Postmenopauzal'nyy osteoporoz

Abstract

Остеопороз – это системное заболевание скелета из группы метаболических остеопатий, которое характеризуется снижением костной массы и нарушениями микроархитектоники костной ткани, что приводит к снижению прочности кости и, следовательно, к склонности к переломам. Одними из ведущих факторов риска остеопороза являются женский пол, состояние постменопаузы и возраст старше 60 лет. Это и определяет тот факт, что самую многочисленную группу больных остеопорозом составляют женщины старших возрастных групп, находящиеся в периоде постменопаузы. Большое значение имеют ранняя (до 45 лет) и хирургическая менопауза. Причем, чем моложе возраст наступления менопаузы, тем выше риск остеопороза.

Full Text

В условиях продолжающегося старения населения всего мира в последние годы привлекает всеобщее внимание остеопороз, поскольку он является одной из патологий, характерных для старших возрастных групп. Медицинская и социальная значимость заболевания определяется его последствиями: низкотравматичными переломами позвонков и трубчатых костей, наиболее часто – дистального отдела предплечья и проксимального отдела бедра (шейки бедра или чрезвертельной области) [1]. Остеопороз является чрезвычайно распространенным заболеванием, особенно среди женщин, вступивших в период постменопаузы. Так, популяционное исследование, проведенное в Москве, выявило остеопороз у 34% женщин в возрасте 50 лет и старше, еще у 43% была отмечена остеопения (предостеопороз) [2]. Эпидемиологические исследования, проведенные в 12 крупных городах России, показали, что переломы у людей старше 50 лет, развившиеся при незначительной травме, являются серьезной проблемой российского здравоохранения. Так, перелом проксимального бедра отмечается у 1–2 человек из 1000 жителей 50 лет и старше. Перелом предплечья наблюдается еще чаще – у каждой сотой женщины той же возрастной группы. Распространенность остеопоротических переломов позвонков, по данным одномоментного популяционного исследования в Москве у лиц 50 лет и старше, составила у женщин 12,7%, у мужчин 10,3% [2]. Определение и классификация остеопороза Остеопороз – это системное заболевание скелета из группы метаболических остеопатий, которое характеризуется снижением костной массы и нарушениями микроархитектоники костной ткани, что приводит к снижению прочности кости и, следовательно, к склонности к переломам. На рис. 1, 2 приведены изображения костной ткани, полученные при электронной микроскопии у человека со здоровой костью и больного остеопорозом. Как видно, они отличаются не только количеством костной массы, но и строением: при остеопорозе костные трабекулы истончены и прерывисты. Очевидно, что такая ткань становится хрупкой и подвержена деформациям и переломам. Согласно классификации, остеопороз разделяется на первичный и вторичный. Если определяется причина остеопороза (какое-либо заболевание или прием некоторых лекарственных препаратов), заболевание классифицируется как вторичный остеопороз. На его долю приходится примерно 15% всех случаев. Подавляющее большинство (85%) случаев заболевания относится к первичному остеопорозу. Он в свою очередь подразделяется на постменопаузальный, сенильный (характерен для мужчин и женщин старше 70 лет), ювенильный (у детей и подростков) и идиопатический. Последний вариант встречается довольно редко и диагностируется, когда признаки остеопороза регистрируются, например, у женщины с сохраненным менструальным циклом при отсутствии причин вторичного остеопороза. Факторы риска остеопороза Одними из ведущих факторов риска остеопороза являются женский пол, состояние постменопаузы и возраст старше 60 лет. Это и определяет тот факт, что самую многочисленную группу больных остеопорозом составляют женщины старших возрастных групп, находящиеся в периоде постменопаузы. Большое значение имеют ранняя (до 45 лет) и хирургическая менопауза. Причем, чем моложе возраст наступления менопаузы, тем выше риск остеопороза. Регистрация низкотравматичного перелома у женщин 40–45 лет и старше имеет большое значение, поскольку свидетельствует о необычной предрасположенности к перелому и прогнозирует риск последующих переломов. Так, после перелома позвонка риск перелома следующего позвонка в течение года составляет 19,2%, риск перелома шейки бедра – 13,3%. В целом у женщин наличие 1–2 компрессионных переломов позвонков повышает