Urogenital'nyy khlamidioz u devochek (obzor literatury)

Full Text

Хламидийная инфекция, вызывающая воспалительные заболевания органов репродуктивной системы, является одной из наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) [2, 3, 14, 18, 66]. Заболеваемость встречается в 2–4 раза чаще, чем гонорея, и в 7,5 раз чаще, чем сифилис. Ежегодно в мире регистрируется около 90 млн новых случаев хламидийной инфекции, в том числе в США – около 5 млн, Западно-Европейском регионе – 10 млн [73]. В последние годы в России также отмечен значительный рост заболеваемости урогенитальным хламидиозом [45, 67, 74]. Это связано как с истинным увеличением числа заболевших, так и с совершенствованием методов диагностики. Распространению урогенитального хламидиоза в России способствуют ограниченная информированность не только населения в целом, но и многих медицинских работников об особенностях этой инфекции и отсутствие в большинстве медицинских учреждений возможности эффективной диагностики. Кроме того, по данным ВОЗ, в 35–50% случаев хламидийная инфекция протекает под маской других заболеваний, что не позволяет вовремя применить адекватную терапию и остановить распространение инфекции [69]. Хламидии часто встречаются в ассоциации с другими возбудителями, клинические проявления которых мимикрируют слабовыраженные симптомы, присущие хламидиозу. Монохламидийная инфекция встречается в 17–30% случаев, у остальных больных выделена хламидийно-бактериальная и хламидийно-вирусная флора. Внутриклеточные паразиты существенно облегчают передачу вирусных инфекций. Вирус простого герпеса выявляется у 7,6% женщин, инфицированных хламидиями в репродуктивном возрасте. Хламидиоз относится к кофакторам прогрессирования СПИДа. Наиболее частыми ассоциантами хламидий у девочек являются золотистый стафилококк (20,7%), грибы рода Candida (15%), гонококк (3–5,7%). В остальных случаях обнаружено сочетание хламидй с гарднереллами, трихомонадами, уреаплазмами [4, 106]. Источником инфекции при урогенитальном хламидиозе является человек, болеющий острой или хронической формой заболевания с манифестным или бессимптомным течением. Возбудитель урогенитального хламидиоза – Chlamydia trachomatis, обитает в эпителии мочеполовых органов, поэтому основным путем передачи инфекции являются половые контакты [80]. Распространение в организме происходит каналикулярно, трансплацентарно, лимфогенно, гематогенно, а также при участии сперматозоидов. Среди взрослого населения неполовые пути передачи (воздушно-капельный, бытовой и др.) существенного значения не имеют. Однако бытовой путь передачи (через постельное белье, предметы туалета) приобретает большое значение в случаях внутрисемейного распространения инфекции от взрослых членов семьи к детям, имеющим менее совершенную иммунную защиту [37]. Вероятность заражения хламидиозом детей колеблется, по данным разных авторов, от 40 до 70%. Для детей описывают несколько путей заражения хламидиозом – антенатальный, интранатальный, контактно-бытовой и половой. Присутствие возбудителя в родовых путях женщины может стать причиной заражения и ранней гибели плода [68, 75] или инфицирования новорожденных [30, 87, 88, 102]. Антенатальный путь возможен при попадании хламидий к плоду трансплацентарно или при заглатывании инфицированных околоплодных вод в случае поражения хламидиями эндометрия, фаллопиевых труб, децидуальных и плодных оболочек. Антенатальное заражение является наиболее вероятным путем, так как хламидии были обнаружены почти у трети детей, рожденных путем кесарева сечения в случае патологически протекающей беременности [95, 96, 111]. Интранатальный путь является традиционным для ИППП с первичным инфицированием конъюнктивы глаз. Возбудитель может проникнуть в дыхательные пути через носослезный канал во время прохождения плода через инфицированные родовые пути. Аналогичное объяснение дается при обнаружении урогенитального хламидиоза у девственниц, рожденных от инфицированных матерей [19, 27, 95, 108, 109]. У девочек, чаще дошкольного возраста, возможен контактно-бытовой путь инфицирования (через постельное белье, предметы туалета), тогда как у сексуально-активных подростков преобладает половой путь передачи инфекции [19]. Дебют заболевания у сексуально-активных подростков связан, как правило, с началом половой жизни, сменой полового партнера. Передача хламидий при сексуальном контакте с инфицированным партнером происходит в 32–40% случаев. Удельный вес хламидиоза среди девочек-подростков, страдающих воспалительными заболеваниями, составляет, по данным разных авторов, 13–80%. Причем 30–40% девочек-подростков переносят скрытую хламидийную инфекцию в течение 2–5 лет после заражения [4, 82, 13]. Хламидиоз несет серьезную медицинскую, социальную и демографическую опасность, ему принадлежит ведущее место среди причин нарушения генеративной функции и бесплодия в супружестве. Хламидии – это патогенные для человека микроорганизмы, являющиеся облигатными внутриклеточными паразитами, обладающие тропизмом к клеткам цилиндрического, а возможно, и переходного эпителия. Хламидии по своей структуре напоминают классические бактерии, но не обладают многими метаболическими механизмами, необходимыми для самостоятельного размножения. Для своего воспроизводства они используют продукты метаболизма клетки-хозяина, что и определяет их облигатный паразитизм. Хламидии способны синтезировать АТФ в очень незначительных количествах путем гликолиза и расщепления гликогена, поэтому они нуждаются в использовании метаболической энергии эукариотической клетки [49, 62, 113]. Обязательный внутриклеточный энергозависимый от хозяина паразитизм определяет подобие хламидий и вирусов. Наличие клеточной стенки (не содержащей, однако, мурамовой кислоты), двух нуклеиновых кислот – РНК и ДНК, чувствительность к ряду антибиотиков обусловливает сходство с грамотрицательными бактериями. Хламидии не растут на искусственных питательных средах. Эти микроорганизмы размножаются внутри клеток хозяина, обладая тропизмом к цилиндрическому эпителию слизистых оболочек, в том числе и урогенитального тракта. Хламидии не входят в состав нормальной микрофлоры, и их обнаружение указывает на наличие инфекционного процесса. Согласно науке о видовом и родовом составе микроорганизмов (таксономии) ранее неклассифицированные микроорганизмы, имеющие сходный с хламидиями цикл развития, были выделены в четыре дополнительных семейства в составе порядка Chlamydiales: 1) Chlamydiaceae, в том числе непосредственно род Chlamydia и род Chlamydiophila; 2) ParaChlamydiaceae; 3) Sinkaniaceae; 4) Waddiaceae. В настоящее время микробиологи выделяют 3 вида возбудителя, относящиеся к роду Chlamydia: Chl. trachomatis, Chl. suis, Chl. muridarum. Термин “урогенитальный хламидиоз” обозначает группу болезней и симптомов, вызываемых облигатным внутриклеточным микроорганизмомChlamydia trachomatis. Патогенные штаммы Chlamydia trachomatis дифференцированы на два биовара: trachoma, состоящий из 14 сероваров, и LGV – из 4 сероваров. Поражения урогенитального тракта, как правило, вызывает Chlamydia trachomatis, имеющая свойства серотипов 10 соседних классов от Д до К [28, 117]. Уникальность хламидий определяется своеобразным циклом развития в виде последовательного образования элементарных телец (ЭТ) – инфекционная форма, и ретикулярных телец (РТ) – вегетативная форма. ЭТ адаптированы к внеклеточному выживанию, обладают слабой метаболической активностью. РТ разрушаются во внеклеточной среде, однако в клетке метаболически высокоактивны. Фагоцитированные ЭТ, проникая в клетку, через переходную форму превращаются в РТ, или тельца Хальберштедтера–Провацека. Цикл развития хламидий протекает в цитоплазматических включениях в течение 48–72 ч и, как правило, завершается разрывом мембраны включения. Содержимое включения с ЭТ поступает в межклеточное пространство, и далее ЭТ инвазируют новые клетки [16]. Защитная реакция на начальной стадии инфекции осуществляется полиморфно-ядерными лимфоцитами. Существенную роль в защите организма играет поликлональная активация В-лимфоцитов. В сыворотке крови и секреторных жидкостях при хламидиозе обнаруживают значительное количество иммуноглобулинов IgG, IgM, IgA. Однако ведущую роль в защите от хламидийной инфекции занимают Т-хелперы (СО4), активирующие фагоцитарную активность макрофагов. Хламидии поглощаются периферическими моноцитами и распространяются в организме, моноциты оседают в тканях и превращаются в тканевые макрофаги (в суставах, сосудах, в области сердца). Тканевые макрофаги могут сохранять жизнеспособность в течение нескольких месяцев, являясь при этом мощным антигенным стимулятором, приводя к образованию фиброзных гранулем в здоровой ткани. Хламидии способны трансформироваться в L-форму. При этом происходит изменение антигенных свойств поверхностных структур и цитоплазматической мембраны, что позволяет возбудителю ускользать от ранее образованных иммунной системой специфических антител. Такая трансформация возможна при использовании антибактериальных препаратов с антихламидийной активностью в малых или недостаточных дозах. В возникновении персистенции хламидий важную роль играют инертные в отношении хламидий антибиотики (например, группы пенициллина), сульфаниламиды, дисбактериоз кишечника и особенности факторов иммунной защиты [29, 43, 92]. Основными антигенными детерминантами, участвующими во взаимодействии хламидий с иммунной системой организма, являются липополисахариды клеточной стенки, белки наружного мембранного комплекса. Возможно участие и других поверхностных и внутренних компонентов хламидий, роль которых изучена недостаточно [116]. Ответный стенке хозяина хламидийный липополисахарид (ХЛПС) содержит родоспецифичные эпитопы, ХЛПС является единственным хламидийным компонентом, который возможно определить на поверхности инфицированной клетки большинством используемых в лабораториях тест-систем [20]. Персистирующее размножение хламидий с избыточным синтезом ХЛПС и выделением его в кровоток [126] инициирует монотонную выработку провоспалительных цитокинов и дисбаланс иммунной системы. Существенное значение в патогенезе хронической персистирующей хламидийной инфекции, кроме того, имеет термостабильный белок теплового шока, входящий в состав структурных белков клеточной стенки хламидий [8, 125]. Этот белок, принадлежащий семейству 60 kDa белков теплового шока (БТШ-60), сохраняется на протяжении всего жизненного цикла микроорганизма, является главным иммуногеном и представляет собой сложный антиген, специфичный не только для рода и вида, но и для каждого из многочисленных сероваров Chlamydia trachomatis [81]. БТШ-60 хламидий может инициировать реакцию замедленного типа. Ключом к пониманию механизмов персистенции инфекции явилось открытие свойства элементарных телец хламидий продуцировать антилизосомальные ферменты, препятствующие полноценному фагоцитозу микроорганизма. Рост хламидий в моноцитах приостанавливается в промежуточном состоянии на стадии между ЭТ и РТ. На этом этапе в цитоплазме моноцитов обнаруживается вариабельный ХЛПС и отсутствует иммуновысокоспецифичный белок наружной мембраны – БТШ-60. В результате макрофаги представляют иммунорегуляторным субпопуляциям CD4(Т-хелперам) ХЛПС-антиген, а не БТШ-60. Следовательно, иммунный ответ заведомо формируется к вариабельному ХЛПС и оказывается неспецифическим по отношению к Chlamydia trachomatis. Нелизированные лимфоцитами и макрофагами ЭТ могут длительно циркулировать в лимфоцитарном и кровеносном русле. Данное свойство, являющееся отличительной особенностью возбудителя, объясняет наличие диссеминации, торпидного, подострого и хронического течения заболевания [120, 131]. Развитие, течение и исход хламидийной инфекции определяются прежде всего состоянием макроорганизма, особенностями его иммунных реакций (в том числе и генетически обусловленных), состоянием гомеостаза, наличием сопутствующей патологии и многими другими факторами, а также уникальными биологическими свойствами возбудителя, его способностью к длительной персистенции, антигенной и иммунологической мимикрии [46]. Возбудитель, активно внедряясь через биомембрану клетки хозяина, подавляет ее защитные реакции и перестраивает метаболизм в выгодную для себя сторону. Обладая тропизмом к цилиндрическому эпителию, хламидии чаще всего вызывают эндоцервициты. Так, например, при патологии шейки матки частота инфицирования хламидиями составляет 61,5–75%. В дальнейшем возможно распространение инфекции на эндометрий, эндосальпинкс, брюшину малого таза и др. Хламидиоз нередко является причиной первичного перигепатита, пельвиоперитонита, перисальпингита, периаппендицита (аппендикулярно-генитальный синдром Fitz–Hugh–Curtis). В нормальном многослойном плоском эпителии у взрослых женщин хламидии не способны размножаться. Однако у девочек нередко поражается и плоский эпителий шейки матки, влагалища. Основным исходом урогенитального хламидиоза является медленно прогрессирующее нарушение микроциркуляции и трансэндотелиального барьера, потеря клетками ворсинок, стаз и краевое стояние тромбоцитов, гипоксия и отек ткани, повреждение цитопемсиса. Вследствие усиления синтеза коллагенообразования и пролиферации фибробластов вокруг скопления клеток, пораженных хламидиями, образуется рубцовая ткань. Согласно МКБ-10 выделяют следующие варианты урогенитального хламидиоза: А56.0. Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта. А56.1. Хламидийные инфекции верхних отделов мочеполового тракта. А56.8. Хламидийные ИППП другой локализации. По топографии поражения выделяют хламидийный уретрит, парауретрит, бартолинит, кольпит, эндоцервицит, эндометрит, сальпингит и сальпингоофорит, пельвиоперитонит, перигепатит. По длительности заболевания различают свежий урогенитальный хламидиоз (с давностью заражения до 2 мес) и хронический (с давностью заражения свыше 2 мес). Хотя деление это весьма условно в связи с тем, что момент инфицирования установить, как правило, невозможно. В клинике свежего хламидиоза выделяют острую, подострую и торпидную (малосимптомную) стадии. Заподозрить хламидийную инфекцию у новорожденных можно при наличии симптомов конъюнктивита, а у девочек и вульвита, если их матери имели в анамнезе хронические урогенитальные заболевания и самопроизвольные выкидыши, а течение беременности осложнилось угрозой прерывания, острым вульвовагинитом, поздним токсикозом, многоводием, плацентарной недостаточностью, задержкой развития и гипотрофией плода, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, преждевременными родами. Симптоматика урогенитального хламидиоза у новорожденных обычно более выражена, чем у взрослых, и проявляется помимо вульвовагинита и уретрита рядом экстрагенитальных заболеваний. Их проявления разнообразны и по локализации, и по выраженности патологического процесса – от длительного, асимптомного ринофарингита, евстахиита, проктита до внутриутробного сепсиса, пневмонии, респираторного дистресс-синдрома, гастроэнтеропатии, миокардита, менингоэнцефалита [1, 25, 30]. В анализе крови при хламидийной инфекции у новорожденных отмечаются эозинофилия (до 10–15%) и моноцитоз, небольшой лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Известно, что у новорожденного антитела представлены в основном материнскими IgG, уровни IgM и IgA, если не было внутриутробной инфекции, незначительны. Через 9 мес материнские IgG исчезают. IgM и IgA, присутствующие в крови ребенка, вырабатываются его собственными плазматическими клетками, поскольку эти антитела не проникают через плаценту. Количество IgG в сыворотке после рождения обычно достигает уровня взрослого организма в течение первого года жизни, уровень IgM – к возрасту 4 лет, а IgA – в подростковом периоде [56, 85, 132]. Поэтому наличие антихламидийных антител у ребенка, титры которых имеют тенденцию к снижению, указывает на их анамнестический характер (пассивная передача антител от матери). Отсутствие у новорожденного ребенка антихламидийных антител не означает отсутствия хламидиоза и требует проведения микробиологического и повторного серологического методов обследования и наблюдения [48]. Особенностью проявлений приобретенного хламидиоза у детей является латентное, бессимптомное течение, в дальнейшем нередко реализующееся в манифестные формы. Хламидийная инфекция может иметь острое, персистирующее или латентное течение, меняя свой характер в процессе взаимодействия микро- и макроорганизма [30, 36, 41, 82]. При персистирующей инфекции размножение возбудителя в организме происходит постоянно, но клинических симптомов заболевания не отмечается, т.е. ребенок считается практически здоровым. При латентной (скрытой) инфекции нет чрезмерного размножения возбудителя, наблюдается постоянное антигенное воздействие, а инфицирование реализуется в заболевание в условиях снижения иммунной защиты организма. Урбанизация, ухудшение экологической обстановки, увеличение использования лекарственных препаратов, в частности антибиотиков, вызывают отрицательное воздействие на становление микроэкологии влагалища у девочки, ее резистентность к инфекционным факторам внешней среды и состояние местного иммунитета половых путей [15, 22, 32, 33, 57, 59, 70]. Отличительной особенностью урогенитального хламидиоза в детском и подростковом периоде жизни женщины является поражение экзоцервикса, преддверия и влагалища. Это обусловлено анатомо-физиологическими особенностями девочек. У здоровых взрослых женщин влагалище и влагалищная порция шейки матки в норме имеют слабокислую среду, выстланы функционально активным плоским эпителием, который является хорошим биологическим барьером для инфекции. Эстрогены индуцируют накопление в вагинальном эпителии гликогена, являющегося субстратом роста для лактобактерий. Лактобактерии расщепляют гликоген с образованием молочной кислоты, что в свою очередь приводит к сдвигу рН в кислую сторону и ограничению роста и размножения микроорганизмов, чувствительных к кислой среде. В дополнение к этому гормоны стимулируют рецепторную активность вагинального эпителия по отношению к лактобактериям. Физиологические защитные механизмы – “затворы” гениталий, которые наиболее совершенны в период половой зрелости, у девочек в нейтральном периоде развития анатомически и функционально не сформированы. Плоский эпителий, покрывающий влагалище, состоит из небольшого количества слоев (5–8), клетки его не ороговевают. Гипоэстрогения детского возраста способствует повышению кислотности среды и, кроме того, у детей экзоцервикс часто выстлан цилиндрическим эпителием, который значительно легче преодолевается инфекционными агентами. Влагалище девочки заселено условно-патогенными микроорганизмами (обычно эпидермальным стафилококком), имеет щелочную реакцию [12, 13, 33, 119]. Лишь у новорожденных вагинальная микрофлора, а следовательно, и кислотность приближаются к таковой у взрослых женщин. Обусловлено это материнскими эстрогенами, полученными трансплацентарно и сохраняющимися в течение первых 3 нед жизни. Автономные иммунные механизмы защиты: секреторные иммуноглобулины класса А, лизоцим, продуцируемые эндоцервиксом шейки матки, система комплемента, фагоцитоз, осуществляющие универсальную антиинфекционную защиту, у девочек в данный период находятся в стадии функционального становления и их защитная роль минимальна [34, 57]. Кожные покровы детей имеют ряд особенностей: тонкая дерма, разрыхленный роговой слой эпидермиса, который легко подвергается вредным воздействиям. Защитные функции кожи, особенно ее бактерицидные свойства, снижены [51]. Вестибулярные железы не функционируют. Хламидии в основном поражают клетки цилиндрического эпителия, а также предпочитают щелочную среду. Доказана этиологическая роль хламидий в развитии вульвовагинитов [17, 35, 84, 110]. У девочек частой локализацией хламидийной инфекции являются наружные половые органы и влагалище, реже – мочеиспускательный канал. В редких случаях в воспалительный процесс вовлекается цервикальный канал шейки матки. Хламидии способны поражать сквамозный эпителий препубертатного влагалища, еще не подверженного влиянию эстрогенов, и вызывать истинные вагиниты. Размножение патогенных возбудителей