Ekstrakorporal'noe oplodotvorenie v lechenii besplodiya, obuslovlennogo genital'nym endometriozom

Full Text

Эндометриоз и бесплодие Генитальный эндометриоз (ГЭ) является одной из основных причин женского бесплодия. Частота встречаемости ГЭ у фертильных супружеских пар составляет в среднем 6–7%. При бесплодном браке этот показатель достигает 20–46% [1, 2]. После проведения хирургического лечения при отсутствии органических поражений маточных труб и выраженного спаечного процесса в малом тазе беременность наступает лишь в 30–52% случаев, и а повторная лапароскопия не оправдывает надежд в качестве метода восстановления фертильности у данной категории больных. При этом некоторые авторы полагают, что не существует четкой зависимости между вероятностью наступления беременности, степенью распространения и локализацией эндометриоидных поражений [1, 3]. Работы, посвященные бесплодию, обусловленному ГЭ, многочисленны, однако до сих пор не существует однозначного ответа на вопрос, в чем именно заключается причина нарушения репродуктивной функции при данном заболевании. Имеются данные о нарушениях функции системы гипоталамус–гипофиз–яичники. Отмечаются изменения ритма и уровня секреции гонадотропинов (Гн) и стероидных гормонов в зависимости от локализации ГЭ и стадии его распространения [4–6]. Выявлены многочисленные иммунологические, и гемостазиологические проявления. Об аутоиммунном характере заболевания свидетельствует распространенность ГЭ среди родственниц пациенток, вовлечение в процесс многих органов, нередкое сочетание с другими аутоиммунными болезнями [1, 4–10]. Развитие метода экстракорпорального оплодотворения ооцитов и переноса эмбрионов в полость матки женщины (ЭКО и ПЭ) наметило новый подход к лечению бесплодия при ГЭ. Многие зарубежные ученые и клиницисты, занимающиеся данной проблемой, полагают, что метод ЭКО и ПЭ в настоящее время является наиболее эффективным в лечении бесплодия, обусловленного ГЭ [11–13]. Однако данные об исходах ЭКО и ПЭ у женщин с ГЭ противоречивы. Ряд авторов отмечают более низкие результаты лечения методом ЭКО и ПЭ у женщин с ГЭ в сравнении с другими факторами бесплодия (трубно-перитонеальный, мужской и др.). При этом указывают на худшее качество ооцитов, заключающееся в снижении показателей их оплодотворяемости и последующего дробления развившихся в результате оплодотворения эмбрионов, обладающих сниженной способностью к имплантации даже при "малых" формах наружного генитального эндометриоза (НГЭ) [11–13]. По мнению других специалистов, занимающихся данной проблемой, НГЭ любой степени тяжести не оказывает негативного влияния на созревание ооцитов, их оплодотворяемость и исход ЭКО и ПЭ [14, 15]. Не существует единого мнения о необходимости и оптимальной продолжительности лекарственной терапии в послеоперационном периоде и целесообразности ее проведения при НГЭ I–II стадии распространения. По мнению отдельных авторов, медикаментозное лечение ГЭ после оперативного вмешательства не повышает эффективность ЭКО и ПЭ при любой стадии распространения заболевания [16, 17]. Другие полагают, что медикаментозная терапия НГЭ является необходимой перед проведением ЭКО и позволяет добиться успеха в 28,7% случаев против 9,0% у женщин, которым не проводилось лечение в послеоперационном периоде [18]. В лаборатории клинической эмбриологии НЦ АГиП РАМН была проведена работа, целью которой являлась разработка принципов восстановления фертильности у женщин с ГЭ в программе ЭКО и ПЭ [2, 19]. Оценивали клинико-гормональные особенности женщин, параметры фолликуло-, оогенеза, раннего эмбриогенеза и имплантации в зависимости от стадии распространения и локализации ГЭ, используемой схемы стимуляции суперовуляции, методики оплодотворения и др. Материал и методы В исследуемую группу были включены 572 женщины в возрасте от 22 до 42 лет с верифицированным дигнозом НГЭ I–IV стадии распространения и при сочетании НГЭ с