Mediko-sotsial'nye aspekty vnutrimatochnoy kontratseptsii i sostoyanie zdorov'ya zhenshchin pri ee sverkhdlitel'nom ispol'zovanii

Full Text

С экономических и социальных позиций для женщины трудно найти боле подходящий метод предупреждения нежеланной беременности, чем внутриматочная контрацепция. Появление именно такого вида контрацептива (не связанного с половым актом, не требующего постоянного самоконтроля и обсуждения с партнером) соответствовало российским традициям сексуальной и нравственной культуры и на долгие годы вперед предопределило предпочтение и требования российских женщин к противозачаточным средствам. Внедрение внутриматочной контрацепции оказало свое влияние и на менталитет практических врачей, получивших в 60-70-е годы вместо призрачной “борьбы за снижение абортов” простое, логичное с точки зрения механизма противозачаточного действия, долговременное средство, не требующее длительных консультаций и обсуждения “неудобных” тем с пациентками, которое, к тому же, можно было установить непосредственно после аборта. Внутриматочная контрацепция в России во многом имеет значение именно “массового” средства профилактики бортов [1]. Важнейший показатель любого внутриматочного контрацептива (ВМК) - длительность применения [2]. Стандартные, регламентированные производителями сроки использования ВМК ограничены 5 годами [3]. Но на практике под влиянием социально-экономических факторов, личной мотивации женщины к использованию ВМК, ошибочного отношения пациенток и медицинских работников к ВМК как к удобному и бессрочному методу предупреждения беременности, а также в связи с качеством медицинского обслуживания реальные сроки применения ВМК часто превышают рекомендуемые [2, 4]. Патоморфоз воспалительных заболеваний матки и придатков на современном этапе, в том числе обусловленный широким распространением внутриматочной контрацепции [5, 6], ограничение категории женщин, для которых применение ВМК было бы безопасно на фоне роста заболеваемости доброкачественными новообразованиями органов малого таза, данные об увеличении частоты эндометриоза с увеличением длительности применения ВМК [7] поддерживают интерес к роли ВМК в формировании гинекологической патологии. Некоторые авторы указывают на недостаточную изученность реакции эндо- и экзоцервикса на ВМК [8, 9]. Отсутствие онкологического риска на фоне внутриматочной контрацепции не вызывает сомнений, а вот вопросы вероятности и клинической значимости гиперпластических процессов в эндо- и миометрии при ВМК [1, 3, 10], зависимость их от длительности нахождения ВМК в полости матки [1, 9, 11], а также от лечебной и контрацептивной тактики при этом состоянии рассматриваются не столь однозначно. Гестагенсодержащие ВМК в силу своих неоспоримых преимуществ снимают ряд перечисленных проблем [2, 8], но, к сожалению, еще будут уступать медь- и серебросодержащим моделям по распространенности и доступности для большинства российских женщин. Цель исследования - изучение частоты, причин и последствий сверхдлительного нерационального применения ВМК для репродуктивного здоровья женщин. Используемый нами термин “сверхдлительное” означает применение одного ВМК сроком, превышающим регламентированный для конкретной модели более чем в 1,5 раза. Материалом изучения послужила медицинская документация женской консультации ЦГБ г. Коркино Челябинской области за 1993-2002 гг. Среднегодовое число пользователей ВМК за этот период составило 986,8±109,8 (10,8±1,5%) женщин фертильного возраста. Причем на момент исследования 216 (22%) из них продолжали использовать ВМК более 8 лет. В 2001-2002 гг. нами проведено углубленное обследование и лечение 96 (44,4%) из этих 216 пациенток. При этом 43 (44,8%) женщины активно приглашены на прием к гинекологу, 35 (36,5%) - обратились в женскую консультацию по причинам, не связанным с ВМК, 13 (13,5%) направлены по поводу экстрагенитальных заболеваний. Только для удаления ВМК в связи с длительным сроком использования самостоятельно обратились 5 (5,2%) женщин. На момент обследования не имели объективных поводов к удалению ВМК 68,8% женщин. Помимо общеклинического исследования у всех пациенток производили расширенную кольпоскопию, цитологическое и гистологическое исследование прицельной биопсии шейки матки, ультразвуковое