в эпителиальных клетках приводит к развитию воспалительного процесса. На месте первичного очага возникают отек и гиперемия слизистой оболочки, нарушается целостность эпителиального слоя с частичной десквамацией эпителия и лимфоидной субэпителиальной инфильтрацией, формируется воспалительный экссудат. Локализация, степень выраженности воспалительного процесса, а также сопутствующая флора определяют клиническую симптоматику. Клинические проявления хламидийного вульвовагинита неспецифичны. При монохламидиозе и хламидийно-вирусном инфицировании преобладает подострый и хронический характер течения воспаления с минимальными жалобами пациенток. Как правило, наблюдается умеренная гиперемия слизистых оболочек наружных половых органов. Выделения из влагалища носят слизистый характер. Наличие клинических проявлений чаще всего обусловлено сопутствующей бактериальной инфекцией [17, 19, 37, 70, 115]. Выделения имеют слизисто-гнойный характер, нередко отмечается болезненность преддверия влагалища, инъецированность слизистых оболочек, их легкая ранимость при заборе материала. Длительно существующие вульвовагиниты приводят к формированию синехий половых губ, образованию рубцовых изменений во влагалище. При поражении мочеиспускательного канала в клинике заболевания появляются жалобы на учащенное и болезненное мочеиспускание. Характерен феномен “утренней капли”. При поражении парауретральных желез отмечают гиперемию их устьев и появление слизистых и гнойно-слизистых выделений после массажа уретры. Часто хламидии обитают в парауретральных ходах и криптах, образуя “неконтролируемое депо”, способствуя затяжному течению, рецидивированию и распространению. Эндоцервицит – наиболее частое проявление хламидийной инфекции. Клетки шеечного канала секретируют щелочное содержимое, оптимальное для жизнедеятельности хламидии. Хламидийный цервицит в 84% случаев сопровождается появлением слизистых выделений без резкого запаха, характерна отечность, рыхлость слизистой оболочки. Часто больных беспокоят умеренные, жидкие бели, продолжающиеся месяцами. Выделения мутно-слизистого и гнойно-слизистого характера появляются лишь при присоединении другой бактериальной или вирусной инфекции. Эктопия шейки матки при хламидийном поражении имеет признаки воспаления: отечность слизистой оболочки, расширенную поверхностную сеть сосудов, большое количество ретенционных наботовых кист по периферии. Хламидийная инфекция тормозит процессы эпителизации слизистой оболочки, часто при кольпоскопии наблюдается атипичная зона трансформации в виде иоднегативных участков по периферии эктопии шейки матки [106]. Цилиндрический эпителий у входа в цервикальный канал находится в состоянии отека с элементами начала гиперплазии. Восходящая хламидийная инфекция подразумевает поражение слизистой оболочки матки, труб, яичников, околоматочных связок, брюшины, печени. Хламидийный эндометрит развивается медленно, протекает чаще хронически, может существовать годами в связи с пребыванием хламидий в глубоких слоях эндометрия, в эндометриальных криптах [128]. Хламидийная природа эндометрита распознается при исследовании биоптатов эндометрия, при этом отмечаются значительные колебания в публикуемых процентах положительных проб – от 4 до 86,7% [38, 76, 129, 130]. Изолированный хламидийный эндометрит встречается редко, чаще он сопровождается сальпингоофоритом. Хламидийный сальпингит – наиболее частое проявление этой инфекции. Для хламидийного сальпингита также характерно длительное стертое течение. Острое течение чаще отмечается в возрасте 20–25 лет, а в возрасте 30 лет и старше – хроническое, иногда с минимальными клиническими симптомами [96, 133]. Пациенты могут жаловаться на боли в животе, крестцово-поясничной области. В первую очередь поражается слизистая оболочка маточных труб. Складки труб набухают, нарушается целостность эпителия, появляется ригидность труб, нарушается их перистальтика. В результате происходит уплотнение стенок, края трубных складок слипаются, нарушается проходимость маточных труб. Частота трубного бесплодия у больных хламидийным сальпингитом составляет 34–49%. Восходящая хламидийная инфекция нередко сопровождается формированием перигепатит-синдрома Fitz–Hugh–Curtis. При этом образуются спайки между передней поверхностью печени и париетальной брюшиной. Также могут наблюдаться периспленит, периколит, периаппендицит, спаечный процесс брюшной полости другой локализации. Течение перечисленных заболеваний сопровождается повышением температуры тела, болями в животе. При сборе анамнеза следует обратить внимание на заболевания суставов, глаз, мочеполовой системы. Устойчивая триада симптомов: уретрит, конъюнктивит и артрит – характерна для синдрома Рейтера. Болезнь протекает с ремиссиями и повторными атаками. Симптомы чаще возникают последовательно. Вначале появляется уретрит, затем конъюнктивит, а позже – артрит [52, 65, 97]. Лабораторная диагностика заболеваний, вызванных хламидиями, имеет первостепенное значение в связи с тем, что клинические проявления не патогномоничны, широкое распространение имеют атипичные и бессимптомные формы заболевания [2, 3, 94, 104]. Согласно рекомендациям ВОЗ диагностика проводится в следующих ситуациях: • Новорожденные при наличии диагностированной хламидийной инфекции у матери • Хронический цистит • Хронические воспалительные заболевания мочеполовой системы • Эктопия шейки матки • Нарушения менструального цикла по типу метроррагий • Самопроизвольные и искусственные аборты • Лечебные и диагностические выскабливания слизистых оболочек шейки и тела матки, другие внутриматочные вмешательства • Использование внутриматочной контрацепции • Частая смена половых партнеров • Реактивный артрит • Хронический конъюнктивит • Атипичная пневмония • Лихорадка неясного генеза и др. Создается впечатление, что проводить исследования на наличие хламидий целесообразно у всех сексуально-активных подростков, не пользующихся барьерными методами контрацепции и указавших на частую смену половых партнеров. Трудности выявления хламидий с помощью светооптической микроскопии связаны с их малыми размерами, а также неспособностью расти на искусственных питательных средах из-за облигатного внутриклеточного паразитизма. Учитывая, что хламидии обитают внутри клеток цилиндрического эпителия, в качестве материала для исследования используют именно соскобы (а не выделения!) со слизистой оболочки уретры, шеечного канала, прямой кишки, конъюнктивы и др. У новорожденных в качестве материала для исследования используют соскоб с конъюнктивы глаз и задней стенки глотки. У девочек – соскоб из вульвы. Для получения адекватного результата необходимо, чтобы исследуемый материал содержал достаточное количество эпителиальных клеток и минимальное количество слизи и примеси крови. Присутствие в исследуемом материале большого количества слизи и примеси крови может привести как к ложноположительным, так и ложноотрицательным результатам. Поэтому перед забором материала из цервикального канала тампоном очищают шейку матки от слизи, затем производят соскоб зондом-щеточкой (“scrinet”, “endo-brush”, “Rovers” и т.