девушек использовали специальные тесты-вопросники. По показаниям, пациентки с дисменореей консультировались терапевтом, эндокринологом, невропатологом, психологом. Из 117 обследованных нами пациенток 58 (49,6%) девочек оказались в возрасте от 13 до 15 лет и 59 (50,4%) больных - от 16 до 18 лет. Дисменорея отмечалась с менархе в 87 случаях (74,4%), тогда как 30 (25,6%) больных указали на возникновение болезненных менструаций через 1-4 года с момента первой менструации. Изучение преморбидного фона у обследованных нами пациенток выявило высокую частоту перенесенных в детстве вирусных и бактериальных инфекций (в 55,6% случаев). Сравнительный анализ перенесенных острых и хронических соматических заболеваний показал, что наибольший удельный вес составили простудные заболевания (76,9%), болезни органов желудочно-кишечного тракта (48,7%), у 20,5% пациенток отмечались аллергические реакции различной степени выраженности. Заболевания органов мочевыделения выявлены у 7,7% пациенток. Из анамнеза оперативных вмешательств выяснено, что почти каждая десятая пациентка (9,4%) перенесла аппендэктомию, причем 2/3 из них в год появления дисменореи. Чаще чем у половины больных (66,7%) появлению болезненных менструаций предшествовало воздействие различной степени выраженности стрессовых ситуаций (36,8%), физическое и психическое перенапряжение (29,9%). У 6,8% больных 13-18 лет появление болезненных менструаций было обусловлено перенесенным переохлаждением и воспалительными заболеваниями гениталий. В 4,3% случаев имелись указания на связь болей с началом половой жизни. В публикациях ряда исследователей (О.Б.Степура, 1999; Т.И.Кадурина, 2000) дисменорея перечислена в ряду многих проявлений дисморфизма соединительной ткани, в основе которого лежит чаще всего врожденный или приобретенный длительный дефицит внутриклеточного магния. Исследование содержания внутриклеточного магния в сыворотке крови на момент обращения больных выявило, что в 69,2% случаев уровень магния колебался ниже нормативных значений, составляя в среднем 0,73±0,8 ммоль/л, и лишь у 30,7% пациенток - в рамках нормативных значений. Больные с гипомагниемией имели такие проявления синдрома ДСТ, как частые простудные заболевания (88,9%), пролапс митрального клапана (72,3%), сколиотические изменения позвоночника и грудной клетки (55,6%). Очевидным являлось и то, что наиболее тяжелые проявления ДСТ встретились только среди пациенток с выраженной гипомагниемией (табл. 1). Наряду с соматоскопическими признаками ДСТ большое значение имеют структурные нарушения составляющих соединительной ткани - связочного аппарата позвоночника и соединительнотканных элементов стенок сосудов, в том числе сосудов головного мозга. При обследовании РЭГ у наших девочек выяснилось, что у 48% больных вне периода боли (чаще в одном полушарии) отмечались признаки межполушарной асимметрии (в среднем 64,7%) и снижение тонуса артериальных сосудов разной степени выраженности. У 26% девушек наблюдались признаки ухудшения венозного оттока, что, по мнению Х.Х.Яруллина (1969), характеризует начальную стадию развития венозного застоя. У 30% пациенток мы наблюдали признаки повышения артериального тонуса мозговых сосудов, которые, по мнению А.А.Крищука и С.М.Виничук (1979), характерны для транзиторной фазы гипертонической болезни. У 22,4% девочек контурный и временной анализ РЭГ позволил выявить неустойчивость сосудистого тонуса в виде последовательного чередования нормального, пониженного или повышенного тонуса через неправильные промежутки времени. На фоне болевого приступа изменения тонуса артериальных сосудов мозга были более выраженными при сохранении их исходной направленности. Учитывая, что боль является субъективным ощущением, зависящим от индивидуального порога ее восприятия (Л.В.