риск последующих переломов в 7,4 раза [3–5]. Отмечена наследственная предрасположенность к развитию ассоциированных с остеопорозом переломов. Так, женщина, мать которой перенесла перелом шейки бедра в возрасте старше 50 лет, имеет повышенный риск такого же перелома в том же возрасте. Развитие остеопороза ассоциируется с небольшой массой тела (57 кг). При сборе анамнеза необходимо также уточнить образ жизни пациента, поскольку люди, ведущие малоподвижный образ жизни, употребляющие в пищу мало молочных продуктов, злоупотребляющие алкоголем, курящие, имеют высокий риск остеопороза. Так, курящие женщины имеют больший риск перелома шейки бедра, причем риск увеличивается параллельно количеству выкуренных в течение жизни сигарет. В классификации остеопороза приведены лекарственные препараты, прием которых ассоциируется с развитием остеопороза. Среди них на первом месте по частоте и значимости стоят глюкокортикостероиды. Помимо факторов риска развития несостоятельной костной ткани, что сопровождается ее повышенной хрупкостью, существуют также факторы риска падений. Это очень важно понимать при организации профилактики связанных с остеопорозом переломов. Пациентка даже с выраженным остеопорозом избежит перелома, если она сможет предупредить травму или падение. К основным факторам риска падений у пожилых людей относятся низкая мышечная масса, мышечная слабость, нарушения координации, в том числе обусловленные плохим зрением, головокружением или приемом некоторых медикаментов. Тип падения часто определяет и тип перелома. Так, падение на боковую сторону бедра создает больший риск перелома, чем падение на ягодицу. У женщин, способных при падении на бок подставить руку, чаще развивается перелом предплечья, а не перелом бедра. В целом чем больше у человека отмечается перечисленных факторов, тем выше риск остеопороза и переломов. Международным фондом остеопороза разработан довольно простой опросник, состоящий из 10 вопросов и помогающий оценить риск остеопороза. Положительный ответ хотя бы на один из них означает, что человек имеет реальный риск заболевания, и ему необходимо пройти соответствующее диагностическое обследование. Цикл ремоделирования костной ткани и патогенез остеопороза Скелет полностью формируется к 20–30 годам жизни. Именно в этом возрасте кость имеет наивысшую массу (“пик костной массы”). Главными детерминантами пика костной массы являются генетические факторы и средовые (недостаточное поступление кальция, витамина D и белков в детском и подростковом возрасте и др.). Однако и после завершения созревания происходит периодическое замещение старой кости новой костной тканью. Этот процесс, известный как ремоделирование костной ткани, продолжается в течение всей жизни и приводит к полной замене “старой” кости на “новую” каждые 10 лет. Ремоделирование начинается с резорбции участка “старой” костной ткани остеокластами, в результате чего в течение 2 нед формируется полость резорбции. Вслед за этим на протяжении 3 мес остеобласты строят новый костный матрикс с последующей его минерализацией. Оба процесса – резорбция и костеобразование – тесно связаны. В основе развития остеопороза лежит нарушение процессов костного ремоделирования с повышенной резорбцией костной ткани и снижением костеобразования. В настоящее время установлено, что в число факторов, играющих важную роль в патогенезе остеопороза и связанных с ним переломов, входят формирование низкого пика костной массы в молодом возрасте и интенсивная потеря кости в последующие годы жизни. Главной причиной потери костной ткани у женщин является дефицит эстрогенов. Потеря костной массы у постменопаузальных женщин имеет 2 фазы: быструю и медленную. Быстрая наблюдается в первые 5 лет постменопаузы, когда ежегодно в позвоночнике убывает около 3%. Медленная фаза начинается с 55 лет и старше и составляет ежегодно 0,5–1% в зависимости от участка скелета. Причиной развития остеопороза в постменопаузе является существенное увеличение скорости ремоделирования костной ткани, обусловленное тем, что дефицит эстрогенов приводит к повышению числа и активности остеокластов. Связанная с этим повышенная резорбция, не компенсируемая адекватным костеобразованием, приводит к необратимой потере кости. Высокая активность остеокластов вызывает перфорацию трабекул в месте резорбции, что ведет к нарушениям микроархитектоники кости и снижению ее плотности. Медленная