п.) или ложечкой Фолькмана. Зонд вводится в цервикальный канал на глубину 0,5–1,5 см. При извлечении зонда необходимо исключить его касания со стенками влагалища. При взятии материала из уретры рекомендуется воздержаться от мочеиспускания в течение 1,5–2 ч. При наличии гнойных выделений соскоб берется через 15–20 мин после мочеиспускания. Непосредственно перед взятием материала наружное отверстие уретры необходимо обработать стерильным физиологическим раствором. Перед введением зонда в уретру проводится ее массаж о лобковое сочленение. Зонд вводится на глубину 1,0–1,5 см, затем совершается несколько вращательных движений. У маленьких детей материал для исследования берется только с наружного отверстия уретры. После взятия материала зонд опускается в пробирку с транспортной средой, несколько раз ротируется и вынимается. Если время транспортировки биологического материала с момента взятия до момента его доставки в лабораторию превышает 2 ч, то пробирку следует заморозить при –20°С. Транспортировка производится в сумке-холодильнике. В замороженном виде биологический материал хранится не более 15 сут. Среди методов идентификации возбудителя выделяют морфологические, культуральные, иммунологические и молекулярно-биологические. Методы выявления Clamydia trachomatis делятся на прямые и непрямые (косвенно указывающие на наличие возбудителя у пациента). Методы прямого выявления Chlamydia trachomatis Морфологические методы основаны на выявлении включений хламидий, а не отдельных микроорганизмов. При окраске по Романовскому–Гимзе ЭТ окрашиваются в красный, а РТ – в синий и голубой цвета. Метод простой, доступный, однако чувствительность его невысока – 15–30%, возбудитель выявляется, в основном, при свежем, нелеченом хламидиозе. Более высокой специфичностью (50–98%) и чувствительностью (54–95%) обладает иммунофлюоресцентный анализ со специфическими моноклональными антителами, конъюгированными с флюоресцентным красителем (прямой метод), или вторичными антителами, конъюгированными с таким красителем (непрямой метод). Диагноз считается положительным только при выявлении ЭТ хламидий. Оценка результатов субъективна, требует высокого уровня подготовки специалиста [10, 119]. Применение иммуноферментного анализа позволяет выявлять хламидийный антиген. Учитывая высокую чувствительность (80–95%) и специфичность (90%), он может быть использован в качестве скрининга. Одним из высокоинформативных методов диагностики генитального хламидиоза является выделение возбудителя на культуре клеток (Hella L-929, Мс-Соу). Обладая высокой специфичностью и почти 100% чувствительностью, тем не менее метод имеет высокую стоимость, трудоемок, срок исполнения длителен. Сущность культурального метода заключается в принудительном заражении монослоя клеток, чувствительных к хламидиям материалом от больного. Через 48–60 ч, соответственно циклу развития хламидий, клетки фиксируют, обрабатывают специальными реагентами и учитывают результаты под люминесцентным микроскопом (в случае использования иммунофлюоресцентного метода). Результаты учитываются по наличию специфических внутриклеточных хламидийных включений. Культуральный метод позволяет выявлять минимальное количество хламидий, содержащихся в исследуемом материале. Даже одно ЭТ сформирует цитоплазматическое включение, которое намного проще обнаружить, чем само ЭТ. Метод является качественным, достаточно найти хотя бы одно включение, чтобы считать результат положительным [121]. Определяются только жизнеспособные хламидий, что особенно важно для пациентов, прошедших курс лечения антибактериальными препаратами. Это основное преимущество культурального метода перед всеми другими методами выявления хламидий. Так, например, методы иммунофлюоресценции и ПЦР позволяют выявлять все формы хламидий, в том числе и погибшие (нежизнеспособные формы хламидий могут сохраняться в тканях до 2 мес), что может служить источником ложноположительных результатов. Метод высокоэффективен, особенно в первые недели после окончания терапии. Его можно использовать в качестве критерия излеченности [40]. В последние годы широкое распространение такие молекулярно-биологические методы, как полимеразная цепная реакция (ПЦР) и лигазная цепная реакция (ЛЦР), метод транскрипционного анализа, ДНК-зонды. Последнюю реакцию можно считать методом прямого определения специфической последовательности родительской ДНК. Основными мишенями при выявлении Chlamydia trachomatis являются нуклеотидная последовательность видоспецифической криптической плазмиды, последовательность основного белка внутренней мембраны, рибосомальные гены. Эти диагностические исследования требуют исключительно высокого качества реагентов и четкости соблюдения всех правил – от забора материала до интерпретации полученных результатов. По сравнению с широко используемыми в клинической практике иммунологическими тестами ПЦР-диагностика обладает рядом преимуществ: высокой специфичностью; адекватной чувствительностью, позволяющей диагностировать не только острые, но и латентные инфекции в клинически значимом титре (можно выявлять даже единичные бактерии или вирусы); возможностью идентификации возбудителя в течение 4,5–5 ч. Важной отличительной особенностью ПЦР-диагностики является относительно низкая стоимость оборудования и тест-систем для проведения анализа, которые сочетаются с универсальностью метода. ПЦР представляет собой многократно повторяющиеся циклы синтеза (амплификации) специфической области ДНК-мишени в присутствии термостабильной ДНК-полимеразы, дезоксинуклеотидтрифосфатов, солевого буфера и олигонуклеотидных затравок (праймеров), определяющих границы амплифицируемого участка [90]. Методы непрямого выявления Chlamydia trachomatis Для подтверждения диагноза и уточнения фазы заболевания рекомендуют использовать методы обнаружения хламидийных антител в сыворотке крови реакции: непрямой иммунофлюоресценции – РНИФ, микроиммунофлюоресценции – МИФ, а также иммуноферментный анализ – ИФА и рекомбинантный родоспецифический липополисахаридный ИФА (r-ELISA; “Medac”, Germany). К тестам нового поколения относятся иммуноферментные диагностические системы на основе синтетических пептидов вариабельной части основного мембранного белка Chlamydia trachomatis, обеспечивающие четкую видовую диагностику хламидиозов. Это особенно