Калюжный, 1991), мы, в отличие от других исследователей, решили оценить тяжесть дисменореи по результатам личного заполнения анкеты с визуально-аналоговой шкалой боли (ВАШ) каждой девочкой. У 53 (45,3%) девушек, отметивших выраженность боли на 2,5-3 балла, дисменорея была расценена тяжелой. У 41 (35,1%) больной была выявлена дисменорея средней тяжести (отметка о наиболее интенсивной боли колебалась от 2 до 2,5 баллов). У 19,6% девочек боль была зафиксирована на 1-2 балла, что соответствовало легкой степени тяжести болевого приступа. Практически у всех девушек дисменорея сопровождалась психовегетативными расстройствами. Из вегетативных симптомов у пациенток отмечались тошнота и рвота (76,7%), головокружение (76,1%), общая слабость (71,8%) и головная боль (57,3%). Среди эмоциональных расстройств, сопровождающих дисменорею, наиболее часто выявлялась раздражительность (66,7%) и у каждой третьей девочки - неустойчивость настроения, плаксивость, беспокойство, чувство одиночества и тревога. Полученные нами данные свидетельствуют о выраженной недостаточности высших регуляторных механизмов у 100% пациенток с дисменореей. Согласно данным вегетативного календаря вегетососудистой дисфункцией с преимущественными парасимпатическими проявлениями раздражения ВНС страдали 58 (49,6%), симпатическими - 39 (33,4%) и смешанными - 20 (17,1%) пациенток. У пациенток с парасимпатическим тонусом ВНС жалобы в основном проявлялись за 3-5 дней до менструации и в первые 2-3 дня от ее начала. Вегетососудистые расстройства в данной группе больных нередко сочетались с плаксивостью, астеноипохондрическими проявлениями и депрессией. Девушки с симпатической направленностью тонуса ВНС чаще всего отмечали появление вегетативных нарушений накануне менструации и в меньшей степени в первые три дня от ее начала. Среди эмоциональных симптомов преобладали раздражительность и агрессия. У больных со смешанным тонусом ВНС симптомы, связанные с менструальным циклом, прослеживались хаотично, т.е. на протяжении всего менструального цикла, с усилением некоторых жалоб в период самой менструации. Из эмоциональных жалоб превалировали неуверенность в себе и рассеянность внимания. Следует отметить, что развитию синдрома больше подвержены оказались девочки с тревожным (67,6%), педантичным (59,5%) и истеричным (32,4%) типом акцентуации характера. Причем накануне менструации уровень тревоги был выше, чем после завершения менструации. При изучении особенностей электрической активности мозга у девушек с дисменореей вне и на фоне болевого приступа в ЭЭГ было выявлено три неспецифических типа общемозговых изменений, характерных для больных с различными гинекологическими заболеваниями. Один тип изменений на ЭЭГ можно было связать с деятельностью серотонинергических структур ствола мозга в условиях спровоцированного вегетативно-висцерального криза, при котором раздражение дорсального ядра гипоталамуса и ядер шва приводит к значительному увеличению уровня серотонина в венозной крови, оттекающей от мозга и цереброспинальной жидкости, блокаде метаболизма серотонина, уменьшению его уровня в ЦНС и состоянию гипералгезии (Л.В.Калюжный, 1990). Такие изменения характера электрической активности мозга сопровождаются на периферии симптомами активации парасимпатического отдела ВНС. Второй тип активности свидетельствовал о признаках дисфункции срединно-стволовых структур мозга. На периферии отмечались симптомы повышения тонуса симпатического отдела ВНС. Третий тип ЭЭГ был выявлен при наличии у пациенток дисфункции мезодиэнцефальных структур мозга с вовлечением у некоторых пациенток структур стриопаллидарного комплекса. Такой характер электрической активности мозга сочетался на периферии со смешанным характером вегетативной неустойчивости. Проведенное нами определение гормональной функции яичников у 75 девочек с