потеря костной массы в основном ассоциирована с возрастными факторами, и она характерна для лиц обоих полов. Количество костной ткани, образующееся за каждый цикл ремоделирования, снижается с возрастом и у мужчин, и у женщин. При этом большое значение наряду с продолжающимся действием дефицита эстрогенов имеет вторичный гиперпаратиреоз. Повышение уровня ПТГ с возрастом определяется тем, что на фоне гипоэстрогенемии, а тем более при возможной недостаточности витамина D, снижаются абсорбция кальция в кишечнике и реабсорбция его в почках, что приводит к потере организмом кальция. Клинические проявления остеопороза Поскольку собственно низкая минеральная плотность костной ткани (МТПКТ) не является причиной жалоб, больные с остеопорозом не обращаются за медицинской помощью до тех пор, пока не случится перелом. Обычно он возникает при минимальной нагрузке (падение с высоты, не превышающей собственный рост, неловкое движение) или спонтанно. Переломы при остеопорозе могут произойти в любом месте скелета, нонаиболее характерны переломы грудного и поясничного отделов позвоночника, дистального отдела предплечья и проксимального отдела бедра (шейки либо чрезвертельной области). Следует помнить, что боли в костях и суставах не характерны для заболевания. Боли появляются лишь при развитии переломов. Если диагностика переломов предплечья, шейки бедра или другого участка периферического скелета затруднений не вызывает, то переломы позвонков, вызванные остеопорозом, зачастую не диагностируются, а следовательно, и не лечатся. Ведущим клиническим проявлением остеопороза позвоночника является боль, вызванная компрессией позвонка. Компрессия обычно развивается остро при подъеме тяжести, кашле, чиханьи либо тряской езде. У пациента внезапно развивается острая боль в спине, имеющая опоясывающий характер и усиливающаяся при движении. Наиболее частая локализация боли – нижнегрудной отдел позвоночника. Боль при компрессионном переломе позвонка обычно продолжается 2–4 нед и постепенно проходит. Возможно также постепенное оседание тел позвонков под действием тяжести собственного тела. Это состояние характеризуется постоянной болью в спине, усиливающейся при перемене положения тела (особенно из горизонтального положения в вертикальное, и наоборот), кашле, чиханьи, натуживании. При объективном исследовании у пациента с множественными переломами позвонков отмечается снижение роста. Обычно сравнение проводится с ростом в молодом и зрелом возрасте. С переломом каждого позвонка рост уменьшается на 1–3 см, и в целом пациент может потерять до 9–15 см. Как результат деформаций позвонков формируется выраженный грудной кифоз, который компенсируется сглаженным поясничным лордозом. Если перелом был недавно, может отмечаться локальная болезненность тела позвонка. Диагностика остеопороза Рентгенологическое исследование костей плохо стандартизируется, не имеет достаточной точности, поэтому используется только в диагностике переломов. Рентгенологическое заключение “выраженная остеопения” должно быть подтверждено при денситометрии. Вместе с тем диагноз остеопоротических деформаций позвоночника возможен только при рентгеноморфометрии. Это – рентгеновское исследование с измерением высот тел позвонков (передняя, средняя и задняя) с последующим сравнением их друг с другом, а также с высотами выше- и нижележащих позвонков. Этот метод позволяет выявить клиновидные, двояковогнутые (по типу рыбьих позвонков) и компрессионные деформации, характерные для остеопороза. Хотя помимо снижения прочности кости в развитии перелома при остеопорозе играют роль и различные факторы, способствующие падению, в основу прогнозирования риска перелома положен принцип измерения МПКТ. Определение последней считается наиболее объективным методом определения риска переломов костей. Согласно рекомендациям ВОЗ показатели костной плотности лежат в основе диагноза остеопороза и бывают особенно полезны на ранних стадиях заболевания, когда переломов еще нет, и принятие решения о тактике ведения пациента основывается на значениях МПКТ и факторах риска развития остеопороза. Для оценки МПКТ применяется денситометрия, “золотым стандартом” которой является двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DEXA). К стандартным методам исследования на аппаратах данного типа относится денситометрия поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости. Согласно