исследование органов малого таза, удаление ВМК с одновременным выскабливанием цервикального канала и полости матки, патоморфологическим и цитологическим исследованием соскобов. В 90 случаях ВМК удаляли пациенткам на 24-26-й день регулярного менструального цикла или в перименопаузе, в 6 случаях - с надвлагалищной ампутацией матки по поводу острого гнойного пельвиоперитонита или значительных размеров миомы матки. В 1-ю группу вошли 59 пациенток, у которых после удаления ВМК при гистологическом исследовании соскоба эндометрия был обнаружен гиперпластический процесс различной степени активности, во 2-ю - 37 пациенток без гиперплазии эндометрия. Не было отмечено существенных различий по социальным характеристикам и состоянию здоровья в обеих группах. Они были представлены женщинами 28-63 лет (42,1±4,45 года в 1-й группе и 47,2±5,0 года во 2-й), с общим средним или средним профессиональным образованием, живущими в затруднительных материальных условиях. На каждую женщину в 1-й группе приходилось 2,0±0,4 родов, во 2-й - 2,3±0,5 родов. В репродуктивном анамнезе наших пациенток от 1 до 20 абортов, суммарный коэффициент, которых в 1-й группе составил 4,1±2,1, во 2-й - 5,32±2,8 абортов на 1 женщину. Особенностью планирования семьи у обеих групп пациенток было быстрое выполнение репродуктивных планов последовательным рождением 2 детей, за которыми следовали ежегодные аборты вплоть до введения ВМК. Избыточная масса тела, заболевания печени и желудочно-кишечного тракта без нарушения функции органов наблюдали у 64 и 62,1% пациенток 1-й и 2-й группы соответственно. Большинство женщин (64,6% в 1-й и 72,97% во 2-й группе) использовали единственный настоящий ВМК, остальные - повторно от 2 до 4 ВМК. Общий средний “стаж” внутриматочной контрацепции в течение жизни составлял 13,4±2,6 года в 1-й группе и 14,4±3,8 года во 2-й. Длительность пребывания последнего ВМК в полости матки от 8 до 25 лет, в среднем 11,7±2,4 года в 1-й группе и 13,4±4,2 года во 2-й. В 1-й группе женщины использовали как инертный пластмассовый ВМК (56%), так и современный медьсодержащий ВМК (44%). Во 2-й группе преобладали инертные ВМК (78,4%), медьсодержащий ВМК Copper T-380 A использовали 21,6% женщин. Только у 1 (35,6%) из 3 пациенток 1-й группы и у 1 (21,6%) из 5 пациенток 2-й группы можно было извлечь контрацептив за контрольные нити. Более чем у половины женщин обеих групп (54,2 и 56,8%) ВМК через 12-13 лет извлечен с большим трудом специальными инструментами. Внешний вид удаленных инертных ВМК отличался умеренным или выраженным отложением кальцинатов у 69% пользователей в обеих группах. На медьсодержащих ВМК наблюдали полную или почти полную коррозию меди через 8 лет использования у 80,8% пользователей 1-й группы и 87,5% - 2-й группы. Статистическая обработка результатов исследования была произведена вычислением средней арифметической величины (M), стандартного отклонения (m), стандартной ошибки среднего (d) и достоверного различия между показателями (p) с учетом доверительной вероятности по t-критерию Стьюдента. Результаты и обсуждение По данным анамнеза, из 96 женщин только 34,4% активно выбрали ВМК, осознавая его преимущества для себя, 65,6% - “не задумывались - на введении ВМК настоял врач”. Непосредственно после искусственного аборта или родов ВМК введен у 60,4%, во время очередной менструации - у 39,4% женщин. Не знали вида используемого ВМК и не были информированы о механизме его действия и допустимой продолжительности применения 68,85% женщин. Только 1 из 5 пациенток понимала, что нарушает данные ей рекомендации. Ежегодно посещали врач с целью контроля за ВМК 9,3% женщин, 29% иногда посещали только акушерку, 61,5% вообще не обращались в медицинское учреждение с момента введения ВМК. На вопрос “Почему вы использовали ВМК дольше рекомендованного срока?” 