важно при восходящей и персистирующей инфекции, которая поддерживает хроническое течение болезни на протяжении нескольких месяцев, и даже лет и тем самым повреждает или разрушает ткани и органы [114]. Острая фаза заболевания характеризуется выработкой IgM-антител. Уже через 48 ч после заражения можно обнаружить эти антитела в крови, пик IgM отмечается к 8–10-му дню. Затем концентрация IgM начинает снижаться. IgA-антитела появляются в этот же период, их можно обнаружить с 10-го дня. Короткий период, в который обнаруживаются и IgA- и IgM-антитела, соответствует разгару инфекционного процесса. На 15–20-й день от начала болезни начинает регистрироваться диагностически значимый уровень IgG, что свидетельствует о переходе в хроническую фазу заболевания. По мере угасания иммунного ответа происходит снижение титров антител в той же последовательности. Хламидии время от времени высвобождаются из клетки и, таким образом, вызывают образование антител. При реинфекции и реактивации возникает скачкообразный подъем титров IgG и IgA (бустер-эффект). Иммуноглобулины класса М практически отсутствуют. Появление единичных IgА-антител с постоянно низкими титрами в течение длительного времени при бессимптомном течении заболевания свидетельствует о наличии персистенции возбудителя. Постоянно определяемые низкие титры IgG-антитела указывают на давно перенесенную хламидийную инфекцию. Выявление специфических IgA- и IgG-антител можно использовать для контроля над эффективностью проводимой терапии: при успешном лечении их титр снижается в 2–3 раза [114]. Для оценки динамики титров антител у пациентов проводят исследование специфических антител с интервалом в 2–3 нед. Длительно циркулирующие в низком пограничном титре IgG указывают на перенесенную хламидийную инфекцию. Окончательная постановка диагноза зависит от определения стадии и типа инфекции, а это в свою очередь зависит от присутствия антител определенного класса. Специфичность серологических методов диагностики составляет 92–99%, а чувствительность – 98% [86, 123]. Верификация диагноза должна основываться на обнаружении Chlamydia trachomatis с помощью двух методов, один из которых ПЦР [77]. Прямой иммунофлюоресцентный тест или ПЦР, выполненные ранее 3–4 нед после лечения, могут дать ложноположительные результаты из-за возможного сохранения нежизнеспособных микроорганизмов или их остатков. Если пациентка принимала антибактериальные препараты в течение последних 4–6 нед, проводить исследование нецелесообразно. Лабораторные исследования желательно проводить в одной и той же лаборатории, используя одни и те же диагностические тесты. Сложность терапии хламидийной инфекции обусловлена тем, что неадекватное применение антибактериальных препаратов может привести к хронизации инфекции, появлению L-форм возбудителя, может спровоцировать обострение воспалительного процесса. Лечение урогенитального хламидиоза должно быть комплексным, включающим этиологическое, патогенетическое, симптоматическое лечение и местное воздействие на очаги поражения [71, 105]. При лечении острых форм антибактериальная терапия более эффективна даже при одном курсе лечения. При персистирующих формах нередко требуются повторные курсы лечения [50]. Отсутствие этиотропной антибиотикотерапии в случае внутриутробного инфицирования хламидиями ведет к формированию так называемых L-форм возбудителя, способных длительно существовать в макроорганизме и вновь продолжать свой цикл развития после удаления трансформирующего агента. Так, среди детей, инфицированных внутриутробно хламидиями и получавших в раннем неонатальном периоде ампициллин или аминогликозиды, персистенция хламидий на первом году жизни выявлена в 86,7% случаев [83, 118]. Внутриклеточное паразитирование хламидий обусловливает применение антибиотиков, способных к кумуляции в пораженных клетках и блокированию внутриклеточного синтеза белка. Такими свойствами обладают тетрациклины, макролиды и фторхинолоны [2, 11]. Но тетрациклины и фторхинолоны не используются в лечении детей: первые – до 10-летнего возраста, вторые – до прекращения роста, т.е. до 18 лет. Это связано с отрицательным действием тетрациклиновых и фторхинолоновых препаратов на растущие хрящевую и костную ткани [101]. Тетрациклины (доксициклин) действуют бактериостатически, обладают широким спектром действия, активны в отношении многих грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, включая: St. haemofyticus, St. aureus, N. gonorroeae, E. coli, Chlamydia trachomatis и др. Доксициклин обратимо связывается с белками плазмы (80–90%), хорошо проникает в ткани, через плацентарный барьер, в цереброспинальную жидкость – незначительно. Препарат усиливает фагоцитарную активность нейтрофилов. При лечении хламидиоза у детей препаратами выбора являются макролидные антибиотики [30, 31, 35, 41, 100]. В отличие от многих других антибиотиков макролиды хорошо проникают внутрь клеток и создают высокие внутриклеточные концентрации. Существенным является также то, что макролиды (в большей степени азитромицин и кларитромицин) способны проникать внутрь фагоцитарных клеток, таких как макрофаги, фибробласты, полиморфно-ядерные гранулоциты, и с ними транспортироваться в очаг воспаления. Высокая терапевтическая концентрация азитромицина в тканях достигается после однократного приема стандартной дозы антибиотика и сохраняется в местах воспаления не менее 5 сут. Макролиды рассматриваются как одна из самых безопасных групп антибиотиков, очень редко вызывающих серьезные побочные эффекты [98, 99]. Наряду с антибактериальным макролиды оказывают иммуностимулирующее действие [50, 99]. В соответствии с протоколами ВОЗ (1994 г.) препаратом выбора для лечения хламидийной инфекции у детей является эритромицин. Но в литературе имеются сообщения об относительной резистентности хламидий к эритромицину [30]. Доказано, что использование эритромицина в течение 21 дня, чтобы “перекрыть” 6–8 циклов репродукции хламидий, дает клинический эффект [103|, но на первом году жизни сохраняется персистенция у 55% доношенных и 75% недоношенных детей [84]. По мнению различных авторов, использовавших этот препарат в аналогичных курсовых дозах, эффективность лечения составила от 53 до 95% [84, 103, 115]. Учитывая низкую биодоступность, ускоренную фармакодинамику, в связи с этим увеличенную кратность приема (4 раза в день), высокие курсовые дозы, зачастую предпочтение отдается другим препаратам из этой группы [1, 30]. Рокситромицин является полусинтетическим макролидным антибиотиком. Эффективность рокситромицина при лечении хламидиоза у детей от 71 до 80% [39, 72, 99]. Азитромицин – антибиотик широкого спектра действия, оказывающий бактерицидное действие, это представитель новой