рекомендациям ВОЗ в основе диагноза остеопороза лежат показатели МПКТ, выраженные в стандартных отклонениях от пиковой костной массы. Числовым выражением диагноза остеопороза является Т-критерий – количество стандартных отклонений (СО) от показателей МПКТ молодых здоровых лиц (20–39 лет). Колебания Т-критерия в размахе 1,0 СО относятся к норме. При снижении МПКТ между -1 и -2,5 стандартных отклонений диагностируется остеопения (состояние “предостеопороза”). Если снижение показателей МПКТ превышает -2,5 СО от пиковых показателей (Т-критерий <-2,5 СО), показатели соответствуют остеопорозу (табл.1). Для стероидного остеопороза показатели денситометрии, при которых диагностируется остеопороз, выше: Т-критерий не -2,5, а -1,5 СО. При постановке диагноза остеопороза на основании денситометрического исследования важно иметь в виду, что различные участки скелета неоднородны по МПКТ, а риск перелома определенной локализации можно прогнозировать только при исследовании данной локализации. Так как самые тяжелые по своим последствиям переломы происходят в позвоночнике и шейке бедра, то денситометрию именно этих участков скелета можно считать наиболее важным исследованием. У женщины, имеющей риск развития постменопаузального остеопороза, денситометрическое исследование позволит установить диагноз и определить риск перелома. Кроме того, можно определить динамику МПКТ на фоне лечения или без лечения. Следующие категории женщин должны пройти обследование для исключения постменопаузального остеопороза: • все женщины 65 лет и старше; • более молодые женщины в постменопаузе, имеющие клинические факторы риска переломов (например, массу тела менее 57 кг или переломы шейки бедра или позвоночника у ближайших родственников); • все женщины, перенесшие хотя бы один низкотравматичный перелом. Стандартное медицинское обследование должно быть направлено на выявление состояний, которые могут быть причиной потери костной массы. Причины вторичного остеопороза перечислены в классификации. Кроме того, необходимо произвести оценку факторов риска перелома (см. выше). У пациентов с подозрением на перелом позвонка (позвонков) показана рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника с рентгеноморфометрическим исследованием. Поскольку денситометрическое исследование пока не является общедоступным, а часть больных не может его себе позволить из-за высокой цены на исследование, не следует отказываться от лечения, если денситометрию провести не удалось. В следующих случаях лечение остеопороза можно начать без предварительного инструментального подтверждения: 1) перенесенный ранее перелом при низком уровне травмы либо перелом позвонка в отсутствие явной травмы, особенно в возрасте старше 50 лет; 2) пациенту предполагается назначить преднизолон в дозе более 7,5 г/сут на период более 3 мес. Таблица 1. Диагностические критерии остеопороза на основании денситометрического исследования Диагноз Критерий МПКТ Норма В пределах 1 СО от средних показателей молодых здоровых взрослых (Т-критерий >1 СО) Остеопения Между -1 СО и -2,5 СО от показателей молодых здоровых взрослых (Т-критерий между -1 СO и -2,5 СО) Остеопороз Ниже, чем на -2,5 СО от показателей молодыхздоровых взрослых (Т-критерий ниже -2,5 СО) Тяжелый остеопороз Т-критерий ниже -2,5 СО и указание на перенесенный низкотравматичный перелом Таблица 2. Рекомендуемое потребление кальция в различные периоды жизни Возрастные и физиологические периоды Количество кальция, мг/сут Дети 4–8 лет 800 Дети и подростки 9–18 лет 1300 Женщины в период пременопаузы 1000 Мужчины до 50 лет 1000 Женщины в периоде менопаузы 1500 Мужчины старше 50 лет 1500 Беременные и кормящие женщины 1000 Таблица 3. Продукты, богатые кальцием (содержание кальция и калорий рассчитано на 100-граммовую порцию продукта) Продукты Содержание ионизированногокальция (мг) Калории Молочные продукты Молоко 3% жирности 300 58 Молоко 1% жирности 100 42 Творог 120 12 Плавленый сыр 95 215 Твердый швейцарский сыр 600 290 Сметана 100 157 Йогурт 120 63 Диетический фруктовый йогурт 85 40 Рыба Вяленая рыба с костями 3000 130 Сардины с костями 350 311 Фрукты Апельсины 35 49 Инжир 57 75 Курага 170 280 Изюм 56 270 Орехи Миндаль 254 630 Подсолнечник 100 570 Кунжут 1150 590 Арахис 70 600 Овощи Салат-лук 82 13 Капуста 60 25 Сельдерей 240 19 Зеленая фасоль 40 20 Зеленые оливки 77 115 Таблица 4. Содержание