Opyt klinicheskogo primeneniya preparata "Rumikoz" v lechenii ostrogo kandidoznogo vul'vovaginita

Abstract

Среди генитальных поражений, обусловленных дрожжеподобными грибами рода Candida , наибольшее распространение имеет вульвовагинит, частота которого за последние 10 лет почти удвоилась и составляет 30–45% в структуре инфекционных заболеваний вульвы и влагалища. В настоящем исследовании проведена клиническая оценка эффективности применения препарата Румикоз для лечения острого кандидозного вульвовагинита (КВ). Предложенная схема системного лечения острого КВ препаратом Румикоз перорально по 200 мг в день в течение 3 дней имеет высокую клиническую эффективность (до 96,7%) и микологическую санацию (87%), быстро купирует симптомы заболевания.

Full Text

Среди генитальных поражений, обусловленных дрожжеподобными грибами рода Candida, наибольшее распространение имеет вульвовагинит, частота которого за последние 10 лет почти удвоилась и составляет 30–45% в структуре инфекционных заболеваний вульвы и влагалища [1, 2]. К настоящему времени описано более 150 биологических видов дрожжеподобных грибов, из которых наиболее частыми возбудителями вульвовагинального кандидоза (ВВК) у 85–90% пациенток являются C. albicans [3]. Среди других видов Candida клиническое значение имеют преимущественно C. glabrata (10–15%), C. tropicalis (5–10%), C. krusei (1–3%), а также C. pseudotropicalis и Saccharomyces cerevisiae [4, 5]. Этиологическая неоднородность кандидоза, увеличение доли редких видов – C. glabrata и C. krusei, устойчивость штаммов к лечению нередко обусловливает рецидивирование кандидоинфекции [6–8]. По данным различных авторов, 75–80% женщин переносят в течение жизни хотя бы один эпизод ВВК, и у 40–45% из них развивается по крайней мере один рецидив [3, 4]. В возрастных группах неодинакова распространенность кандидоза. У девочек заболевание встречается редко. В репродуктивном возрасте увеличение частоты кандидоза отмечается ближе к 20 годам, но пик ее приходится на следующие 20 лет, снижаясь после менопаузы [9]. Провоцирующими факторами развития ВВК являются: длительный и/или бессистемный прием антибиотиков; беременность; использование оральных контрацептивных препаратов), особенно с высоким содержанием эстрогенов); применение кортикостероидов, цитостатиков, лучевой терапии; эндокринные заболевания (сахарный диабет, дисфункция яичников); иммунодефицит (тяжелые инфекционные заболевания, травмы, операции); снижение чувствительности грибов рода Candida к противогрибковым препаратам; ношение синтетической облегающей одежды. Однако у многих пациенток не всегда удается своевременно выяснить предполагающий к развитию заболевания фактор. Рис. 1. Результаты культурального исследования (до лечения). Рис. 2. Редукция симптомов КВ через 3 дня после начала лечения препаратом Румикоз. Рис. 3. Редукция клинических симптомов КВ через 7 дней после начала лечения препаратом Румикоз. Рис. 4. Эффективность лечения КВ препаратом Румикоз. Клинические проявления острого ВВК характеризуются большим разнообразием: зуд, жжение, возможна дизурия, гиперемия и отечность вульвовагинальной и перианальной области. До настоящего времени не существует общепринятой классификации ВВК. Принято считать, что основными клиническими формами его являются: – кандидоносительство (отсутствие клинических проявлений). Встречается у 15–20% небеременных женщин репродуктивного и пременопаузного возраста и у 30–55% беременных (наиболее часто – в III триместре беременности); – острый ВВК (ярко выраженные воспалительные изменения слизистых оболочек с обильными характерными творожистоподобными белями, при длительности заболевания не более 2 мес); – хронический (рецидивирующий) ВВК (при длительности заболевания более 2 мес на слизистых оболочках преобладают вторичные элементы в виде инфильтрации, атрофичности тканей). Диагноз ВВК устанавливается на основании клинических симптомов заболевания и