Yoddefitsitnye zabolevaniya i beremennost'

Abstract

Йоддефицитные заболевания (ЙДЗ) продолжают оставаться важнейшей проблемой здравоохранения многих стран мира. Восполнение дефицита йода, начиная с ранних сроков беременности, ведет к коррекции расстройств и практически полностью предупреждает формирование зоба как у матери, так и у плода. Поскольку беременность относится к критическим периодам формирования наиболее тяжелой йоддефицитной патологии, наряду с использованием йодированной соли рекомендуется индивидуальная йодная профилактика - прием препаратов, содержащих физиологические дозы йода (150-200 мкг в день, в соответствии с рекомендацией ВОЗ). Для этого могут использоваться поливитаминные комплексы для беременных, в состав которых наряду с другими необходимыми витаминами и микроэлементами входит около 150 мкг йода, например Витрум Пренатал Форте.

Full Text

Йоддефицитные заболевания (ЙДЗ) продолжают оставаться важнейшей проблемой здравоохранения многих стран мира. Согласно данным ВОЗ (1990 г.), 1570 млн человек (30% населения мира) имеют риск развития ЙДЗ, в том числе более 500 млн людей проживают в регионах с тяжелым дефицитом йода. Концепция ЙДЗ сформировалась относительно недавно - около 20-15 лет назад. До этого у большинства людей, в том числе у медиков, йодный дефицит ассоциировался исключительно с эндемическим зобом. В регионах легкого и умеренного йодного дефицита зоб действительно встречался и встречается достаточно часто, но в связи с тем, что он практически всегда протекает на фоне нормальной функции щитовидной железы (эутиреоидный зоб), этой проблеме не придавалось большого значения. В даль-нейшем выяснилось, что увеличение щитовидной железы - это лишь видимая и относительно не тяжелая патология, которая достаточно легко корригируется при помощи препаратов йода и/или тиреоидными гормонами. Значительно большей проблемой, которая сопутствует йодному дефициту, является нарушение развития центральной нервной системы, проявляющееся в снижении уровня интеллектуального развития. В данном случае речь идет о невосполнимом ущербе для здоровья, об ущербе не только для одного человека, но для общества в целом, поскольку снижение уровня интеллекта отражается на творческом потенциале нации и уровне ее экономического развития. В табл. 1 приводятся современные данные о спектре йоддефицитных заболеваний. Проанализировав данные таблицы, можно сделать вывод, что наиболее тяжелыми последствиями йодного дефицита являются именно нарушения умственного и физического развития. Каков же патогенез этих нарушений? Если речь идет о тяжелейшем дефиците йода, который встречается в отдельных регионах мира, ответ на этот вопрос достаточно прост. Хронически существующий йодный дефицит может приводить к нарушению функции щитовидной железы, поскольку йод - неотъемлемый структурный компонент тиреоидных гормонов (тироксина и трийодтиронина). Тиреоиды играют огромную роль в формировании нервной системы (табл. 2), поэтому их явный дефицит имеет крайне тяжелые последствия. Сложнее дело обстоит с умеренным и легким йодным дефицитом, при которых снижение функции щитовидной железы (гипотиреоз) практически никогда не развивается. Собственно именно для предотвращения снижения функции щитовидной железы и формируется зоб, что на начальных этапах можно считать компенсаторной реакцией, направленной на обеспечение организма тиреоидными гормонами в условиях йодного дефицита. Как было показано на примере европейских стран, в частности Испании, даже умеренный йодный дефицит может быть причиной снижения уровня интеллектуального развития примерно на 10 - 15% индекса IQ (N.Bleichrodt, 1989). Каков патогенез этих расстройств? Ответить на этот вопрос удалось только благодаря работам последнего десятилетия, в них показано, что причиной наиболее тяжелых ЙДЗ являются те физиологические изменения обмена тиреоидных гормонов во время беременности, которые в условиях йодного дефицита приобретают патологическое значение. Физиологические изменения обмена тиреоидных гормонов, происходящие во время беременности, приводят к тому, что щитовидная железа оказывается в условиях значительной гиперстимуляции. К специфическим факторам, стимулирующим щитовидную железу беременной женщины, относятся гиперпродукция хорионического гонадотропина (ХГ), эстрогенов и тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ), увеличение почечного клиренса йода и изменение метаболизма тиреоидных гормонов беременной в связи с активным функционированием фетоплацентарного комплекса. Таблица 1. Спектр йоддефицитной патологии (ВОЗ, 2001) Внутриутробный период Аборты Мертворождение Врожденные аномалии Повышение перинатальной смертности Повышение детской смертности Неврологический кретинизм: умственная отсталость глухонемота косоглазие Микседематозный кретинизм (гипотиреоз, карликовость) умственная отсталость низкорослость гипотиреоз Психомоторные нарушения Новорожденные Неонатальный гипотиреоз Дети и подростки Нарушения умственного и физического развития Взрослые Зоб и его осложнения Йодиндуцированный тиреотоксикоз Все возраста Зоб Гипотиреоз Нарушения когнитивной функции Повышение поглощения радиоактивного йода при ядерных катастрофах Таблица. 