кальция и его всасывание в различных солях Соль кальция Содержание ионизированного кальция Всасывание в желудочно-кишечном тракте, % Карбонат 400 мг/г 27 Трифосфат 390 мг/г 25 Цитрат 210 мг/г 35 Глюконат 90 мг/г Неизвестно Молоко 1200 мг/л 29 Рис. 1. Электронная микрофотография нормальной костной ткани. Рис. 2. Электронная микрофотография костной ткани больного остеопорозом. Лечение остеопороза Основной целью лечения остеопороза является предупреждение переломов. Исходя из сущности самого заболевания, эта цель достигается путем увеличения МПКТ и улучшения ее качества. Фармакологические методы лечения Фармакологический агент, используемый при лечении и профилактике остеопороза, должен быть исследован согласно принципам доказательной медицины. По современным представлениям, лекарственный препарат может рекомендоваться для лечения остеопороза, если его эффективность была доказана в многоцентровых рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях, в которых первичной конечной точкой было не повышение костной минеральной плотности, а снижение числа переломов. Важно, чтобы клинические испытания были длительными (3–5 лет), поскольку только при такой продолжительности лечения можно ожидать реальной динамики частоты переломов. С точки зрения доказательной медицины клиническая эффективность при остеопорозе доказана в отношении бисфосфонатов, кальцитонина (Миакальцик), селективных модуляторов рецепторов эстрогена (ралоксифен) и заместительной гормональной терапии (ЗГТ) [3–5]. Бисфосфонаты являются стабильными аналогами естественно образующихся пирофосфатов. Они встраиваются в костный матрикс и подавляют костную резорбцию. Наиболее известным бисфосфонатом является алендронат (Фосамакс). Его клиническая эффективность доказана в качественных исследованиях у больных остеопорозом, в частности при наличии переломов позвонков (уровень рекомендаций А). Кроме того, он эффективен при профилактике остеопороза у женщин в постменопаузе с остеопенией (уровень рекомендаций А), при профилактике стероидного остеопороза (А), а также у мужчин с остеопенией и остеопорозом (А). В среднем фосамакс снижает риск переломов различной локализации на 50%, а риск множественных переломов позвонков на 90%. С целью лечения остеопороза фосамакс назначают в дозе 70 мг (1 таблетка) 1 раз в неделю, при профилактике – 35 мг в неделю. Лечение должно быть длительным – на протяжении 3–5 лет либо в течение времени приема стероидов. В последнее время получены доказательства эффективности еще одного бисфосфоната – ризедроната (актинель, оптимат). Кальцитонин лосося (Миакальцик) – синтетический аналог гормона щитовидной железы кальцитонина, участвующего в регуляции кальциевого гомеостаза. Среди всех известных кальцитонинов наибольшую эффективность имеет кальцитонин лосося. Миакальцик угнетает активность остеокластов и стимулирует функцию остеобластов. Таким образом, этот препарат угнетает резорбцию кости и стимулирует костеобразование. Особенностью Миакальцика является то, что он существенно снижает риск переломов при отсутствии выраженной динамики МПКТ, что объясняется его позитивным влиянием на качество костной ткани (ее микроархитектонику). Так, 5-летнее исследование PROOF показало, что при лечении Миакальциком риск развития новых переломов позвонков снижается на 36%. При этом препарат обладает еще одним свойством, которое широко используется в клинической практике: Миакальцик оказывает выраженный анальгезирующий эффект при болях, вызванных переломами. В ряде случаев Миакальцик является единственным эффективным препаратом при переломах позвонков, обусловленных остеопорозом, зачастую заменяющим опиаты. Обезболивающее действие наступает уже в первые дни от начала приема. Миакальцик выпускается для внутримышечных/подкожных инъекций по 100 МЕ в ампуле и в виде назального спрея (200 МЕ в дозе). Инъекционный препарат назначают ежедневно или через день, а спрей – ежедневно. Для достижения обезболивающего эффекта достаточно 5–10 инъекций или 1 флакона спрея (14 доз). Для снижения риска переломов лечение должно быть более длительным (в течение 3–5 лет) и обычно проводится курсами по 2–3 мес с перерывами такой же продолжительности. ЗГТ женскими половыми гормонами высокоэффективна у женщин в постменопаузе с низкой минеральной плотностью (остеопенией) или с остеопорозом в профилактике переломов позвонков и других переломов, включая