микроскопического выявления грибов рода Candida. Лабораторная диагностика включает микроскопический, культуральный, серологический, иммуноферментный анализы и метод ПЦР. Для диагностики не-albicans кандидозов (НАК) следует идентифицировать Candida spp. до уровня вида. Определение видов C. glabrata, C. tropicalis, С. kruseiтребует проведения тестов ауксонограммы (определение усваиваемых сахаров) либо на одноразовых тест-системах типа BBL "Mucotube", либо на автоматических анализаторах. Данный метод диагностики сложен, так как подобные системы внедрены в малом числе лабораторий России. Еще сложнее провести определение чувствительности возбудителя к современным антибиотикам (флуконазолу и итраконазолу), так как либо нет тестов на чувствительность к этим препаратам, либо методики, используемые отдельными лабораториями (метод дисков), не соответствуют международным стандартам и по их результатам бывает трудно судить о чувствительности или устойчивости возбудителя к препарату [6]. Поэтому наиболее приемлемым в практике врачей и достоверным методом лабораторного исследования остается культуральный с количественным подсчетом колоний грибов рода Сandida. При лечении ВВК основой целью медикаментозного воздействия является прежде всего эрадикация возбудителя. Наличие специфических симптомов наряду с лабораторным подтверждением кандидозной колонизации и воспалительных явлений указывает на необходимость лечить в первую очередь не расстройство вагинального микроценоза и не предрасполагающие состояния, а заболевание, вызванное Candida spp., избегая необоснованной полипрагмазии. Терапия острых и хронических форм заболевания предусматривает применение антимикотических средств различных фармацевтических групп системного действия: группа триазола: итраконазол, флуконазол; противогрибковые антибиотики: натамицин, нистатин, леворин, амфоглюкамин. Выбор метода лечения и препарата зависит от клинической формы заболевания и вида возбудителя. Следует заметить, что преимуществом системных антибиотиков является удобство применения и распределение их во многие органы и ткани, что обеспечивает воздействие на возбудителя при любой локализации. Все чаще в литературе обсуждается вопрос о снижении чувствительности грибов рода Candida к противогрибковым препаратам [7]. Рост частоты стертых и атипичных форм заболевания, а также хронических, резистентных к проводимой терапии случаев ВВК диктует необходимость поиска новых, более эффективных препаратов для лечения этого заболевания. Щелковский витаминный завод выпустил на российский фармацевтический рынок новый противогрибковый препарат системного действия Румикоз (итраконазол), выпускаемый в виде капсул по 100 мг №6 и №15. Румикоз относится к препаратам триазолового ряда, действие его направлено на ингибирование синтеза эргостерола посредством взаимодействия с ферментными системами цитохрома Р-450 грибковых клеток. Румикоз обладает высокой липофильностью, вследствие чего имеет более высокое сродство к мембране грибковой клетки и, следовательно, дольше взаимодействует с микросомальной системой цитохрома Р-450, чем и объясняется его высокая противогрибковая активность. Препарат активен не только в отношенииС. albicans, но и других дрожжеподобных грибов (C. glabrata, C. krusei, С.parapsilosis, C. tropicalis и Candida spp.). После однократного приема максимальная концентрация препарата Румикоз в плазме крови достигается через 3–4 ч. Препарат хорошо распределяется в тканях, которые подвержены грибковым поражениям. Концентрации в легких, почках, печени, костях, желудке, селезенке и в мышцах в 2–3 раза превышают соответствующие концентрации в плазме крови. Терапевтические концентрации препарата Румикоз в тканях влагалища сохраняются в течение 2 дней после окончания 3-дневного курса лечения в дозе 200мг в сутки и 3 дней после окончания однодневного курса лечения в дозе 200 мг дважды в сутки. В настоящем исследовании проведена клиническая