функциональной дисменореей позволило выделить, что у 26 (34,7%) пациенток имело место нормативное содержание и прогестерона, и эстрадиола (1-я группа). У 34 (45,3%) больных гормональный статус характеризовался нормативным содержанием эстрадиола при сниженном уровне прогестерона в середине лютеиновой фазы цикла (2-я группа). В 3-ю группу были включены 15 (20%) пациенток с высоким содержанием эстрадиола и нормативным уровнем прогестерона. Заслуживает внимание эксперимент B.Tsang (1982), показавший, что максимальный уровень секреции простагландинов F2a в эндометрии in vitro наблюдался в присутствии эстрадиола в дозе 0,3 нг/мл и прогестерона - 10 нг/мл. Увеличение дозы и изменение соотношений, так же как и моновоздействие стероидов, приводило к заметному снижению секреции простагландинов. По аналогии с исследованием Tsang представило интерес изучение величины соотношения эстрадиола и прогестерона у обследованных нами больных. Соотношение указанных стероидов, выраженное в процентах, соответствовало возрастным нормативным значениями у девушек 1-й группы (1,0% у 13-15-летних и 1,3% у 16-18-летних больных). Близким, но в среднем все же несколько больше нормы, это соотношение было у девушек 3-й группы (2,0% у 13-15-летних и 1,5% у 16-18-летних больных). Существенные отличия от нормативов обнаружены у девочек с дисменореей, имевших нормальный уровень эстрадиола и выраженный дефицит прогестерона (2-я группа). Соотношение эстрадиола и прогестерона у девочек 13-15 лет составило 6,4%, а у девочек 16-18 лет - 7,5%, что в 6 раз выше, чем нормативные значения (табл. 2). В 1-й группе чаще всего дисменорея имела легкую (у 46,1%) и среднюю (у 38,5% больных) степень выраженности. У больных из 2-й группы в 61,7% случаев отмечалась средняя и в 29,4% случаев тяжелая степень болевого приступа. Среди пациенток 3-й группы, несмотря на приближенное к нормативному соотношение эстрадиола и прогестерона, у 60% больных дисменорея расценена тяжелой, у 26,7% - среднетяжелой и лишь в 13,3% случаев - легкой степени выраженности. Ведущую роль в патогенезе дисменореи Е.М.Говорухина (1982) отводит нарушениям функции надсегментарных структур ВНС, развивающимся вследствие сенсибилизации к собственным половым гормонам. Среди пациенток 1-й группы практически в равной степени отмечалась вегетососудистая дисфункция по парасимпатическому - 50% и смешанному типам - 42,3%. У 73,5% девушек из 2-й группы преобладал симпатический тип реагирования ВНС, напротив, в 3-й группе у 80% девушек наблюдалось усиление парасимпатического тонуса ВНС. Таким образом, сопоставление изученных параметров позволило выявить новые закономерности развития дисменореи у девушек. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что дисменорея в равной степени возникает у девушек с овуляторными (54,7%) и ановуляторными (45,3%) менструальными циклами. Большее значение в разнообразии и выраженности ее клинических проявлений имеет нарушение соотношения половых стероидов по типу относительной, а не абсолютной гиперэстрогенемии, за счет значительной недостаточности прогестероновых влияний в лютеиновой фазе цикла. Согласно данным литературы, наиболее часто у больных с болевыми синдромами для уточнения вида лечебного воздействия применяется проба с НПВП. В имеющихся публикациях встречаются различные способы проведения данной пробы, но все они направлены лишь на оценку выраженности противоболевого действия препаратов и не дают возможности выделить различные клинико-патогенетические варианты дисменореи (Ю.А.