шейки бедра (уровень рекомендаций А). Исследование WHI продемонстрировало снижение частоты переломов при 5-летнем приеме ЗГТ на 24%. Вместе с тем известно, что риск от ее применения может превышать преимущества. Так, показано, что прием больше 5 лет ассоциируется с риском развития рака молочной железы, ишемической болезни сердца и инсульта. Кроме того, одним из серьезных побочных эффектов ЗГТ является венозный тромбоз. Поэтому при назначении этого лечения пациентку следует предупредить и о возможных осложнениях. В любом случае вопрос о назначении пациентке ЗГТ по поводу остеопороза требует тщательного гинекологического и маммологического обследования и мониторинга. Селективные модуляторы рецепторов эстрогена – относительно новая группа синтетических препаратов, применяемых в лечении остеопороза. Первый и пока единственный препарат с доказанной эффективностью из этой группы – ралоксифен (Эвиста) – обладает эффектом агониста эстрогенов в отношении кости и липидного обмена, и антагониста эстрогенов – в отношении матки и молочной железы. Таким образом, ралоксифен защищает кость и способствует нормализации липидного спектра, защищая при этом матку и молочную железу. Ралоксифен высокоэффективен в профилактике дальнейшего снижения у женщин в постменопаузе с остеопенией (уровень рекомендаций А), а также при лечении остеопороза у женщин в постменопаузе (А). Так, прием ралоксифена в дозе 120 мг в сутки в течение 36 мес привел к снижению частоты переломов позвонков на 50%. Важной составной частью любой схемы лечения остеопороза являются кальций и витамин D, хотя самостоятельного значения в лечении заболевания они не имеют. Исключением является доказанная эффективность приема кальция с витамином D в профилактике перелома шейки бедра у женщин старше 75 лет [5]. В настоящее время продолжаются исследования по получению доказательств эффективности новых антиостеопоротических препаратов. Так, многообещающие данные получены в отношении рекомбинантного паратиреоидного гормона (терипаратид), обладающего функцией усиления костеобразования. Профилактика остеопороза Профилактика остеопороза основывается на знании ведущих факторов риска заболевания и их модификации, в том числе на устранение причин вторичного остеопороза и изменение образа жизни. Основные направления профилактики заболевания включают образование пациента и населения в целом с обучением принципам правильного питания, физической активности, отказу от вредных привычек. Адекватный прием кальция и витамина D является обязательным компонентом профилактики остеопороза. Имеются данные, что МПКТ взрослых женщин напрямую зависит от потребления молока в детстве и юности. Достаточное потребление кальция требуется во все периоды жизни: в начале – для достижения высокого пика костной массы, затем – для ее сохранения, в дальнейшем – для профилактики потерь. Суточная потребность кальция зависит от возраста пациента и колеблется от 800 до 1500 мг ионизированного кальция (табл. 2). Качественным метаанализом показано, что прием с пищей 1000 мг кальция в сутки снижает риск перелома шейки бедра на 24% [4]. Основным источником кальция являются молочные продукты. Кроме того, кальций содержится также в зеленых листовых овощах, злаках и мягких костях рыб, однако в существенно меньших количествах, чем в молочных продуктах. Для покрытия суточной потребности в кальции достаточно принять в пищу 6 стаканов нежирного молока или кисломолочных продуктов либо 200 г твердого сыра, либо 1,5 кг нежирного творога. Люди, включающие в свой дневной рацион различные комбинации этих продуктов в достаточном количестве, не нуждаются в дополнительном введении кальция. Как следует из табл. 3, в молоке меньшей жирности содержится на 20% больше кальция по сравнению с жирным молоком. Следовательно, рекомендации по потреблению кальция не расходятся с рекомендациями кардиологов по ограничению приема в пищу продуктов с высоким содержанием жиров. В случае низкого поступления кальция с пищей, что чаще всего бывает при непереносимости молочных продуктов либо нежелании включать их в рацион питания, с целью профилактики остеопороза (или при уже развившемся заболевании) необходимо добавлять к еде кальций в виде лекарственных препаратов. При выборе препарата следует руководствоваться тем, какая соль кальция в нем содержится, что определяет количество поступаемого ионизированного кальция и его