аденомиозом. Основная (исследуемая) группа наблюдений была разделена на 4 подгруппы в зависимости от стадии распространения эндометриоидного поражения в соответствии с классификацией Американского общества фертильности 1985 г. (R-AFS) [20]: • НГЭ I–II стадии (n=350); • НГЭ III стадии (n=58); • НГЭ IV стадии (n=92) • НГЭ и аденомиоз (n=72). В контрольную группу была включена 121 женщина с трубно-перитонеальным бесплодием. Пациентки основной и контрольной групп наблюдений по возрасту, продолжительности менструального цикла, массо-ростовым показателям между собой не различались. Средняя продолжительность бесплодия колебалась от 7,0±0,4 до 7,5±0,3 года у пациенток основной и контрольной групп и достоверно не различалась между собой. Продолжительность бесплодия от момента оперативного вмешательства и установления диагноза ГЭ до проведения ЭКО и ПЭ варьировала от 5 до 156 мес и составила в среднем 29,9±2,1 мес. Медикаментозная терапия как второй этап комбинированного лечения ГЭ с использованием препаратов антагонистов Гн (даназол, дановал), агонистов гонадолиберина – а-Гл (депо-декапептил, диферелин-депо, золадекс, люкрин) и гестагенов (норколют, гестринон) назначена лишь 41% женщин (232 из 572) и в 29% из них была ограничена 1 мес, что ставит под сомнение ее адекватность. Полноценное лечение продолжительностью от 3 до 6 мес препаратами антагонистов Гн и а-Гл проводили лишь 169 (30%) из 572 оперированных пациенток с верифицированным диагнозом ГЭ. Всего было проведено 740 циклов стимуляции суперовуляции, из них 182 – с использованием только препаратов человеческого менопаузального гонадотропина (ЧМГ), 523 – с использованием препаратов ЧМГ на фоне предварительной десенситизации репродуктивной системы препаратами а-Гл с использованием так называемых длинных, а в 21 случае – ультрадлинных, в 14 циклах проводили стимуляцию суперовуляции препаратами ЧМГ с последующим использованием антагониста ГнРГ цетротида. При применении так называемой чистой схемы стимуляцию суперовуляции начинали со 2–3-го дня менструального цикла с помощью одного из препаратов ЧМГ (в основном, меногона фирмы "Ферринг", Германия), ежедневная доза которых составляла 1–3 ампулы индивидуально. Длительность стимуляции суперовуляции, кратность и дозу вводимого препарата определяли индивидуально на основании данных гормонального и ультразвукового мониторинга до дня введения "овуляторной" дозы одного из препаратов ХГ (хорагон, прегнил, профази). При длинной схеме стимуляции суперовуляции для предварительного подавления репродуктивной системы использовали препарат “Декапептил” фирмы "Ferring" (Германия) – ежедневную форму введения по 0,1 мг для подкожных инъекций с середины лютеиновой фазы предыдущего менструального цикла (18–24-й дни в зависимости от продолжительности менструального цикла) до дня введения "овуляторной" дозы ХГ или депо-формы препаратов а-Гл (депо-декапептил в дозе 3,75 мг фирмы "Ferring". Германия) для ежедневного введения в середине лютеиновой фазы менструального цикла. Стимуляцию фолликулогенеза меногоном по 2–5 ампул ежедневно внутримышечно начинали обычно не ранее чем через 10 дней от момента первого введения препарата а-Гл, при снижении уровня плазменного Е2 до 20–30% от исходного уровня. При ультрадлинной схеме назначали 3 инъекции депо-декапептила по 3,75 мг через 28 дней с последующим введением подкожно ежедневного декапептила по 0,1 мг. Стимуляцию суперовуляции препаратами ЧМГ по 2–5 ампул индивидуально начинали через 14 дней от начала введения ежедневной формы декапептила по 0,1 мг, последнюю инъекцию которого производили в день введения "овуляторной" дозы ХГ. Антагонист ГнРГ (ант-ГнРГ) вводили на фоне начатой со 2-го дня менструального цикла стимуляции суперовуляции с использованием препаратов ЧМГ. Цетротид для ежедневного введения вводили по 0,1 мг с 5–6-го дня стимуляции, при размере лидирующих фолликулов не менее 14 мм, до дня введения