подгруппы макролидных антибиотиков – азалидов. Он активен в отношении многих грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, включая Chlamydia trachomatis, Mycoplasma pneumoniae, Ureaplasma urealiticum, являясь наиболее сильным антихламидийным препаратом. Одним из главных достоинств азитромицина можно назвать его способность достигать высоких концентраций в пораженных тканях и сохранять ее в них в течение нескольких суток. Азитромицин накапливается в фагоцитах, которые доставляют его к месту воспаления. Механизм действия антибиотика на хламидии состоит в нарушении ферментных систем бактериальной клетки (в частности, фолатредуктазы), что приводит к прекращению биосинтеза белка. Поэтому для защиты собственных клеток эпителия в схему лечения желательно включать антиоксиданты (витамин Е) и фолиевую кислоту. Препарат обладает длительным периодом полураспада и медленно выделяется из тканей. Существуют различные схемы терапии хламидиоза. Предлагаемая различными исследователями длительность антибиотикотерапии при неосложненных формах урогенитального хламидиоза составляет 10–14 дней, а при осложненных формах – 14–21 день. Существует также методика лечения урогенитального хламидиоза по схеме “пульс-терапии”. При этом антибиотики разных групп назначаются повторно (2–3 раза) 7–10-дневным курсам с перерывами в 14–21 день [35, 41]. Необходимость перерывов объясняется тем, что после первого курса терапии резистентные к антибиотикам ЭТ хламидий, находящиеся вне клеток, способны проникнуть в эпителиальные клетки с дальнейшей трансформацией в РТ, ингибируемые при повторных курсах антибиотикотерапии. Преимуществом азитромицина при лечении подростков является возможность однократного применения. По данным С.Д.Воропаевой (1997 г.), использование 1 г азитромицина и 7-дневного курса доксициклина одинаково эффективно в отношении хламидий. Рекомендуются следующие препараты для лечения неосложненного хламидиоза нижних отделов мочеполовых органов: • макролиды: азитромицин (сумамед, зитролид, хемомицин) взрослым и детям с массой тела более 50 кг 1 г внутрь однократно за 1 ч до еды или через 2 ч после еды, детям назначают препарат в дозах из расчета 10 (20) мг/кг [42] или • тетрациклины: доксициклин (в частности, юнидокс солютаб), взрослым и детям с массой тела более 50 кг 200 мг внутрь – первый прием, затем 100 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней. Для детей 10 лет и старше и массой тела менее 50 кг суточная доза для приема внутрь составляет в 1-й день лечения 4 мг/кг однократно, затем со 2-го по 7-й день суточная доза принимается в 2 приема. При осложненных формах и хламидийной инфекции верхних отделов мочеполового тракта рекомендуется • азитромицин (сумамед, зитролид, хемомицин) взрослым и детям с массой тела более 50 кг 1 г внутрь 1 раз в неделю (1, 7 и 14-й дни), в курсовой дозе 3 г; детям с массой тела до 50 кг назначают препарат в дозах из расчета 10 (20) мг/кг в сутки по той же схеме – 1 раз в неделю. Альтернативные схемы терапии: • макролиды: эритромицин (500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7 дней), джозамицин (500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней), рокситромицин (150 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7–10 дней), кларитромицин (250 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7–10 дней или 1 г в первый день и по 0,5 г внутрь 1 раз в сутки в течение 4 дней), спирамицин (3 000 000 ЕД 3 раза в сутки в течение 10 дней), а также мидекамицин, пристиномицин [47]; • фторхинолоны: офлоксацин (300–400 мг внутрь после еды 2 раза в сутки в течение 7–10 дней), ломефлоксацин (по 0,6 г 1 раз в сутки в течение 7 дней), пефлоксацин, ципрофлоксацин и др. детям в возрасте старше 12 лет. У детей 8 лет и младше и с массой тела до 45 кг разрешены к применению эритромицин и азитромицин. При наличии персистирующей инфекции следует воздержаться от приема антибиотиков, поскольку в этом состоянии хламидии не проявляют метаболическую активность, а эффективные антибиотики обладают бактериостатическим действием. Во избежание развития кандидоза лечение антибиотиками проводят на фоне приема антимикотических средств: флуконазола (дифлюкан, микосист), кетоконазола (низорал), нистатина, натамицина (пимафуцин) [41]. Выявление в качестве кофактора условно-патогенных микроорганизмов (стафилококка, стрептококка, кишечной палочки, протея и т.д.) является основанием для возможного применения гомологичных бактериофагов (стафилококкового, стрептококкового, протейного, комбинированного и т.д.) [55]. Для повышения качества лечения урогенитального хламидиоза у девочек целесообразно сочетание системного применение антибиотиков с местной терапией метронидазолом, обработкой влагалища раствором мирамистина, хлоргексидином, а в восстановительный период, для стимуляции репаративных процессов – раствором перфторана. Важную роль в патогенетической терапии хламидиоза играет также энзимотерапия (вобэнзим, флогэнзим, трипсин, химотрипсин и др.), которая нормализует в очагах воспаления проницаемость мембран клеток, блокирует механизмы, запускающие аутоиммунные реакции, обеспечивает противоотечный и анальгетический эффекты, раннее начало репаративных процессов, а также потенцирует действие антибиотиков, на 20–40% повышая их концентрацию в сыворотке крови. Кроме того, энзимотерапия способствует распространению отложения фибрина в сосудах, восстанавливая тем самым периферическое кровообращение. Энзимотерапию рекомендуется начинать за 10–14 дней до проведения антибиотикотерапии. Всасываясь в кишечнике со специфическими для них антипротеиназами, энзимы обладают способностью накапливаться в очагах воспалений. Под влиянием протеолитических энзимов происходит оптимизация необходимой катаболической фазы воспаления и ускорение фазы репарации. Протеиназы модулируют функции иммуноцитов моноцитов/макрофагов, естественных киллеров и T-лимфоцитов, повышая их фагоцитарную и цитотоксическую активность. Эти факторы приводят на первом этапе к активации хламидийной инфекции, стимулируя образование РТ, чувствительных к действию антибактериальных препаратов. Протеиназы способствуют выведению патогенных иммунных комплексов из тканей, а также тормозят их продукцию. Улучшение микроциркуляции при использовании энзимов происходит вследствие снижения повышенной активности тромбоцитов, повышения пластических свойств эритроцитов, благодаря активации плазминогена и как следствие усиления фибринолиза. Экстравазальное расщепление выделенного фибрина и других белков способствует уменьшению отека в очаге воспаления [91]. Характерными чертами хламидийной инфекции являются изменение функциональной активности иммунной системы с развитием сенсибилизации, бактериальная интоксикация, дисбактериоз. Длительная антигенная стимуляция иммунной системы, аллергизация организма, а также отсутствие этиотропной терапии создают основу для хронизации процесса с периодическими обострениями. При воспалительных заболеваниях иммунная система включается в осуществление гомеостаза путем взаимодействия множества эффекторных систем. Длительное применение антибиотиков ведет к элиминации нормальной микрофлоры кишечника, т.