всасываемость. Прежде всего необходимо знать, что биодоступность различных препаратов кальция примерно одинакова и соответствует всасыванию молока в желудочно-кишечном тракте (табл. 4). Заявления некоторых компаний об особом всасывании кальция из их добавок не подкреплены соответствующими научными публикациями. Что действительно имеет значение при выборе препарата, так это содержание ионизированного кальция в различных солях. Как следует из табл. 4, больше всего кальция содержится в карбонате, а наименьшее – в глюконате Са. Можно легко подсчитать, что для восстановления суточной потребности кальция с помощью глюконата необходимо было бы принимать около 16 таблеток в день. Приверженность пациента к такой рекомендации будет чрезвычайно низкой, а следовательно, лечение – неэффективным. Витамин D – это группа стероидных гормонов, которые образуются в организме на основе поступающего с пищей витамина D2 и синтезирующегося в коже под действием ультрафиолетовых лучей (UVB) витамина D3. Витамин D – важный регулятор костного обмена. Он усиливает абсорбцию кальция в желудочно-кишечном тракте, снижает экскрецию кальция в почках, улучшает качество кости и усиливает ее репарацию. Очень важным эффектом витамина D является увеличение мышечной силы и координации движений. Люди, живущие севернее 40-й широты, в течение 3–4 зимних месяцев (а в некоторых местностях и до 6 мес) не подвергаются воздействию солнечных лучей, а значит, в течение этого времени витамин D у них в коже не синтезируется. Считается, что для жителей северных широт солнечного света недостаточно без приема витамина D с пищей. Однако витамин D (D2) содержит лишь ограниченное число пищевых продуктов. Это – жирная рыба (сельдь, скумбрия, лосось), рыбий жир, печень и жир водных млекопитающих, а также яйца от куриц, получающих витамин D. В силу этих причин в США, например, пищу дополнительно обогащают витамином D. В частности, на 1 л молока обычно добавляется 400 IU витамина D. В России такой практики, к сожалению, нет. Известно, что у пожилых людей снижается способность кожи продуцировать D3. Есть данные, что его абсорбция в кишечнике с возрастом также снижается. Кроме того, много людей старших возрастных групп не выходят из дома из-за хронических заболеваний, вызывающих одышку или боли в суставах, что ограничивает у них инсоляцию. Все это делает чрезвычайно важным дополнительное введение витамина D. Было показано, что назначение витамина D3 с кальцием у людей старше 75 лет, а также у пациентов домов престарелых приводит к существенному снижению частоты перелома шейки бедра [4]. Витамин D3 (холекальциферол) предпочтительнее витамина D2 (эргокальциферола). Суточная доза витамина D для людей 51–70 лет составляет 10 µg (400 IU) в день, а в возрасте старше 70 лет – 15–20 µg (600–800 IU) в день. Витамин D желательно добавлять к препаратам кальция, поскольку он увеличивает всасывание кальция в желудочно-кишечном тракте на 50–80%. Продолжительность приема кальция и витамина D определяется в зависимости от характера питания и инсоляции. Фармакоэкономический анализ различных комбинаций препаратов кальция и витамина D, имеющихся в продаже, показал, что экономически наиболее выгодно назначение комбинированных препаратов “Кальций D3 Никомед форте” (1000 мг кальция и 800 МЕ колекальциферола) или “Витрум Кальциум+D3” (1000 мг кальция и 400 МЕ колекальциферола) с учетом также удобства их приема. Суточная потребность в обоих агентах покрывается при употреблении 2 таблетки в сутки [6]. Физические упражнения. Люди, ведущие малоподвижный образ жизни, имеют повышенную предрасположенность к остеопорозу и переломам. При этом имеет значение не только то, что у них костная ткань имеет меньшую массу. Физически неактивные люди плохо координированы и поэтому чаще падают. Показано также, что перелом шейки бедра развивается у тех пожилых людей, кто при падении не смог сгруппироваться и подставить руку. Поэтому в любом возрасте необходимо стимулировать пациента к большей физической активности. Целью является поддержание костной массы и улучшение координации движений. Программы физических упражнений сокращают почти на 1% потерю костной массы за год, а энергичные занятия общеукрепляющими и силовыми упражнениями могут приводить к увеличению костной плотности. Для профилактики остеопороза наиболее эффективны динамические упражнения с нагрузкой массой тела (аэробика, прыжки, танцы, игровые виды спорта, оздоровительный бег, гимнастика). При выборе занятий следует иметь в виду, что упражнения являются специфическими в отношении конкретного участка скелета (например, ходьба не влияет на состояние костей предплечья). Силовые упражнения и упражнения на выносливость без нагрузки весом (занятия в тренажерных залах – бодибилдинг, езда на велосипеде, плавание) в меньшей степени влияют на прирост костной плотности, однако способствуют увеличению мышечной силы, выносливости и координации движений и могут быть включены в программу наряду с динамическими упражнениями. Для достижения эффективности программа должна быть нарастающей по интенсивности. Помимо физических упражнений определенным положительным влиянием обладает обычная ходьба, которая, с одной стороны, замедляет развитие остеопороза, с другой – уменьшает риск переломов при развившемся остеопорозе (особенно риск перелома шейки бедра). Отказ от вредных привычек. Важным аспектом профилактики и лечения остеопороза является отказ от вредных привычек. На первом месте среди них стоит курение, причем имеет значение и количество выкуриваемых сигарет, и стаж курения. Поэтому прекращение курения при любом стаже и любой продолжительности заболевания имеют принципиальное значение для предупреждения остеопороза и ассоциированных с ним переломов. Наконец, одним из важнейших факторов риска остеопороза является небольшая масса тела, поэтому его нормализация предупреждает заболевание. Классификация остеопороза (принята Президиумом Российской ассоциации по остеопорозу в 1997 г.) А. Первичный остеопороз: 1. Постменопаузальный остеопороз (I тип) 2. Сенильный остеопороз (II тип) 3. Ювенильный остеопороз 4. Идиопатический остеопороз Б. Вторичный остеопороз: I. Заболевания эндокринной системы 1. Эндогенный гиперкортицизм (болезнь или синдром Иценко–Кушинга) 2. Тиреотоксикоз 3. Гипогонадизм 4. Гиперпаратиреоз 5. Сахарный диабет (инсулинозависимый) 6. Гипопитуитаризм, полигландулярная эндокринная недостаточность II. Ревматические заболевания 1. Ревматоидный артрит 2. Системная красная волчанка 3. Анкилозирущюий спондилоартрит III. Заболевания органов пищеварения 1. Состояние после резекции желудка 2. Мальабсорбция 3. Хронические заболевания печени IV. Заболевания почек 1. Хроническая почечная недостаточность 2. Почечный канальцевый ацидоз 3. Синдром Фанкони V. Заболевания крови 1. Миеломная болезнь 2. Талассемия 3. Системный мастоцитоз 4. Лейкозы и лимфомы VI. Другие заболевания и состояния 1. Иммобилизация 2. Овариэктомия 3. Хронические обструктивные заболевания легких 4. Алкоголизм 5. Нервная анорексия 6. Нарушения питания 7. Трансплантация органов VII. Генетические нарушения 1. Несовершенный остеогенез 2. Синдром Марфана 3. Синдром Элерса–Данло (несовершенный десмогенез) 4. Гомоцистинурия и лизинурия VIII. Медикаменты 1. Кортикостероиды 2. Антиконвульсанты 3. Иммунодепрессанты 4. Агонисты гонадотопин-рилизинг гормона 5. Антациды, содержащие алюминий 6. Тиреоидные гормоны Тест международного фонда остеопороза “можете ли вы заболеть остеопорозом?” 1. Был ли перелом шейки бедра после незначительной травмы у кого-либо из ваших родителей? 2. Был ли у Вас перелом после незначительной травмы? 3. Принимали ли Вы стероидные гормоны (преднизолон и др.) более 6 мес? 4. Уменьшился ли Ваш рост более чем на 3 см? 5. Употребляете ли Вы алкоголь раз в неделюили чаще? 6. Часто ли у Вас бывает диарея (понос)? 7. Выкуриваете ли Вы более пачки сигарет в день? для мужчин: 8. Были ли у Вас проблемы, связанные с низким уровнем тестостерона (снижение полового влечения, импотенция)? для женщин: 9. Когда у Вас наступила менопауза, был ли Ваш возраст менее 45 лет? 10. Прекращались ли у Вас менструации на срок более года (кроме периода беременности)? При положительном ответе хотя бы на один вопрос Вы должны обратиться к врачу, поскольку подвержены риску остеопороза. Основные факторы риска остеопороза и ассоциированных с ним переломов Немодифицируемые • Возраст старше 60 лет • Женский пол • Постменопауза • Наличие любого перелома в анамнезе • Наличие переломов у близкого родственника • Двусторонняя овариэктомия • Длительная аменорея (более 6 мес, исключая периоды беременности) • Ранняя менопауза Модифицируемые • Курение • Низкая масса тела (<57 кг) • Низкое потребление кальция • Алкоголизм • Частые падения • Неадекватная физическая активность