оценка эффективности применения препарата Румикоз для лечения острого кандидозного вульвовагинита (КВ). Цель исследования: оценить эффективность, безопасность и переносимость препарата Румикоз в клинической практике его применения при лечении пациенток с острым КВ. Вид исследования: открытое сравнительное исследование. Способ применения и режим дозирования: пероральное применение препарата Румикоз по 200 мг (2 капсулы) в день однократно после плотной еды в течение 3 дней. Критерии включения больных в исследование: женщины репродуктивного возраста с острым кандидозным вульвовагинитом, длительность заболевания не более 2 мес, наличие клинических симптомов, подтвержденных результатами микроскопического и микробиологического исследования (оценка морфологических типов роста и биохимической активности ассимиляции углеводов с использованием тест-систем JT-327 Ф "БиоМерье", Франция). Критерии исключения пациентов из исследования: • беременные и кормящие, а также женщины детородного возраста, не использующие надежные контрацептивы; • пациентки, имеющие смешанные инфекции, передаваемые половым путем; • пациентки, использующие другие системные и местные противогрибковые средства; • пациентки, имеющие аллергию на компоненты препарата. Методы исследования: 1. Гинекологический осмотр. 2. Кольпоскопия. 3. Микроскопическое исследование влагалищного отделяемого в нативных и окрашенных препаратах (по Граму). 4. Бактериологическое исследование (посев вагинального отделяемого для определения родовой и видовой принадлежности возбудителя и степени колонизации в КОЕ/мл). 5. рН-метрия. 6. Аминный тест. Оценка эффективности: Проводилась на основе динамики следующих показателей: 1. Жалоб и оценки самочувствия пациентками до лечения, через 7 и 30 дней после окончания лечения. 2. Результатов объективного осмотра. 3. Кольпоскопии. 4. Данных бактериоскопического и бактериологического исследований. Критерии оценки клинической и микробиологической эффективности: 1. Полное клиническое выздоровление и микологическая санация: отсутствие субъективных химических симптомов, отсутствие воспалительных изменений слизистой оболочки влагалища и отрицательный результат микроскопического и культурального исследования вагинального отделяемого после завершения курса лечения. 2. Улучшение: значительные уменьшения субъективных и объективных клинических симптомов при положительном результате микроскопического и культурального исследований. 3. Рецидив: повторное появление субъективных и объективных симптомов вагинального кандидоза и положительных результатов микроскопического и культурального исследований вагинального отделяемого в течение 2–4 нед после завершения курса лечения. Критерии оценки безопасности: Нежелательные явления, их частота и характеристика. Критерии оценки переносимости: Отличная: отсутствие побочных эффектов. Хорошая: легкие побочные эффекты, не требующие медицинского вмешательства. Удовлетворительная: умеренные побочные эффекты. Назначение препаратов для их устранения. Плохая: выраженные побочные эффекты, требующие отмены препарата. Материал и методы исследования Проведены клинико-лабораторные и инструментальные обследования у 30 пациенток репродуктивного возраста (24 – до 30 лет и 6 – от 30 до 40 лет) с острым первичным КВ, клинически и микологически подтвержденным. Диагноз базировался на оценке данных анамнеза, субъективных и объективных клинических признаках, результатах инструментального и лабораторного обследований. Из анамнеза следует, что 46,6% пациенток применяли гормональные (оральные) контрацептивы длительностью от 3 мес до 3 лет. Из гинекологических заболеваний у 5 пациенток кольпоскопически подтверждена эктопия шейки матки (нелеченая); 1 пациентка после лазердеструкции шейки матки (cin-I), 3 пациентки с нейрообменно-эндокринным синдромом и нарушением генеративной функции проходили лечение гестастагенами длительностью от 3 до 6 мес. У 1 пациентки продолжалось