Гуркин, 1998; N.Pedron-Nuevo и соавт., 1998). Впервые нам удалось доказать возможность использования пробы для уточнения функциональных нарушений и органических заболеваний половых органов, маской которых являются болезненные менструации у девушек. Таблица 1. Частота выявления критериев дисплазии соединительной ткани у девушек с дисменореей на фоне нормального (1-я группа) и пониженного содержания уровня внутриклеточного магния (2-я группа) Критерии ДСТ Группа больных 1-я 2-я n % n % Малые признаки Вегетососудистая дисфункция 16 100 36 100 Астенический тип телосложения 10 74,7 23 63,9 Нарушение сердечного ритма (ЭКГ) 9 56,3 25 69,5 Склонность к легкому образованию синяков,повышеннаякровоточивость тканей 5 31,3 18 50,0 Нарушение проводимостисердечного ритма (ЭКГ) 4 25,0 6 16,7 Недостаточная масса тела 4 25,0 7 19,5 Уплощение свода стопы 1 6,3 7 19,5 Большие признаки Склонность к простудным заболеваниям 13 81,3 32 88,9 Наличие пролапса митрального клапана 11 68,7 26 72,3 Сколиоз 13 81,3 34 94,5 Кифосколиоз 5 31,3 20 55,6 Склонность к аллергическим реакциям 3 18,7 12 33,4 Дискинезия желчевыводящих путей 7 43,7 9 25,0 Нарушение моторной функции ЖКТ 5 31,3 7 19,5 Гиперподвижность суставов 4 25,0 11 30,6 Плоскостопие 2 12,5 7 19,5 Тонзиллэктомия 2 12,5 4 11,2 Тяжелые проявления Спланхноптоз (нефроптоз) 0 0 4 11,2 Поливалентная аллергия 0 0 1 2,8 Таблица 2. Содержание эстрадиола и прогестерона у больных с дисменореей, определяемых в середине лютеиновой фазы исходного цикла обследования Группа больных Возраст и количество больных (n) Эстрадиол, пмоль/л Прогестерон,нмоль/л Соотношение эстрадиола кпрогестерону, % 1-я 13-15 (n=11) 288 170-486 27,4 10,2-41,22 1,0 16-18 (n=15) 403 189-601 30,8 16,7-45,6 1,3 2-я 13-15 (n=17) 308 153-502 4,8* 1,4-8,1 6,4 16-18 (n=17) 352 179-521 4,7* 2,4-8,9 7,5 3-я 13-15 (n=4) 628* 555-704 30,8 21,3-54 2,0 16-18 (n=11) 741* 691-805 49,2 38,7-60,9 1,5 Норма 13-15 368 261-578 27,9 1,3 16-18 437 166-644 28,3 1,5 Примечание. Основная группа: норма - *p<0,05. Рис. 1. Результаты проведения диагностической пробы с различными вариантами дисменореи. Рис. 2. Сравнительная оценка частоты вегетативных проявлений дисменореи у девушек до, через 3 и 6 мес применения нимесулида. Рис. 3. Сравнительная оценка частоты вегетативных проявлений дисменореи у девушек до, через 3 и 6 мес применения препарата "Дюфастон" (дидрогестерон). Рис. 4. Сравнительная оценка частоты вегетативных проявлений дисменореи у девушек до, через 3 и 6 мес применения Логеста. Быстрое снижение выраженности боли и сопутствующих проявлений в первые 3 ч после приема НПВП с сохранением положительного эффекта в последующие дни наблюдалось у 90 из 117 (76,9%) больных, при дальнейшем обследовании которых не было выявлено никаких патологических изменений половых органов. Это дало нам возможность связать подобный вариант ответа на НПВП с так называемой функциональной дисменореей. В 19 (16,3%) случаев после приема первой таблетки девушки указали на закономерное уменьшение интенсивности боли. Однако, несмотря на отсутствие боли на протяжении 2- и 3-го дня пробы, с 4-го дня отмечено возобновление болезненных ощущений до конца приема препарата. В ходе последующего клинического обследования этих больных были выявлены признаки воспалительного процесса внутренних половых органов. У 3 (2,6%) девушек с подтвержденным в процессе последующей лапароскопии эндометриозом гениталий наибольшее усиление болей на фоне приема НПВП определялось на 2-3-й день обильной менструации, тогда как к концу пробы наблюдалось ослабление болевых ощущений. У 5 (4,3%) девушек отмечено полное отсутствие обезболивающего эффекта НПВП на протяжении всей пробы, в том числе и после первой таблетки. Последующее исключение органических причин возникновения дисменореи и консультация с психологом свидетельствовали, что основной причиной дисменореи в этой группе больных явились психопатические особенности личности. Согласно данным литературы, главным механизмом возникновения функциональной дисменореи является избыточная выработка простагландинов или других эйкосаноидов, в том числе лейкотриенов. В доказательство некоторые исследователи в своих работах приводят данные о том, что при отсутствии эффекта применения НПВП у больных с дисменореей устранение боли можно получить, применив препараты, являющиеся антагонистами лейкотриеновых рецепторов (М.