овуляторной дозы ХГ, депонированную форму препарата вводили в дозе 3 мг однократно внутримышечно на 6–7-й день стимуляции. В процессе работы было показано, что проведение гонадотропной стимуляции на фоне предварительной десенситизации аденогипофиза позволяет повысить эффективность ЭКО почти в 2 раза, поэтому в данной публикации более подробно обсуждаются параметры фолликуло-, оогенеза и раннего эмбриогенеза при использовании препаратов а-Гл (декапептила) и ЧМГ (меногона). Данную схему мы применили у 86 пациенток контрольной группы в 102 циклах стимуляции и у 328 пациенток с ГЭ в 421 цикле стимуляции суперовуляции. Согласно современным представлениям одной из наиболее вероятных причин бесплодия у женщин с ГЭ являются нарушения процессов созревания фолликулов и ооцитов. Полученные нами данные показали, что активность процессов фолликуло- и оогенеза в ответ на проводимую гонадотропную стимуляцию (независимо от используемой схемы) определяется распространением и локализацией процесса и достоверно снижена в группах женщин с НГЭ III, IV стадии и при сочетании НГЭ с аденомиозом. В то же время не было обнаружено достоверных различий средних концентраций Е2 при расчете на 1 аспирированный и 1 идентифицированный зрелый ооцит в исследуемой и контрольной группах женщин. Полученные данные позволили нам сделать предположение о том, что процессы фолликуло- и оогенеза у женщин с НГЭ и при сочетании НГЭ с аденомиозом не нарушены, а снижение суммарной активности стероидогенеза в период гонадотропной стимуляции является отражением интенсивности процессов фолликуло- и оогенеза в ответ на проводимую гонадотропную стимуляцию. Самое низкое количество фолликулов (4,6±0,3) и ооцитов (3,1±0,3) получено у женщин с НГЭ IV стадии распространения, с эндометриоидными кистами яичников в анамнезе. Достоверные, но менее выраженные отличия в количестве аспирированных фолликулов и идентифицированных ооцитов в сравнении с контрольной группой отмечены также в группах женщин с НГЭ III стадии распространения (9,1±0,5 и 5,7±0,3 соответственно) и при наличии НГЭ и аденомиоза (8,1±0,5 и 5,2±0,3). Количество идентифицированных зрелых ооцитов было достоверно меньше во всех группах женщин с НГЭ и варьировало от 2,5±0,2 у женщин с НГЭ IV стадии распространения до 5,3±0,2 при НГЭ I–II стадии против 6,2±0,3 ооцитов в контрольной группе, что подтверждает негативное влияние ГЭ и его зависимость от тяжести эндометриоидного поражения на активность оогенеза при проведении гонадотропной стимуляции. Качество ооцитов оценивали в процентном соотношении числа оплодотворившихся к числу идентифицированных зрелых ооцитов как процент оплодотворяемости. Перед переносом в полость матки проводили оценку качества эмбрионов на основании количества бластомеров, их соответствия дню культивирования in vitro и наличия или отсутствия признаков фрагментации цитоплазмы. Несмотря на отсутствие достоверных различий в показателях оплодотворяемости (63–68% против 74%) и последующего дробления оплодотворившихся ооцитов (90–95% против 96%) у женщин с ГЭ независимо от локализации и стадии распространения в сравнении с контрольной группой, количество дробившихся эмбрионов было достоверно меньшим у всех женщин с НГЭ и варьировало от 1,7±0,1 у женщин с НГЭ IV стадии распространения до 3,6±0,3 у пациенток с НГЭ I–II стадии, в то время как в контрольной группе этот показатель составил соответственно 4,7±0,3 эмбриона. У женщин с НГЭ III стадии распространения и при сочетании НГЭ с аденомиозом количество дробившихся эмбрионов составило 2,8±0,2 и 2,7±0,2 соответственно. Известно, что замедление или остановка развития эмбрионов на стадии до 4 бластомеров (после культивирования в течение 48 ч со стадии пронуклеусов) являются характерными признаками нарушения развития эмбрионов в культуральных средах и отражают качество полученных ооцитов. При этом полагают, что рост частоты нарушений в развитии эмбрионов может быть связан с нарушением стероидогенеза в фолликулах или повышенной вероятностью возникновения апоптоза (генетически запрограммированной гибелью) клеток гранулезы растущего фолликула (О.