лечение (3 мес) привычного невынашивания и гиперандрогении кортикостероидами. У 1 пациентки имелась нейроциркуляторная дистония по гипотоническому типу и дискинезия желчных путей (ремиссия). Ранее 33% пациенток применяли противогрибковые препараты для лечения ВВК. У всех обследуемых пациенток длительность заболевания колебалась от нескольких дней (5–7) до месяца, что указывало на острый воспалительный процесс. Данные субъективных и объективных признаков острого КВ указывали, что все пациентки (100%) жаловались на зуд и жжение разной интенсивности в области вульвы и влагалища, выделения из половых путей от обильных до умеренных с творожистым компонентом. У 13,3% больных отмечены дизурические расстройства с жжением в уретре и болезненным мочеиспусканием. Гинекологический осмотр позволил выявить у всех больных отек и гиперемию вульвы (100%) с умеренной экскориацией (13,3%), гиперемию слизистой оболочки влагалища (100%), выделения из половых путей разной интенсивности с творожистыми вкраплениями (100%). Кольпоскопическая картина у всех пациенток до лечения характеризовалась воспалительными изменениями с выраженной гиперемией слизистой влагалища и шейки матки, выраженным сосудистым рисунком, после нанесения раствора Люголя – йодпестрая картина диффузного кольпита. У всех пациенток микроскопическое исследование влагалищного отделяемого выявило значительное количество нитей дрожжеподобных грибов, псевдомицелия и почкующихся форм грибов рода Candida, большое количество эпителиальных клеток (лейкоцитоз от 20 до 100 в поле зрения), что свидетельствовало об интенсивном процессе воспаления кандидозной этиологии. Наряду с кандидами у 36,6% пациенток в мазках были обнаружены кокковые, а у 70% больных – палочковидные формы бактерий. Культуральное исследование на видовую принадлежность выделяемых штаммов грибов рода Candida показало, что у 36,6% больных возбудителем заболевания является Candida albicans c колонизацией более 106 КОЕ/мл. У 53% больных вместе с Сandida albicans выявлены другие виды дрожжеподобных грибов: • C. albicans + C. krusei – 13,3% случаев, • C. albicans + C. glabrata – 6,6%, • C. albicans + C. parapsilosis – 6,6%, • C. albicans + C.spp. – 13,3%, • C. albicans + C. krusei + C. glabrata – 6,6%, • C. albicans + C. krusei + C. glabrata + C. spp. В других случаях (6,6%) были выявлены C. krusei + C.spp., что указывает на не-albicans- кандидозный вульвовагинит (рис. 1). В одном случае (3,3%) Candida как возбудитель при бактериологическом исследовании не выявлена, однако при этом клиническая картина и микроскопия мазка были типичными для КВ (рис. 1). Показатели pН-метрии колебались в пределах 4,0–4,5 у всех пациенток, аминный тест также был отрицательным в большинстве проб влагалищного отделяемого. Результаты исследований, проведенные до лечения, показали, что возбудителем острого первичного КВ могут быть не только Candida albicans, но и прочие виды грибов, при этом смешанные формы превалируют. Основными симптомами заболевания острого КВ являются: зуд, жжение, раздражение в области наружных половых органов, обильные или умеренные выделения с творожистым компонентом. Все пациентки после клинико-лабораторного подтверждения диагноза получили системную терапию препаратом Румикоз – внутрь 200 мг (2 капсулы) однократно после еды в течение 3 дней. Режим лечения соблюдался во всех случаях. Улучшение состояния большинство пациенток (до 60%) отметили уже к концу 2-го дня лечения: уменьшилось количество выделений, зуд и жжение в области гениталий (рис. 2). Контроль эффективности лечения на 7 (рис. 3) и 30-й день после окончания курса терапии проводили на основании тех же клинико-лабораторных тестов. Анализ результатов клинико-лабораторного обследования, проведенного на 7–8-й день после завершения лечения, у больных с острым КВ позволил диагностировать отсутствие субъективных и объективных клинических признаков у 26 (87%) пациенток. У 13% больных сохранились