2. Роль гормонов щитовидной железы в развитии головного мозга (J.Rovet, 1999) Основные этапы развития головного мозга Значение тиреоидныхгормонов Период жизни Первичная нейрорегуляция ?? 3-4-я неделя Развитие переднего мозга ?? 2-3-й месяц Нейрональная пролиферация +++ 3-4-й месяц Нейрональная миграция +++ 3-5-й месяц Организация +++ 5-й месяц, годы постнатально Миелинизация +++ Рождение, годы постнатально Таблица. 3. Увеличение объема щитовидной железы по данным УЗИ у беременных женщин в регионах с умеренным йодным дефициом (D.Glinoer, 1997) Регион Число обследованных Увеличение объема щитовидной железы, % от исходного женщины, не получавшие йоднуюпрофилактику женщины, получавшие йоднуюпрофилактику Италия 35 16 <5 Дания 54 31 16 Бельгия 120 30 15 Таблица. 4. Суточная потребность в йоде (рекомендации ВОЗ, 2001) Группы людей Потребность в йоде, мкг/сут Дети дошкольного возраста (от 0 до 59 мес) 90 Дети школьного возраста (от 6 до 12 лет) 120 Взрослые и дети старше 12 лет 150 Беременные и женщины в период грудного вскармливания 200 Первым фактором, воздействующим преимущественно в I триместре беременности и приводящим к выраженной стимуляции щитовидной железы, является ХГ, сходный по структуре с тиреотропным гормоном (ТТГ). ХГ, накапливающийся в значительных концентрациях, которые определяются уже на ранних сроках беременности, способен оказывать стимулирующее влияние на щитовидную железу. При нормальной беременности в I триместре (между 8-й и 14-й неделями) благодаря значительному и быстрому повышению уровня ХГ происходит повышение уровня свободного тироксина и транзиторное подавление тиреотропной активности аденогипофиза. Первый феномен имеет важное физиологическое значение, о котором будет сказано далее, а второй - важное клиническое значение: примерно у 18-20% беременных женщин в I триместре уровень ТТГ может снижаться ниже пределов нормальных значений (D.Glinoer, 1995). То есть некоторое подавление уровня ТТГ в первой половине беременности является нормой. Еще один косвенный стимулятор щитовидной железы - возрастающая продукция эстрогенов, которые, в свою очередь, стимулируют в печени продукцию тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ). Содержание последнего на 16-20-й неделе беременности удваивается. Повышение уровня ТСГ сопровождается связыванием дополнительного количества свободного, биологически активного Т4, транзиторное снижение уровня которого приводит к дополнительной стимуляции щитовидной железы со стороны ТТГ. Во второй половине беременности дополнительный фактор гиперстимуляции щитовидной железы - изменение метаболизма тиреоидных гормонов, обусловленное формированием и функционированием фетоплацентарного комплекса. Напрямую через плаценту проникают лишь ограниченные количества Т4 и Т3, а принципиальное значение в обмене йодтиронинов и йода между матерью и плодом имеет функционирование плацентарных дейодиназ. Плацента содержит большие количества дейодиназы 3-го типа (5-йод-тиронин-дейодиназы внутреннего кольца 3-го типа), которая осуществляет трансформацию Т4 в реверсивный Т3 (rT3), а также Т3 в Т2 (дийодтирозин), т.е. превращает тиреоидные гормоны в биологически неактивные метаболиты. Важной функцией дейодиназы 3-го типа является обеспечение плода дополнительным количеством йода, за счет дейодирования йодтиронинов матери (G.Burrow и соавт., 1994). В условиях дефицита йода дейодирование тиреодных гормонов матери за счет значительного возрастания активности плацентарной дейодиназы 3-го типа может стать дополнительным подспорьем в обеспечении йодом плода. Для этого фетоплацентарным комплексом используются дополнительные количества тиреоидных гормонов беременной, что приводит к увеличению потребности в них и дополнительной стимуляции щитовидной железы. Все перечисленные изменения носят физиологический характер и имеют критическое значение для развития плода. Наиболее важна, в этом плане, гиперстимуляция щитовидной железы в I