А.Воробьева и соавт., 1999; C.Harlow и соавт., 1996). Во всех группах женщин с ГЭ среднее количество перенесенных эмбрионов и эмбрионов с соответствующей дню культивирования интенсивностью дробления ("хорошего качества") было достоверно ниже, чем в контрольной группе, в которой показатели составили соответственно 3,6±0,2 и 2,7±0,2. Меньше всего количество перенесенных эмбрионов (1,7±0,1) и эмбрионов с соответствующей дню культивирования интенсивностью дробления (1,2±0,1) было у женщин с НГЭ IV стадии. Ранее уже говорилось о зависимости показателей наступления беременности от количества перенесенных в полость матки эмбрионов и соответствия интенсивности их дробления дню культивирования. Во всех группах женщин с НГЭ отмечены достоверные различия в показателях наступления беременности на стимулированный цикл и перенос эмбрионов в полость матки в сравнении с контрольной, в которой они составили 45,1 и 46,9%. При этом прослеживается четкая зависимость вероятности наступления беременности от локализации и стадии распространения ГЭ. У женщин с НГЭ I–II стадии распространения показатели наступления беременности на один стимулированный цикл и на один перенос эмбрионов в полость матки были в 1,5 ниже (30,1 и 30,4% соответственно), с НГЭ III стадии – в 2 раза (21,2 и 22,4%) и в 3 раза ниже у пациенток с НГЭ IV стадии (14,6 и 17,1%) и при сочетании НГЭ с аденомиозом (15 и 16%). Самые неудовлетворительные результаты получены у пациенток двух групп – с НГЭ и аденомиозом и с НГЭ IV стадии: лишь в каждом 6–7-м случае после применения метода ЭКО и ПЭ у таких женщин наступает беременность. Вероятность многоплодной беременности у женщин с НГЭ I–II стадии достаточно велика (16,1%) и сравнима с аналогичным показателем контрольной группы (17,6%). В 2 раза ниже вероятность многоплодной беременности у женщин с НГЭ III стадии и аденомиозом (9,1 и 8,3% соответственно), а при наличии НГЭ IV стадии распространения – ничтожно мала. Вероятно, это связано как со сниженной способностью эмбрионов к имплантации, так и с их малым количеством. Анализ исходов беременностей наглядно демонстрирует, что лишь один из 10 проведенных циклов ЭКО и ПЭ приводит к рождению ребенка у женщин с аденомиозом и НГЭ IV стадии распространения. Несколько выше эта вероятность у женщин с НГЭ III стадии – 15,4% из расчета на один стимулированный цикл. Конечная эффективность лечения женщин с эндометриозом I–II стадии распространения в 1,5 раза ниже (21,5%) в сравнении с группой женщин с трубно-перитонеальным бесплодием (37,3%). Достоверно более значимые общие репродуктивные потери среди женщин основной группы наблюдений в сравнении с контрольной отмечались при НГЭ IV стадии распространения и наличии аденомиоза (свыше 30% против 17,4% в контрольной). При этом более чем в половине случаев (от 56 до 75%) неудачных исходов во всех группах женщин отмечены неразвивающиеся беременности в ранних сроках (до 8 нед). Таким образом, вероятность наступления беременности у женщин с эндометриозассоциированным бесплодием в циклах ВРТ зависит от локализации и стадии распространения генитального эндометриоза, вовлеченности в патологический процесс яичников и их способности адекватно реагировать на проведение гонадотропной стимуляции, количества, интенсивности дробления и способности к имплантации перенесенных в полость матки женщины эмбрионов. Обсуждение Несмотря на сохранность фолликуло- и оогенеза, у пациенток с НГЭ отмечено снижение активности этих процессов, при этом с возрастанием степени тяжести НГЭ негативное влияние заболевания усиливается. Показатели оплодотворяемости ооцитов, дробления развившихся в результате оплодотворения эмбрионов и его интенсивность у женщин с ГЭ снижены незначительно в сравнении