Ю.Кучукова, 2002; H.Koike, 1992; J.Abu, 2000). Наши данные не совпадают с точкой зрения некоторых исследований о том, что у 35-70% девушек причиной дисменореи является эндометриоз (A.Propst и соавт., 1999). При сопоставлении анальгезирующего эффекта и приемлемости неселективного диклофенака калия (препарата "Вольтарен-Рапид") и нимесулида ("Найз"), селективно блокирующего циклооксигеназу-2 (ЦОГ-2), выяснилось, что оба препарата обеспечивают практически аналогичный обезболивающий эффект, но в отличие от нимесулида у 36,8% пациенток, принимавших диклофенак, возникли побочные реакции в виде ноющих болей в эпигастральной области и сухости во рту, что следует учитывать при назначении НПВП у девушек с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Полученные в результате проведения пробы данные позволили нам предложить дифференцированную тактику дальнейшего обследования девочек с дисменореей. При выявлении "функционального" варианта дисменореи диагностический комплекс, на наш взгляд, можно ограничить однократным УЗИ половых органов, ЭЭГ, РЭГ и определением содержания магния, эстрадиола и прогестерона в плазме крови в лютеиновой фазе менструального цикла. По показаниям, обследование может быть дополнено УЗИ сердца, консультацией терапевтом и психологом. При реагировании больных на пробу с НПВП по типу, свойственному эндометриозу, в комплекс обязательного обследования необходимо включить лапароскопию, а по показаниям и гистероскопию. Выявление варианта пробы, характерного для воспалительного процесса, должно быть учтено дополнительным к основному спектру применением бактериологического, микроскопического исследования содержимого влагалища и цервикального канала. В отличие от традиционного назначения негормональных и гормональных препаратов без учета проявлений и тяжести заболевания, мы сочли необходимым разработать дифференцированный подход не только к диагностике, но и к лечению дисменореи у подростков. Из 117 обследованных нами пациенток для дальнейшего наблюдения были выбраны 90 девушек с функциональной дисменореей. Такой выбор позволил избежать необходимости учета органической патологии половых органов при оценке результатов применения того или иного препарата. Кроме того, количество отобранных больных дало возможность распределить их на 3 равнозначные группы. С целью лечения дисменореи 30 девочек принимали при возникновении болей во время менструации нимесулид. Гормональные препараты получили 60 девушек с дисменореей. В их числе 30 девушкам был назначен комбинированный оральный контрацептив "Логест", содержащий этинилэстрадиол (20 мкг) и гестоден (75 мкг) по 21-дневной схеме и 30 пациенткам - гестагенный препарат (дидрогестерон) с 16-го по 25-й день менструального цикла в суточной дозе 20 мг. С целью купирования различных сопутствующих нарушений, связанных с дефицитом магния, все пациентки в составе базисного лечения принимали препарат "Магне-В6". Динамика лечебного процесса у девушек осуществлялась в течение первых 6 мес наблюдения. Так, в группе больных с дисменореей легкой степени тяжести, в первую очередь при смешанном тонусе ВНС и при нормальном соотношении эстрадиола и прогестерона, мы сочли возможным ограничить комплекс лечебных мероприятий назначением нимесулида и препарата "Магне-В6". У девушек, имевших клинические признаки ваготонии, недостаточность лютеиновой фазы цикла при нормальном уровне эстрадиола и дисменорею легкой и средней степени, в комплекс лечения было включено применение гестагенов, способствующее подавлению активности парасимпатического