Sovremennaya praktika i voprosy standartizatsii terapii vul'vovaginal'nogo kandidoza

Full Text

Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) – одно из наиболее распространенных заболеваний, поражающее до 75% женщин детородного возраста [1]. Многие вопросы этиологии и патогенеза ВВК, в том числе причины его развития и формирования хронических и осложненных форм, остаются спорными и решены не до конца [2]. Не до конца определены и подходы к терапии. В распоряжении гинекологов и их пациенток имеется большое количество противогрибковых препаратов и антисептиков, пригодных или специально предназначенных для лечения ВВК, по назначению врача или без рецепта [3, 4]. Вопросы рационального использования и выбора конкретных препаратов или особой тактики лечения в зависимости от особенностей заболевания в целом не определены. Вместе с тем вагинальные формы известных антимикотиков выпускаются многими фармацевтическими компаниями. Они могут составлять около 20% рынка всех местных форм антимикотиков [5]. Для системных антимикотиков – азолов – ВВК стоит на первом или втором (после онихомикоза) месте в списке основных показаний. Становится все более популярным самолечение системными антимикотиками, реклама которых активно идет по радио и телевидению. В то же время местная терапия ВВК остается наиболее востребованным и безопасным методом лечения. Чтобы составить представление о современных особенностях пациентов и их предпочтениях в терапии ВВК, нами было проведено специальное исследование. Исследование современных особенностей ВВК Для изучения эпидемиологических и других особенностей ВВК за рубежом неоднократно использовались анонимные опросники. Зная возраст дебюта заболевания и учитывая быстро растущую женскую Интернет-аудиторию в России, нами был разработан особый анонимный метод интерактивного опроса страдающих кандидозом, предназначенный для использования в сети Интернет. Он был размещен в форме программы-скрипта на Интернет-сайте Института аллергологии и клинической иммунологии (http://www.iaci.ru). Основной Интернет-траффик к данному ресурсу привлекался поисковыми машинами, отвечающими на типовые запросы с ключевыми словами "молочница" и "кандидоз". В течение 20 мес с начала работы нашей программы данную страницу посетили 3784 женщины. Опросник состоял из 18 вопросов по особенностям заболевания, вероятности предрасполагающих факторов, сопутствующих состояний и опыта лечения [6]. Нами совместно с В.Ю.Сергеевым была разработана специальная система отслеживания и фильтрации двойных ответов и участия респондентов-мужчин, а также ложных ответов. Среди всех респондентов 2108 отчетов были найдены пригодными для исследования и были далее проанализированы. Из них 34% были жителями Москвы, 52,3% – других регионов России и СНГ и 13,7% – гражданками других государств. Среди респондеров 68% респондентов были служащими, 20,2% – студентами и 11,1% – домохозяйками. Средний возраст пациенток составил 26,5±6,03 года (допущенный диапазон 15–60 лет). Среди них 36,2% сообщили о продолжительности ВВК менее 1 года, 44,2% – от 1 до 5 лет и 19,6% – более 5 лет. Продолжительность заболевания положительно коррелировала с частотой обострений (36,1% – меньше чем 3 эпизода в год; 15,1% – больше чем 3; 28,4% – каждый месяц и 20,4% – персистирующий ВВК/постоянное присутствие симптомов). Среди предрасполагающих к ВВК или пусковых факторов 5,8% респондентов отметили беременность; 27,7% – предшествовавшее лечение антибиотиками; 6,6% – гормональную контрацепцию; 32,4% – другие причины и 27,6% – отсутствие видимой причины. Около 20% женщин сообщили о кандидном баланите у партнера, 41% респондентов – о наличии не менее одной сопутствующей урогенитальной инфекции. Предпочтения и личный опыт больных в терапии Специальный раздел опроса рассматривал использовавшиеся подходы и методы лечения ВВК и личную оценку их эффективности пациентками. В отношении личных предпочтений по принципиальной тактике лечения заболевания 38,2% опрошенных отметили, что лечились только по предписаниям врача; 12,6% практиковали самолечение самостоятельно приобретенными противогрибковыми препаратами; 2,7% прибегали к "народным методам" лечения, не включающим противогрибковые средства; 35,1% использовали разные варианты и 11,4% не лечились вообще. Далее в опросе предлагалось раскрыть личные предпочтения и опыт использования конкретных методов терапии. При этом было установлено, что вагинальные свечи или таблетки использовали 25% женщин, спринцевания и промывания – 5%, смазывания тампонами с растворами (бура в глицерине и другие) – 2%, противогрибковые кремы – 3%, таблетки или капсулы внутрь – 5,5%, разные местные (наружные) средства – 19%, системные и местные средства комбинированно – 30,5%, не лечили – 10%. Как видно, использование специализированных интравагинальных форм антимикотиков в настоящее время является наиболее востребованным методом терапии. При этом реальная характеристика частоты использования системных антимикотиков может иметь погрешность с учетом возможного