Vul'vovaginal'nyy kandidoz v praktike akushera-ginekologa

Abstract

Среди микозов – заболеваний современной цивилизации – вульвовагинальный кандидоз (ВК) занимает ведущее место, возникая в основном у женщин репродуктивного возраста, т.е. у наиболее трудоспособной части нашего общества. Анализируя данные литературы, следует отметить, что за последние годы значительно участились случаи ВК, которые могут быть обусловлены многообразием предрасполагающих факторов экзогенного и эндогенного происхождения. Таким образом, повсеместно увеличивающееся число больных ВК диктует необходимость более тщательного изучения данной проблемы, своевременной постановки диагноза и проведения рациональной этиотропной терапии.

Full Text

Среди микозов – заболеваний современной цивилизации – вульвовагинальный кандидоз (ВК) занимает ведущее место, возникая в основном у женщин репродуктивного возраста, т.е. у наиболее трудоспособной части нашего общества. Анализируя данные литературы, следует отметить, что за последние годы значительно участились случаи ВК, которые могут быть обусловлены многообразием предрасполагающих факторов экзогенного и эндогенного происхождения. По данным ряда авторов (J.Sobel, 2000; D.Denning и соавт., 1995) кандидозные вульвовагиниты являются наиболее часто встречающейся генитальной инфекцией в Европе и в США. Данные отечественных авторов (Е.Ф.Кира, 2001) свидетельствуют, что среди инфекционных заболеваний влагалища ВК прочно занимает одно из ведущих мест в структуре акушерско-гинекологической заболеваемости, уступая бактериальному вагинозу. Так, вульвовагиниты, обусловленные грибковой инфекцией, составляют 24–36% в структуре инфекционных поражений вульвы и влагалища (В.Н.Прилепская, А.С.Анкирская и соавт., 1997; J.Simoes и соавт., 1998). Практически у каждой второй беременной женщины встречаются признаки ВК. При этом частота кандидоза среди доношенных новорожденных за последние годы возросла с 1,9 до 15,6% (Г.А.Самсыгина и соавт., 1996). Данные Г.Н.Буслаевой и соавт. (2001 г.) свидетельствуют о том, что в этиологической структуре инфекционных заболеваний, которые явились причиной гибели плода, в 10% случаев были выявлены грибы. Кроме того, у 8–12% здоровых женщин, по данным различных авторов (Н.Н.Протекаев и соавт., 2001), выявляется кандидоносительство, которое при наличии факторов риска может привести к развитию клинически выраженных признаков заболевания. Таким образом, повсеместно увеличивающееся число больных ВК диктует необходимость более тщательного изучения данной проблемы, своевременной постановки диагноза и проведения рациональной этиотропной терапии. Грибы рода Candida относятся к представителям нормальной микрофлоры влагалища и являются условно-патогенными микроорганизмами. Однако при наличии ряда факторов (прием антибиотиков, гормональные контрацептивы с высоким содержанием эстрогенного компонента, сахарный диабет, ВИЧ-инфекция и др.) грибы приобретают патогенные свойства, вызывая заболевание. Следует отметить, что адгезия является первым этапом, приводящим к развитию заболевания, и возникает вследствие специфического взаимодействия адгезинов гриба и комплементарных им рецепторов к эпителиоцитам влагалища. Наибольшей способностью к адгезии обладает C. albicans, вторым следует C. tropicalis, далее следует C. parapsilosis и C. glabrata. Адгезивная способность грибов к эпителиоцитам влагалища повышается при pH среды влагалища от 6,0 до 1,0, но они могут длительно находиться и в очень кислых средах (pH 2,5–3,0), при этом адгезивная способность грибов снижается. ВК является наиболее частой причиной выделений из влагалища, сопровождающихся зудом. Наиболее часто женщины предъявляют жалобы на обильные творожистые или сливкообразные выделения из половых путей, сопровождающиеся зудом, жжением в области наружных половых органов и влагалища. Кроме того, нередко в патологический процесс вовлекаются кожные покровы паховой и перианальной области. Поэтому, если пациентка предъявляет вышеперечисленные жалобы, необходимо провести клиническое и лабораторное обследование, которое подтвердит или исключит наличие данного заболевания. Различают осложненный и неосложненый ВК. По данным J.Sobel и соавт. (1998 г.), 90% всех случаев неосложненных кандидозных вульвовагинитов (легкая и средняя степень тяжести течения ВК, а также беременность) вызываются C. albicans, чувствительными к противогрибковым препаратам. К осложненному ВК относят его тяжелое течение, частое рецидивирование процесса (эпизоды ВК не менее 4 раза в год). Важно отметить, что к осложненному течению кандидозного вульвовагинита относят развитие ВК у женщин с экстрагенитальной патологией, в частности с сахарным диабетом, иммунодефицитными состояниями или те случаи, когда причиной заболевания является Candida spp., не относящаяся к виду C. albicans. Наряду с клиническими признаками при постановке диагноза ВК важное значение приобретают микробиологические методы исследования, диагностическая точность которых достигает 95% (А.С.Анкирская, 1995; В.В.