тонуса антиноцицептивной нервной системы путем усиления симпатического влияния ВНС. Аналогичная схема лечения была выбрана у всех девочек, имевших недостаточность лютеиновой фазы цикла, в том числе и у пациенток с преобладанием проявлений симпатикотонии. В этой ситуации мы надеялись на то, что нормализация уровня прогестерона на фоне приема гестагенов даст возможность улучшить свойства эндометрия, ликвидировать спастическую готовность миометрия и миофибрилл сосудистых стенок, нормализовать местный иммунитет и тем самым предотвратить избыточное для подобных больных перевозбуждение симпатических вегетативных структур ЦНС. Из гестагенов был выбран аналог натурального прогестерона - Дюфастон (дидрогестерон). Пациенткам, имевшим тяжелую форму дисменореи на фоне избыточного уровня эстрадиола с преобладанием симптомов парасимпатического тонуса ВНС, в целях основного фактора лечебного воздействия был назначен комбинированный оральный контрацептивный препарат "Логест". При этом мы предположили, что подобный препарат поможет снизить избыточную активность яичников и сбалансировать простагландинзависимые реакции в организме девочек с дисменореей накануне и в дни менструаций. Исследование содержания магния в сыворотке крови после лечения выявило достоверное восполнение магниевого дефицита до нормативных показателей по сравнению с исходными данными. В группе девочек, принимавших нимесулид через 6 мес от начала наблюдения, отмечалось стойкое отсутствие боли. В ходе лечебного воздействия с применением НПВП отмечалось исчезновение рассеянности внимания, нарушения сна и неуверенности в себе. Положительная динамика психологического статуса у 46,7% девочек проявилась укорочением продолжительности эмоционального дискомфорта до 2-4 дней и группировкой его основных симптомов (накануне или в первые дни менструации). На фоне уменьшения всех симптомов, лишь у 13,4% девочек наблюдалось сохранение общей слабости, головокружения, гипергидроза конечностей, вздутия живота. Еще реже, 6,7% пациенток, беспокоили тошнота и парестезии конечностей и др. По-видимому, сохранение жалоб на головокружение, парестезии и гипергидроз конечностей можно объяснить имеющимися у больных сколиотическими изменениями шейно-грудного отдела позвоночника. Оценка результатов назначения Дюфастона позволила убедиться в том, что через 6 мес приема препарата у девушек с дисменореей полностью исчезла не только боль, но и кровяные межменструальные выделения, обморочные состояния, тошнота и рвота, диарея, зябкость и зуд кожи, боли в области сердца, нехватка воздуха и симптом "красного ожерелья". Из реакций ВНС у наибольшего числа больных в большей степени сохранились слабость - 15% (p<0,001), повышение аппетита - 15% (p<0,05), периодические головные боли - 10% (p<0,05), головокружение, гипергидроз - 10% (p<0,001). В единичных случаях остались жалобы девушек на повышенную сальность кожи, склонность к отекам - 5% (p<0,05), учащение сердцебиения - 5% (p<0,001). Обращало внимание появление у девушек жалоб на сонливость в период бодрствования. Опираясь на данные L.Huber (1998) о том, что 5a-редуцированные метаболиты прогестерона на уровне головного мозга связываются с b-рецепторами ГАМК и опосредованно обладают анксиолитическим эффектом, сходным с бензодиазепинами и барбитуратами, можно объяснить появление указанных выше жалоб у девушек. Важно отметить, что если в исходном цикле обследования гормональный статус всех 30 пациенток характеризовался нормальным содержанием эстрадиола на фоне сниженного уровня прогестерона в крови, то через 6 мес применения Дюфастона восстановление нормативного соотношения прогестерона и эстрадиола в лютеиновую фазу цикла было зафиксировано у 28 (93,4%) из 30 пациенток. У всех девушек 16-18 лет показатели прогестерона соответствовали нормативным