назначения внутрь нистатина, не являющегося системным препаратом. Мы анализировали зависимость выбранных методов лечения от его тактики (см. рисунок). Как видно из рисунка, использование вагинальных таблеток или суппозиториев составляло более половины от использовавшихся методов при самолечении и более четверти – при лечении согласно предписаниям врача в монотерапии. При этом следует учитывать назначение интравагинальных форм совместно с другими препаратами (системно и местно). С увеличением продолжительности заболевания (более 5 лет) и менее заметно – частоты рецидивов – доля использования вагинальных таблеток или суппозиториев в монотерапии несколько снижалась, уступая место комбинации местных средств и назначения противогрибковых препаратов внутрь. При этом наибольший эффект (субъективно-личная оценка эффективности) от применения вагинальных свечей отмечали 36% опрошенных, от спринцеваний и промываний – 7,5%, от смазывания тампонами с растворами – 3%, противогрибковых кремов – 4,5%, таблетки и капсул внутрь – 13%, другого средства – 10% (не лечившиеся – 10%). Существенно большее число опрошенных положительно оценило эффект от терапии при назначении врачом по сравнению с самолечением. В то же время с увеличением продолжительности заболевания более 5 лет субъективная оценка эффективности монотерапии каким-либо отдельно взятым методом лечения снижалась. Частое рецидивирование и персистирующее течение заболевания сочетались со снижением оценки эффективности местной монотерапии без увеличения эффективности средств, назначаемых внутрь. На этом фоне отмечался рост доверия к сочетанию разных методов местной терапии. При распределении предпочтений пациенток по местам их проживания было установлено, что жительницы Москвы в среднем на 5% чаще используют вагинальные суппозитории/таблетки, чем жительницы других городов России или СНГ, и на 10% – чем в других странах. Это может отражать доступность вагинальных форм антимикотиков в аптечной сети или осведомленность о них населения. Современный арсенал вагинальных форм антимикотиков Среди доступных в настоящее время вагинальных форм противогрибковых средств имеются вагинальные суппозитории/шарики или таблетки, а также специальные вагинальные кремы. Действующие вещества включают, как правило, имидазольные или полиеновые антимикотики. К последним относятся разные препараты нистатина и натамицин. Изредка становятся доступными вагинальные формы антимикотиков из других классов (например, циклопирокс). Среди имидазолов наиболее часто используют препараты клотримазола. Кроме того, имеются вагинальные формы миконазола, эконазола, изоконазола, омоконазола и других производных имидазола. За исключением клотримазола, наличие этих препаратов в аптечной сети отличается непостоянством. Так, практически недоступен в настоящее время такой широко известный ранее препарат, как гино-дактарин (миконазол). Вагинальные формы триазолов (терконазол, флутримазол), применяемые за рубежом, в России вообще не зарегистрированы. Таким образом, вагинальные препараты клотримазола в нашей стране остаются наиболее постоянным и потому надежным выбором местной терапии ВВК. Они используются в течение многих лет, за которые был накоплен значительный опыт их применения. Среди доступных форм клотримазола наибольшее распространение получили вагинальные таблетки в дозах 100, 200 и 500 мг (например, серия "Кандид"). Для их назначения при отдельных эпизодах ВВК предлагаются стандартные курсы соответственно в 6, 3 или 1 день. Наибольшее распространение как типовой подход к базовой терапии ВВК и вообще самый массовый и доступный метод лечения получило использование таблеток клотримазола (100 мг). Они выпускаются очень многими фармацевтическими компаниями и постоянно доступны в России. Исследования эффективности терапии вагинальными препаратами клотримазола Основные исследования по эффективности и безопасности вагинальных форм клотримазола были завершены в 1980-х и 1990-х годах. В целом препараты клотримазола оказались сопоставимыми с другими местными имидазолами, иногда превосходя их по клинико-микробиологической эффективности. Так, в одной из работ негативация культур после лечения ВВК клотримазолом отмечена в 96% против 90,5% с эконазолом [7]. В этой же работе была отмечена большая приемлемость препаратов клотримазола пациентками. При длительном лечении ВВК клотримазолом у более 250 штаммов Candida spp. не было отмечено развития устойчивости к препарату, как, впрочем, и для системных антимикотиков кетоконазола и итраконазола [8]. При сопоставлении клинической эффективности перорального кетоконазола и вагинальных таблеток клотримазола 100 мг не было выявлено различий по купированию клинических проявлений, частоте рецидивов и микробиологической эффективности [9]. При сравнении клинической эффективности (частоты рецидивов) между использованием 14-дневной схемы с нистатином (100 000 ЕД/сут) и 6-дневой с клотримазолом (100 мг) различия также не были установлены [10]. Эффективность стандартной терапии 100 мг вагинальными