с контрольной группой. Однако кумулятивный эффект нескольких незначительно выраженных негативных факторов заболевания приводит к заметному неблагоприятному влиянию эндометриоидного поражения на процессы раннего эмбриогенеза в целом: среднее количество перенесенных в полость матки эмбрионов с соответствующей дню культивирования интенсивностью дробления было достоверно меньше (в 1,5–3 раза) у женщин с ГЭ, чем в контрольной группе. Для выявления факторов, влияющих на эффективность лечения женщин с эндометриозассоциированным бесплодием методом ЭКО и ПЭ, нами был проведен клинико-анамнестический анализ в группе женщин, у которых наступила беременность (независимо от используемой схемы стимуляции суперовуляции), по следующим параметрам: возраст, адекватность проведенного комбинированного лечения ГЭ в зависимости от локализации и стадии его распространения, наличие внутриматочной патологии, продолжительность периода от момента завершения лечения ГЭ до наступления беременности методом ЭКО и ПЭ, качество и количество перенесенных эмбрионов. При использовании всех схем стимуляции суперовуляции беременность наступила у 130 (22,7%) женщин из 572. Частота наступления беременности из расчета на 1 перенос эмбрионов в полость матки у женщин с генитальным эндометриозом в возрасте до 30 лет составила 36,1%, от 30 до 37 лет – 27,3%, старше 37 лет – 14,3%. В тех случаях, когда проводилась адекватная медикаментозная терапия (с использованием антагонистов Гн или а-Гл на протяжении 3–6 мес) как II этап комбинированного лечения эндометриоза, кумулятивный эффект нескольких попыток из расчета на 1 женщину составил 62,4% в исследуемой группе в целом. При этом частота наступления беременности у женщин с НГЭ I–II стадии распространения не различалась в зависимости от 3- или 6-месячного курса проведенной терапии, а при распространенных формах заболевания была в 4 раза выше при продолжительности антигормонального лечения 6 мес. При продолжительности медикаментозного лечения заболевания 1 мес частота наступления беременности составляла 8,9%, без антигормональной терапии – 7% из расчета на 1 пациентку. Вероятность наступления беременности была достоверно выше при проведении программы ЭКО и ПЭ у женщин с НГЭ I–IV стадии распространения в период до полутора лет после завершения адекватного комбинированного лечения (42,9% из расчета на 1 перенос эмбрионов в полость матки) в сравнении с пациентками, у которых ЭКО и ПЭ проведено в более поздние сроки (16,5%). Отмечено 87% беременностей у женщин, которым было перенесено 3 эмбриона, интенсивность их дробления соответствовала дню культивирования. Таким образом, эффективность реализации программы ЭКО и ПЭ у женщин с бесплодием, обусловленным ГЭ, зависит от полноценности проведения всех предшествующих этапов лечения, а факторами, повышающими вероятность наступления беременности, являются: – 2-этапное комбинированное (оперативное и последующее медикаментозное) лечение заболевания вне зависимости от стадии его распространения до проведения программы ЭКО и ПЭ; – отказ от выжидательной тактики и проведение ЭКО и ПЭ непосредственно после завершения лечения у женщин старше 37 лет, со сниженными функциональными резервными возможностями яичников, при сочетании НГЭ с аденомиозом. Проведенный нами анализ репродуктивных потерь свидетельствует о том, что они обусловлены не столько качеством эмбрионов или методикой проведения оплодотворения in vitro, сколько отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом пациенток программы ЭКО с эндометриозассоциированным бесплодием, их возрастом, клинико-гормональными особенностями женщины и инфекционным статусом супружеской пары. Это требует более тщательного обследования и наблюдения во время беременности и обязательного проведения пренатальной диагностики различных генетических и других заболеваний плода.

About the authors

V Yu Smol'nikova

References

Supplementary files