значениям лютеиновой фазы цикла и достоверно превысили исходные значения - 36 нмоль/л (p<0,01) при значении эстрадиола 434 пмоль/л. В 2 случаях у пациенток 13 лет был зафиксирован уровень прогестерона ниже овуляторных значений (3,3-4,4 нмоль/л), соответствующих данному возрасту, в остальных случаях наблюдались овуляторные менструальные циклы, где прогестерон в среднем составил 43,3 нмоль/л (p<0,001). Таким образом, в первые 3 мес терапии Дюфастоном (дидрогестероном) 24 пациентки из 2-й группы по стероидному соотношению перешли в 1-ю группу, 6 девочек оставались во 2-й группе. К концу 6 мес наблюдения 28 девушек находились в 1-й группе и лишь 2 пациентки принадлежали 2-й группе. Анализ характера электрической активности мозга через 6 мес приема дюфастона позволил определить преимущественное воздействие препарата на норадренергические структуры, что проявилось восстановлением пространственного распределения a-активности, улучшением реактивности мозга на ритмическую фотостимуляцию, исчезновением пароксизмальной активности на фоне гипервентиляции. К концу 6 мес приема Логеста у всех девушек отсутствовали жалобы на болевые ощущения и некоторые вегетативные симптомы. Полностью были купированы жалобы на усиление потоотделения, головную боль, учащение сердцебиения, нехватку воздуха, склонность к отекам и усиление сальности кожи. Достоверно снизилась по сравнению с исходными данными частота жалоб на диарею (в 16 раз), тошноту (в 9 раз), парестезии конечностей (в 5,5 раза) и общую слабость (в 4,5 раза) (p<0,001). К концу наблюдения существенное улучшение настроения было обусловлено снижением уровня тревожности до минимального уровня, устранением раздражения и исчезновением плаксивости. Видимо, можно согласиться с мнением B.Mc Even (1995), выявившего способность эстрогенов уменьшать или предупреждать развитие депрессивных и тревожных симптомов, опосредованно обусловленных дефицитом серотонина. На фоне приема Логеста у пациенток отмечалось улучшение частотно-амплитудных показателей ЭЭГ и их пространственного распределения. Ни в одном случае не наблюдали вспышек пароксизмальной активности как в состоянии спокойного бодрствования, так и на фоне ритмической фотостимуляции. У всех пациенток, принимавших Логест, отмечена четкая тенденция к восстановлению корково-подкорковых отношений и соотношения активности синхронизирующих и десинхронизирующих влияний ствола на разных уровнях мозга. Многие исследователи считают, что очень важным эффектом этинилэстрадиола, входящего в комбинированные оральные контрацептивы (КОК), является его способность оказывать положительное действие на концентрацию и активность серотонина и, тем самым, улучшать свойства холинергических и моноаминергических структур, обеспечивающих нейроперадачу (S.Birge, 1994; E.Baulier, 1997). Положительные результаты ЭЭГ подтверждают правильность нашего выбора КОК у девушек с преобладанием тяжелой степени болевого приступа во время менструации и парасимпатического влияния ВНС. Высокую терапевтическую ценность Логеста, как низко дозированного препарата, отмечают многие авторы, указывая не только на исчезновение болей во время менструаций, но и отсутствие развития некоторых побочных состояний, характерных для большинства КОК предыдущих поколений (J.Robinson и соавт., 1992; P.Sulak, 1999). Таким образом, благодаря проведенной работе, нам удалось выявить структуру дисменореи у подростков, особенности болевого синдрома и динамику его редукции при проведении пробы с НПВП. Полученные данные, осветившие проблему дисменореи у девушек, показали значимость дифференцированного подхода к диагностике и к назначению негормональных и различных гормональных препаратов для коррекции разнообразных проявлений дисменореи у девушек.

About the authors

E V Uvarova

I G Gaynova

Supplementary files