вагинальные бели без зуда и жжения. При микроскопическом исследовании мазков выделены лейкоциты до 7–8 в поле зрения и палочковая флора, признаки кандидозной инфекции отсутствовали. Микологическое обсследование у 87% пациенток не выявило роста колоний Candida. У 13% выявлено кандидоносительство: C. аlbicans <102, C. glabrata – 102 КОЕ/мл, C. tropicalis до <102 КОЕ/мл, C. krusei <102 КОЕ/мл. Кольпоскопическая картина у всех пациенток характеризовалась отсутствием признаков воспаления: слизистая оболочка влагалища и шейки матки розового цвета, без отека и васкуляризации, что свидетельствует об эффективности проводимой терапии. Второе контрольное обследование, проведенное через 30 дней после завершения лечения, показало, что у 29 (96,7%) больных отсутствовали субъективные и объективные клинические признаки воспалительных изменений слизистой оболочки влагалища. Кольпоскопия диагностировала полное выздоровление. Исчезновение Candida в результате лечения препаратом Румикоз сопровождалось значительным улучшением микробиологического пейзажа влагалища. Количество бактериальных клеток (кокков и палочек) существенно уменьшилось и соответствовало допустимым значениям, прекратилось слущивание эпителия, снизилось до нормальных значений содержание лейкоцитов. Культуральный посев был отрицательным у 87% пациенток. У 13% пациенток при отсутствии субъективных клинических симптомов и воспалительных изменений слизистой оболочки влагалища микологическое исследование повторно выявило кандидоносительство: •Candida glabrata (<102 КОЕ/мл); • Candida krusei (<103 КОЕ/мл); • Candida albicans (<103 КОЕ/мл). Это было расценено нами как кандидоносительство, не требующее повторного курса лечения. В последующий период наблюдения повторных случаев обращения наблюдаемых пациенток по поводу обострения заболевания не было. Таким образом, предложенная схема системного лечения острого КВ препаратом Румикоз перорально по 200 мг в день в течение 3 дней имеет высокую клиническую эффективность (до 96,7%) и микологическую санацию (87%), быстро купирует симптомы заболевания (рис. 4). Препарат хорошо переносился и в 93,4% случаев не имел побочных эффектов. В 93,4% случаев переносимость препарата Румикоз была оценена как отличная. У 6,6% больных переносимость препарата была оценена как хорошая. У 1 больной в первый день приема отмечен желудочный дискомфорт (в анамнезе дискинезия желчных путей), который купировался без дополнительного лечения. У 2-й больной в первый день лечения отмечена головная боль, которая прошла самостоятельно и не потребовала отмены препарата. Выводы 1. Румикоз является эффективным средством лечения инфекций слизистой оболочки влагалища и вульвы, вызванных разными видами грибов родаCandida, особенно смешанных форм, что подтверждает его широкий спектр антимикотической активности. 2. Румикоз в предложенной схеме лечения – перорально 200 мг (2 капсулы) в сутки однократно в течение 3 дней – имеет высокую клиническую (96,7%) и этиологическую (87%) эффективность и быстро купирует симптомы кандидозного вульвовагинита. 3. Переносимость препарата Румикоз в 93,4% случаев оценена как отличная и в 6,6% – как хорошая. Предложенная схема системного лечения острого ВК препаратом Румикоз перорально по 200 мг однократно в течение 3 дней показала высокую клиническую (до 96,7%) эффективность и микологическую санацию (87%). По-видимому, Румикоз обеспечивает достаточно высокие концентрации препарата в тканях, благодаря чему он может элиминировать колонии дрожжевых грибов (даже при смешанных формах Candida) из слизистой оболочки влагалища, что способствует быстрому купированию симптомов заболевания и профилактике его рецидивов. Высокая эффективность препарата Румикоз при коротком курсе лечения, его хорошая переносимость, широкий спектр антимикотического действия и удобство в применении позволяют считать этот препарат перспективным в лечении КВ (у небеременных и некормящих женщин).