е. к стойкому дисбактериозу. Снижение антигенной стимуляции пейеровых бляшек, являющихся в организме “главным” органом, отвечающим за синтез секреторного IgA, ведет к резкому снижению синтеза секреторных иммуноглобулинов по всем системам слизистых оболочек, в том числе и во влагалище. Нарушение “экосистемы” влагалища ведет к разрушению физиологических, биологических, иммунологических барьеров и является фактором риска хронизации процесса и возникновения восходящей инфекции. Поэтому лечение урогенитального хламидиоза у девочек должно быть комплексным, этиотропным и включать коррекцию сопутствующей урогенитальной инфекции, дисбактериоза кишечника и нарушений иммунной системы. Наблюдаемое при хламидиозе угнетение как клеточного, так и гуморального иммунитета требует применения иммуномодуляторов и средств, повышающих неспецифическую реактивность организма [53, 112]. Отмечается снижение общего числа субпопуляций иммунокомпетентных клеток (CD3, CD4, CD8). При этом значительные нарушения наблюдаются в ИНФ-статусе больных. Продукция a-ИНФ обычно снижена в 2–4 раза по сравнению с нормой. В подобных случаях, на основании данных иммунологического обследования целесообразно включение в комплекс терапевтических мероприятии препаратов ИНФ, индукторов ИНФ, а также иммуноактиваторов. Из ИНФ-содержащих иммуномодуляторов используют рекомбинантный реаферон, виферон, лейкинферон, роферон, которые стимулируют Т-клеточное звено, увеличивают фагоцитарную активность макрофагов, обладают противовирусной и противохламидийной активностью. Также успешно применяют индукторы ИНФ – циклоферон, неовир, ридостин. Особенно активен в этой группе амиксин, стимулирующий гуморальный иммунный ответ, тем самым увеличивая продукцию IgM и IgG и восстанавливая соотношение CD4/CD8. Он уменьшает иммунодепрессию. При нарушениях клеточного и гуморального звеньев иммунитета подключаются полиоксидонии, миелопид [44]. Патогенетически оправдано применение ИНФ, поскольку помимо способности нормализовать иммунный статус они участвуют в процессах элиминации хламидийной клетки путем непосредственного ингибирования процессов ее репликации и транскрипции. На основании исследования особенностей дозозависимых эффектов ИНФ доказано, что максимальный терапевтический эффект при локальном инфекционном процессе с исключением развития выраженных побочных реакций можно получить только при местной ИНФ-терапии. Хотя в настоящее время доказана антихламидийная активность a-, b- и g-ИНФ, при лечении больных, страдающих хламидиозом, целесообразно использовать препараты a- и g-ИНФ. Комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП) отмечен как перспективный лекарственный препарат, обогащенный IgA и IgM, имеющий антитела против герпеса, хламидий, эшерихий, стафилококков, сальмонелл, стимулирующий синтез антител в организме и, кроме того, содержащий большее, по сравнению с монопрепаратами цитокинов, количество белка. Кроме эффекта стимулирования местного гуморального кишечного иммунитета КИП обладает прямым антимикробным действием за счет содержания в нем эффекторных антител классов М и А. Эти иммуноглобулины, связываясь с комплементом, вызывают лизис бактерий [5, 93]. Кипферон относится к группе новых иммунокорректоров, обладающих как местным, так и системным воздействием на организм, формируя напряженность противовирусного, противохламидийного и антибактериального иммунитета [6, 7, 9]. Применение кипферона в форме суппозиториев позволяет воздействовать не только на механизмы местного иммунитета, но и на общую иммунологическую реактивность организма за счет всасывания ИНФ, а также активации иммунокомпетентных клеток в месте аппликации препарата. Кипферон совместим и хорошо сочетается со всеми лекарственными препаратами (антибиотики и т.д.), традиционно применяемыми при лечении урогенитального хламидиоза. Наряду с этим целесообразно применение антиоксидантов, витаминных препаратов, адаптогенов (сапарал, экстракт элеутерококка, настойка аралии, пантокрин, настойка лимонника, настойка женьшеня и т.п.) и эубиотиков. Из эубиотиков у девочек допубертатного периода следует применять бифидопрепараты (бифидумбактерин, эуфлорин, биовестин, бифиформ и т.д.) [60, 61]. Учитывая накопление бактериальных эндотоксинов, продуктов эндогенной интоксикации после завершения антибиотикотерапии целесообразно проведение плазмафереза в ближайшем менструальном цикле. Плазмаферез патогенетически оправдан, так как во время процедуры происходит не только элиминация токсических субстанций, антигенов, антител, иммунных комплексов, иммунокомпетентных клеток, но и деблокирование собственных систем детоксикации, иммунной системы [21, 23, 24, 26, 54, 78, 79, 89, 127]. Лечебная эффективность плазмафереза обусловлена сочетанным воздействием различных механизмов: детоксикационного, иммунокорригирующего, стимуляцией неспецифической резистентности организма, рео- и коагулокорригирующего эффекта, улучшением микроциркуляции, нормализацией центральной и периферической гемодинамики, кислотно-основного состояния, кинетики кислородного метаболизма [54, 107]. Максимальная эффективность плазмафереза наблюдается при проведении его в I фазу менструального цикла (сразу после прекращения менструального кровотечения). Для снижения риска распространения инфекции сексуально-активные пациенты, леченные по поводу хламидиоза, должны быть проинструктированы о необходимости воздержания от сексуальных контактов без использования барьерных методов во время лечения и в течение 7 дней после терапии при наличии постоянного сексуального партнера. Культуральное исследование проводится не ранее чем через 14 дней после завершения терапии. Иммунофлюоресцентный тест и ПЦР применяют не ранее чем через 4–6 нед после окончания лечения. Для профилактики рецидивов, реинфекции и осложнений необходимо обследование и лечение половых партнеров, обязательное обследование через 3 и 6 мес после лечения и ежегодное обследование сексуально-активных девушек-подростков, особенно при частой смене половых партнеров и при нерегулярном использовании барьерных методов контрацепции или применении альтернативных методов предохранения от беременности [63, 64].

About the authors

O I Nemchenko

Z A Plieva

E V Uvarova

References

Supplementary files