триместре беременности. Закладка щитовидной железы у плода происходит на 4-5-й неделе внутриутробного развития, на 10-12-й неделе она приобретает способность накапливать йод и синтезировать йодтиронины, а к 16-17-й неделе щитовидная железа плода полностью дифференцирована и активно функционирует. Таким образом, развитие плода на протяжении как минимум I триместра беременности, в котором происходит формирование большинства структур нервной и других систем, обеспечивается исключительно тиреоидными гормонами беременной и как раз в это время продукция тиреоидных гормонов щитовидной железой женщины должна возрасти примерно на 30%. Однако это произойдет только при достаточном поступлении в ее организм йода, а в ситуации, когда щитовидная железа женщины еще до беременности функционировала, используя свои компенсаторные возможности, такого физиологического повышения уровня тиреоидных гормонов не происходит. Эту ситуацию можно охарактеризовать как относительную функциональную гестационную гипотироксинемию, которая лежит в основе патогенеза большинства наиболее тяжелых ЙДЗ. У женщин, проживающих в йоддефицитной местности, во время беременности уровень свободного тироксина остается сниженным на 10 - 15% от такового до беременности. Наряду с описанными проблемами, на щитовидную железу во время беременности обрушивается мощный комплекс стимулирующих факторов, поэтому на фоне даже умеренного йодного дефицита у многих женщин к концу беременности формируется зоб. По данным работ бельгийского исследователя D. Glinoer, выполненных в 90-е годы, в регионе с умеренным дефицитом йода объем щитовидной железы у женщин к концу беременности увеличивался на 30%, при этом у 20% всех беременных объем щитовидной железы составил 23-35 мл (нормальный объем щитовидной железы не превышает 18 мл). Зоб, развившийся во время беременности, подвергается лишь частичному обратному развитию после родов, следовательно беременность - один из факторов, обусловливающих повышенную распространенность патологии щитовидной железы у женщин по сравнению с мужчинами (табл. 3). По мнению D. Glinoer, изменения функции щитовидной железы у женщины во время беременности, как и у плода, могут рассматриваться как математическая модель, в которой числителем являются возрастающие гормональные потребности, а знаменателем - йодное обеспечение. По рекомендации ВОЗ, суточная потребность взрослого составляет 150 мкг йода в день и 200 мкг йода в день для беременных (табл. 4). Практически вся территория Российской Федерации, по данным исследований последнего десятилетия, относится к регионам эндемичным по дефициту йода. Для западных регионов России более характерен легкий йодный дефицит, для восточных - легкий и умеренный. На всей территории России реальное потребление йода составляет не более 40-80 мкг в день. В аналогичной ситуации находятся большинство регионов мира и отсутствие в той или иной стране йодного дефицита связано практически исключительно с использованием эффективных методов йодной профилактики. Существует несколько методов массовой йодной профилактики. Наиболее эффективной считается массовая йодная профилактика, подразумевающая всеобщее йодирование пищевой соли. Этот метод йодной профилактики регламентирован ВОЗ и рядом других международных организаций, поскольку он позволяет ликвидировать проблему ЙДЗ в глобальном масштабе. В силу разных причин на протяжении как минимум последних 15-20 лет производство йодированной соли в СССР, а затем в России и странах СНГ было практически свернуто (Г.А.Герасимов, 1997). Это привело к значительному всплеску заболеваемости различными формами зоба. Как уже указывалось, высокую распространенность зоба в регионах йодного дефицита можно назвать лишь верхушкой айсберга, подводная часть которого представляет собой различные по тяжести нарушения развития нервной и других систем организма. Восполнение дефицита йода, начиная с ранних сроков беременности, ведет к коррекции указанных расстройств и практически полностью предупреждает формирование зоба как у матери, так и у плода. Поскольку беременность относится к критическим периодам формирования наиболее тяжелой йоддефицитной патологии, наряду с использованием йодированной соли рекомендуется индивидуальная йодная профилактика - прием препаратов, содержащих физиологические дозы йода (150-200 мкг в день, в соответствии с рекомендацией ВОЗ). Для этого могут использоваться поливитаминные комплексы для беременных, в состав которых наряду с другими необходимыми витаминами и микроэлементами входит около 150 мкг йода, например Витрум Пренатал Форте.