Муравьева, 1997). Важно отметить, что в настоящее время многие авторы сходятся во мнении о необходимости комплексной оценки результатов культуральной диагностики и микроскопии мазков вагинального отделяемого (А.С.Анкирская, 1998; В.И.Кисина, 2003). Следует отметить, что в последние годы распространенность ВК, вызванная видами С. не-albicans, увеличилась почти вдвое, что требует проведения более детального лабораторного исследования с видовой идентификацией гриба и определения чувствительности к антимикотическим средствам. В настоящее время существует большое разнообразие противогрибковых препаратов для лечения ВК. Препараты выпускаются в различных лекарственных формах (глобули, свечи, таблетки, кремы и т.д.) и предназначены для локального и/или системного их применения. Основные принципы терапии при неосложненном течении ВК – применение препаратов локального действия в течение 6–7 дней или использование препаратов системного действия (флуконазол 150 мг однократно, итраконазол по 200 мг 2 раза в день в течение 3 дней). Для предотвращения рецидивов заболевания ВК рекомендовано применение препаратов локального действия за 6 дней до менструации и 6 дней после (клотримазол, микогал, гино-певарил, гинезол-7, пимафуцин и др.). В случаях осложненного течения ВК, при котором заболевание носит хронический рецидивирующий характер, протекающий нередко на фоне сахарного диабета, патологии щитовидной железы, хронических заболеваний, иммунодефицитных состояний и др., плохо поддаются терапии и требуют удлинения курса терапии препаратами как локального, так и системного действия. Как правило, курс терапии увеличивается вдвое, в частности локальная терапии проводится в течение 14 дней. Применение системных антимикотиков (флуконазол, итраконазол) при хроническом рецидивирующем течении ВК рекомендовано в качестве основного курса терапии, а затем с целью предотвращения рецидивов заболевания проводится профилактическая терапия. В частности, акушеры-гинекологи имеют в своем арсенале флуконазол, относящийся к новому классу триазольных соединений и входящий в состав таких препаратов, как дифлюкан, дифлазон, микосист, флюкостат, форкан и др. Препарат выпускается в виде капсул для приема внутрь в дозе 50 и 150 мг, во флаконах по 50 и 200 мл, содержащих 2 мг/мл флуконазола в физиологическом растворе для внутривенного введения, а также в виде порошка для приготовления суспензии для приема внутрь. Для лечения острого ВК рекомендовано применение препарата в дозе 150 мг однократно ввиду того, что он обладает длительным периодом полувыведения из плазмы крови (около 30 ч). До настоящего времени не выработано единой и наиболее эффективной схемы лечения хронического рецидивирующего ВК. При хроническом рецидивирующем течении ВК различные авторы рекомендуют применение флуконазола по следующим схемам: проведение основного курса терапии: по 150 мг однократно и через 72 ч повторный прием препарата в дозе 150 мг (Руководство по CDC, 2002); по 50 мг в сутки в течение 14 дней или по 150 мг 1 раз в 3 дня – всего 3 приема. С целью предотвращения рецидивов заболевания проводится поддерживающая терапия по 150 мг с интервалом от 1 нед до 1 мес или по 100 мг однократно 1 раз в неделю в течение 6 мес. Ряд авторов (Ю.В.Сергеев и соавт.) рекомендуют применение препарата “Флуконазол” в режиме пульс-терапии: по 150 мг 1 раз в неделю в течение 1–3 мес. Клинико-микологический контроль излеченности ВК осуществляют через 7 дней после проведенной терапии. При хроническом рецидивирующем ВК целесообразно проведение клинико-микологического контроля в течение 3 последовательных менструальных циклов (после менструации). В настоящее время большое значение уделяется терапии ВК у беременных. Следует подчеркнуть, что беременные с ВК могут быть источником как внутриутробного (интранатального и антенатального) инфицирования плода, так и постнатального инфицирования новорожденных. Необходимо подчеркнуть, что терапия ВК во время беременности затруднена ввиду того, что большинство препаратов для его лечения не может быть применено в I триместре беременности. Приоритет отдается локальным формам применения противогрибковых препаратов. Препаратом выбора для лечения ВК в I триместре беременности является натамицин (пимафуцин) – пентаеновый антибиотик широкого спектра действия, содержащий в качестве активной субстанции натамицин. Препарат применяется по 1 свече на ночь в течение 6 дней интравагинально. Следует отметить, что выбор лекарственного средства в каждом конкретном случае должен зависеть от тяжести клинического течения заболевания, наличия микстинфекции, сопутствующей патологии, предрасполагающих факторов. Несомненно, только комплексный подход к данной проблеме позволит повысить эффективность лечения ВК и предотвратить развитие рецидивов заболевания. Важно отметить, что основная цель лечения ВК – элиминация возбудителя. При рецидивирующих формах инфекции это может быть достигнуто путем точной идентификации возбудителя, определения вида Candida и его чувствительности к антимикотикам, учета предрасполагающих факторов и правильного выполнения рекомендаций врача.