35,4% женщин ответили, что метод их устраивал, не требовал внимания, не причинял беспокойства, 29% просто боялись процедуры удаления ВМК, 20,4% либо не знали о том, что в матке находится ВМК, либо продолжали его использовать по рекомендации медицинского работник (!), 11,5% - не знали о возможном неблагоприятном влиянии столь длительной внутриматочной контрацепции. У 33,9% женщин 1-й и 35,1% женщин 2-й группы, независимо от вида ВМК и длительности его применения, проблемы, анамнестически связываемые пациентками с внутриматочной контрацепцией, появлялись спустя 8 лет ее непрерывного использования. В 1-й группе это были изменения менструального цикла по типу гиперменструального синдрома, во 2-й - постоянные боли в пояснице, пахово-подвздошной области. Основные результаты обследования отражены в таблице. При ультразвуковом исследовании у 67,8% пациенток 1-й группы и 62,6% пациенток 2-й группы были выявлены миомы матки и аденомиоз 2-3-й стадии. Среди миом преобладали (75,67% в 1-й группе и 90,91% - во 2-й) множественные узлы интерстициальной и интерстициально-субсерозной локализации, с диффузным расположением по всей толщине мышцы матки и средним диаметром узлов 23±8 мм и 21±6 мм соответственно (от 12 до 86 мм). В 8 раз чаще в 1-й группе (у 20,3% женщин) обнаруживали ретенционные образования яичников диаметром 30-70 мм. Сочетание гормонозависимой патологии с варикозным расширением вен малого таза 1-2-й степени в 2 раза чаще выявляли у пациенток 1-й группы (37,3%), чем 2-й (16,2%). У 66,1% пациенток 1-й группы и 51,3% пациенток 2-й группы были обнаружены множественные кисты эндоцервикса. Сочетания нескольких ультразвуковых признаков заболеваний встречались у 93,2% пациенток 1-й группы и 83,8% - 2-й. По результатам кольпоскопии “атипическая зона превращения” в виде различных сочетаний эктопии цилиндрического эпителия, “мозаики”, пунктации, ороговения устьев выводных протоков открытых желез, йоднегативных участков, лейкоплакии встречалась в 14 раз чаще - 28,6% пациенток 1-й группы, во 2-й группе основными (29,7%) были атрофические изменения экзоцервикса. Нормальная цитограмма обнаружена у 35,6% пациенток 1-й группы и у 40,5% пациенток 2-й группы. У 18,6% женщин 1-й группы выявлен воспалительный тип мазка с пролиферацией или дисплазией эпителиальных клеток, во 2-й группе преобладал (59,5% пациенток) воспалительный тип мазка. Патоморфологическое исследование биопсийного материала показало, что ведущей патологией в обеих группах женщин является хронический цервицит (79,7 и 59,5% пациенток соответственно). У 41,1% женщин 1-й группы и у 21,7% женщин 2-й группы хронический цервицит сочетался с пролиферативными изменениями многослойного плоского эпителия или шеечных желез, в основном по типу гиперкератоза, акантоза, гиперплазии и дисплазии МПЭ, пролиферирующего или заживающего эндоцервикоза, в единичных случаях - с очаговой атипией желез и образованием железистого полипа. Сопоставление результатов рутинного обследования шейки матки с патоморфологическим исследованием биоптата показало, что только 57,02% случаев нормальной кольпоскопии и цитологии в 1-й группе и 36,3% случаев во 2-й группе совпадали с нормальной гистоструктурой шейки матки. Циклические изменения эндометрия в 1-й группе характеризовались несостоятельностью (59,3%) или отсутствием (32,2%) его секреторной трансформации, во 2-й - неполноценной секреторной фазой (45,9%) или атрофией эндометрия (40,5%). Воспалительная реакция в эндометрии в 1-й группе соответствовала морфологической картине хронического эндометрита (50,8%) и фиброза стромы (13,6%), во 2-й группе фиброзные изменения стромы (40,5%) преобладали над хроническим эндометритом (29,7%). Воспалительная реакция в эндометрии не отмечена только у 1 из 10 пациенток обеих групп и в нашем исследовании проявлялась в 4 раза чаще, чем по данным литературы [1, 3]. Типичную лимфогистоцитарную реакцию эндометрия на “инородное тело” наблюдали в 22 и 27% биопсий в 1-й и 2-й группе соответственно. Гиперпластические изменения эндометрия установлены только у пациенток 1-й группы (61,4%). Это значительно, в 3-15 раз, превышает данные других авторов [2, 3, 9, 11]. Структура железистой гиперплазии эндометрия с приблизительно равной частотой (15,35±1,8%) была представлена всеми степенями пролиферации - от очаговой до атипичной железистой гиперплазии эндометрия. Хотя многие считают это состояние транзиторной реакцией на инородное тело, нам представляется, что очаговые пролиферативные процессы в эндометрии не всегда являются обратимыми у женщин старшего репродуктивного возраста. Диффузные или очаговые лимфогистиоцитарные инфильтраты и фиброзные изменения в строме как бы “вытесняют” железы эндометрия, образуя изолированные железистые пролифераты, которые могут