препаратами клотримазола составила 78,4% при отсутствии каких-либо побочных эффектов [11]. Предпочтения в выборе/назначении конкретных методик лечения ВВК. Обозначения вариантов (сверху вниз): 1 – вагинальные суппозитории или таблетки; 2 – спринцевания/промывания; 3 – использование тампонов с растворами антисептиков; 4 – противогрибковые кремы; 5 – противогрибковые препараты, назначаемые внутрь; 6 – разные сочетания местных методов лечения; 7 – сочетание местной терапии и назначения препаратов внутрь; 8 – другие варианты. Закупочная стоимость некоторых вагинальных таблеток клотримазола (100 мг) Торговое название препарата Производитель Средняя закупочная стоимость, руб. Стандартное отклонение, руб. Канестен Байер 95,65 5,4 Канестен Эгис 104,2 1,13 Гинезол 7 Сагмел 122,2 13,2 Кандибене Меркле 78,34 8,12 Кандид В6 Гленмарк Фарма 52,23 4,93 Помимо 6-дневной схемы приема 100 мг вагинальных таблеток 1 раз в день возможно их использование 2 раза в день в течение 3 дней. Эффективность подобной схемы (83%) не уступает однократному использованию 500 мг форм препарата [12]. Сравнительное исследование эффективности терапии ВВК стандартной 6-дневной схемой таблетками 100 мг и однократным применением форм 500 мг показало, что эффективность первой схемы составила 82,4%, а второй – 84,5%. Обе схемы переносились пациентками хорошо. При этом спустя 4 нед после окончания лечения частота рецидивов оказалась ниже в группе, получавшей 6-дневный курс лечения формой 100 мг [13]. Оценка степени противогрибковой активности вагинального секрета после использования форм 100 и 200 мг клотримазола (6 и 3 дня соответственно) не выявила существенных различий [14]. Однако клиническая эффективность 6-дневной терапии с использованием 100 мг клотримазола 1 раз в день оказалась несколько выше, чем при 3-дневной терапии 200 мг формами: 89,1% против 87,7%. При детализации клинической оценки были установлены следующие характеристики. Через 2 дня после окончания курса терапии исчезновение симптомов отметили 54,4% против 63,6%; улучшение – 42,1% против 34,5%; отсутствие изменений – по 1,8%; ухудшение – 1,8% против 0%, соответственно для 3-дневной схемы с 200 мг и 6-дневной схемы со 100 мг формами клотримазола [15]. Частота рецидивов оказалась ниже в группе, использовавшей 100 мг форму (8,7% против 15,6% в группе 200 мг). Таким образом, терапия формами 100 мг клотримазола (вагинальные таблетки) при назначении 1 раз в сутки в течение 6 дней является высоко эффективной и безопасной. Она не уступает другим распространенным методам противогрибковой терапии ВВК, в том числе схемам с использованием больших доз того же препарата. Поэтому данная схема, наиболее изученная, широко распространенная и постоянно доступная населению благодаря массовому производству вагинальных форм клотримазола 100 мг разными фармацевтическими предприятиями, может быть рекомендована как средство выбора и терапевтический стандарт при ВВК. Более высокие дозы препарата и их аналоги могут быть резервированы для терапии случаев хронического и часто рецидивирующего течения заболевания [3] или в комплексной терапии [16]. Фармакоэкономика местной терапии ВВК В аптечной сети России имеется большое количество форм клотримазола в разных дозировках, производимое отечественными и зарубежными производителями. Нами было проведено простое фармакоэкономическое исследование по сравнению стоимости различных серийных препаратов клотримазола в дозе 100 мг в форме вагинальных таблеток. Для этого были использованы данные базы Medlux (http://www.medlux.ru) за февраль 2004 г., поиск по аптекам Москвы. Торговые названия препаратов, содержащих клотримазол, получали из базы данных Реестра лекарственных средств (http://www.rlsnet.ru). Особое внимание было уделено наиболее известным коммерческим маркам клотримазола, получившим широкое распространение в России и за рубежом. Результаты нашего анализа представлены в таблице. Как видно, средняя закупочная стоимость известных западных марок клотримазола оказывается довольно высокой. На этом фоне использование вагинальных таблеток клотримазола "Кандид В6", предлагаемых компанией "Гленмарк Фарма", является более выгодным с экономической точки зрения. В комплект вагинальных таблеток "Кандид В6", как и у более дорогих клотримазолсодержащих аналогов, входит аппликатор. Заключение Таким образом, в современной терапии ВВК местное лечение вагинальными формами клотримазола можно считать стандартом де-факто. Этому способствуют и предпочтения врачей и пациентов, и значительный опыт применения, подкрепленный многими исследованиями. Немалую роль играют массовое производство и постоянная доступность в аптечной сети стандартных вагинальных таблеток клотримазола 100 мг, зарекомендовавших себя как высокоэффективное и безопасное средство терапии ВВК. Наличие вагинальных форм антимикотиков, таких как "Кандид В6", удобных и экономически выгодных в использовании, позволяет считать данный метод терапии базовым при ВВК.

About the authors

T A Romanovskaya

References

Supplementary files