стать точкой приложения даже после удаления ВМК, с учетом относительной гиперэстрогении, характерной для перименопузы. Заболевания репродуктивных органов у женщин, сверхдлительно использовавших ВМК Заболевания репродуктивных органов Группа 1 (n=59) Группа 2 (n=37) p Всего обследовано (n=96) абс. % абс. % абс. % Миома матки 37 62,7±1,6 22 59,5±1,6 <0,002 59 61,5±0,42 Аденомиоз 2-3-й стадии 3 5,1±1,2 1 2,7±1,2 н/д 4 4,2±0,21 Фолликулярная киста яичника 12 20,3 1 2,7 <0,02 13 13,5±1,4 Хронический цервицит • с гиперплазией или 47 79,7±10,1 22 59,5±10,1 <0,02 69 71,9±1,63 дисплазией эпителия 26 44,1±11,2 8 21,6±11,2 н/д 34 35,4±1,1 Хронический эндометрит 30 50,8±10,5 11 29,7±10,5 <0,002 41 42,7±1,73 Фиброз эндометрия 8 13,6 15 40,5 <0,002 23 23,9±2,5 Гиперплазия эндометрия: 59 100 нет <0,001 59 61,5 • очаговая 15 25,4 15 15,6 • железистая 17 28,8 17 17,7 • железисто-кистозная 14 23,7 14 14,6 • железистый полип 12 20,3 12 12,5 • атипичная железистая гиперплазия 1 1,7 1 1 Примечание. p - достоверные различия между группами 1 и 2 по t-критерию Стьюдента (p<0,05). Большинство наших пациенток находились в позднем репродуктивном возрасте (56,2% - до 45 лет и 83,3% - до 49 лет), имели стабильный менструальный цикл и нуждались в равных пропорциях как в лечении, так и в продолжении контрацепции. Выбор последующего метода был ограничен почти у всех пациенток наличием гиперпластических процессов репродуктивных органов и желанием использовать контрацепцию, не требующую самоконтроля. Такое сочетание необходимых лечебных и контрацептивных свойств, удобства и социально-экономической доступности оказалось у инъекционных гестагенов. После соответствующего обучения пациенткам до 40 лет были предложены мини-дозные КОК, старше 45 лет - депо-провера. При наблюдении от 12 до 24 мес из 64 женщин остались довольными новым методом контрацепции 58 (90,6%), недовольными - 6 (9,3%). В результате замены метода продолжают использовать гормональную контрацепцию 42 (65,6%) женщины в возрасте 40-49 лет, вновь введена ВМК - 4, вынашивают желанную беременность - 2, отказались от продолжения инъекционной контрацепции по субъективным причинам 10 человек. Заключение Вероятность предпочтения внутриматочной контрацепции у жительниц “малых городов” России возрастает именно после рождения 2-го ребенка. Это связано с установкой на рождение не более 2 детей и более выраженными материальными мотивами “экономить” на контрацепции. Россия пережила пик популярности ВМК у врачей и пациентов в 80-е годы XX в., оставившей после себя, с одной стороны, прогрессивное снижение числа абортов, с другой - изменение структуры заболеваний органов малого таза. Те же из женщин, кто адаптировался к внутриматочной контрацепции или пренебрег изменениями в состоянии своего здоровья, и продолжает использовать ВМК в 2-3 раза дольше предписанного срока, составляют группу риска по развитию воспалительных и пролиферативных процессов в репродуктивных органах. По нашим данным, с увеличением длительности нахождения ВМК в матке более 8 лет в 4-7 раз по сравнению с предыдущим периодом увеличивается частота хронического эндометрита, в 3-15 раз - частота гиперпластических процессов в эндометрии, особенно после 40 лет. Заболеваемость миомой матки в нашем исследовании составила 614,6 на 1000 женщин в возрасте 40-49 лет, что примерно в 20 раз выше, чем по официальным данным Минздрава РФ за 1999 г. Таким образом, метод контрацепции, который принято считать независимым от пользователей, контролируемым и “управляемым” для медицинского обслуживания, имеет и обратную сторону. При решающей роли врача в выборе именно внутриматочной контрацепции, без должного инструктирования и активной диспансеризации пациентки, своевременного настойчивого удаления ВМК в строго регламентированные сроки он создает дополнительные факторы риска для развития заболеваний женских половых органов, приводит к усложнению технологии оказываемой медицинской помощи по обследованию и удалению длительно находящегося в матке ВМК или хирургическому вмешательству, повышению общей стоимости медицинских услуг по реабилитации репродуктивных органов после извлечения ВМК сверхдлительного использования.

About the authors

T I Pestova

E V Bryukhina

A S Pestov

O I Golynchik

References

Supplementary files