Novye vozmozhnosti terapii kandidoznogo vul'vovaginita preparatom "Livarol"

Full Text

Распространенность кандидозного вульвовагинита (КВ) в последние годы неуклонно растет. Как в нашей стране, так и во многих странах мира КВ занимает одно из ведущих мест в структуре акушерско-гинекологической заболеваемости и является одной из наиболее частых причин обращения женщин за медицинской помощью. Как правило, КВ поражает женщин репродуктивного возраста, реже встречается у девушек и женщин в периоде пери- и постменопаузы. Частота КВ за последние 10 лет почти удвоилась и составляет 30–45% в структуре инфекционных поражений вульвы и влагалища. По данным J.Bingham (1999 г.), 75% женщин репродуктивного возраста имеют по крайней мере один эпизод КВ в течение жизни; 5% женщин планеты страдают рецидивирующим КВ. Особенностью данной инфекции является высокая частота, длительное течение, частое рецидивирование процесса, возможность распространения на другие органы и системы с развитием генерализованных форм, высокая резистентность возбудителя к антимикотическим препаратам. Таким образом, необходимость разработки новых схем терапии КВ с привлечением уже известных антимикотических препаратов, адекватного спектра действия с одновременным воздействием непосредственно на возбудитель является важной задачей. Компания “Нижфарм” разработала препарат для местного лечения КВ – “Ливарол”, суппозитории вагинальные, содержащие в своем составе кетоконазол. Показаниями к применению являются острые и хронические микотические поражения слизистой оболочки влагалища. Препарат активен в отношении стафилококков и стрептококков. Цель работы – провести изучение клинической эффективности различных режимов применения ливарола у пациентов с острой формой кандидозного вульвовагинита. Для реализации намеченной цели перед исследованием были поставлены следующие задачи: • оценить эффективность местного применения суппозиториев “Ливарол”, вагинальные суппозитории, производства ОАО “Нижфарм”; • определить срок наступления положительного клинического и лабораторного эффекта при назначении 3- и 5-дневного курса терапии; • выявить частоту и тяжесть возможных нежелательных явлений в ходе лечения настоящим препаратом. Схемы терапии 3-дневная схема (группа 1) 5-дневная схема (группа 2) абс. % абс. % 23 79,3 6* 20,7 * – 1 пациентка была исключена из исследования по поводу непереносимости препарата. Рис. 1. Эффективность ливарола после окончания 3-дневного курса лечения. Рис. 2. Совокупная эффективность (в %) по окончании курса лечения (3- и 5-дневного) препаратом “Ливарол”. Рис. 3. Переносимость препарата “Ливарол” у пациенток с кандидозным вагинитом. Материал и методы Исследования проводились на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Новосибирской государственной медицинской академии – муниципальной гинекологической больнице №2 с ноября 2003 г. по март 2004 г. в рамках открытого наблюдательного клинического исследования эффективности и безопасности препарата “Ливарол” (суппозитории вагинальные) в терапии острого вагинального кандидоза. В исследование были включены 30 женщин репродуктивного возраста. Средний возраст составил 27,0±1,12 года (возраст колебался от 19 до 41 года). Критериями включения пациенток в исследуемую группу (согласно протоколу) были: клинико-лабораторная верификация диагноза острого кандидомикоза влагалища; готовность пациентки соблюдать предписания врача и ее добровольное письменное согласие. В исследование не были включены пациентки, страдающие острыми и хроническими (в стадии обострения) заболеваниями малого таза; больные с инфекциями, передаваемыми половым путем – ИППП (сифилисом, гонореей, трихомониазом, хламидиозом, микоплазмозом, генитальным герпесом с манифестными проявлениями), бактериальным вагинозом. Критериями исключения являлись: хронический рецидивирующий кандидоз влагалища (более 4 эпизодов в год) – так как данная форма заболевания требует включения в терапию системных антимикотиков, индивидуальная непереносимость компонентов препарата; потребность в запрещенной в рамках исследования терапии; беременность пациентки. Для постановки диагноза кандидомикоза влагалища применяли традиционные клиническое и гинекологическое обследования: выяснение анамнестических данных, жалоб пациентки, наружное физикальное обследование, осмотр слизистых оболочек влагалища и влагалищной части шейки матки в зеркалах, бимануальное гинекологическое исследование. Использованы следующие лабораторные методы диагностики: микроскопия мазков из заднего свода влагалища для выявления грибов рода Candida; посев влагалищного содержимого на неспецифическую флору и ее чувствительность к антибиотикам; микроскопия мазков из трех точек, окрашенных по Граму; КСР на сифилис; серологическое исследование крови на ВИЧ; инммуноферментный анализ – ИФА (IgM и IgG на ИППП), ИФА на Candida (IgM>1:100). Эффективность оценивали на основании динамики жалоб пациентки на зуд, боль и жжение, клинических признаков основного заболевания: гиперемия и отек слизистой оболочки влагалища; лабораторных данных, таких как наличие или отсутствие большого количества лейкоцитов и грибов рода Candida при микроскопическом исследовании влагалищного содержимого (по окончании лечения), а также результатов посева отделяемого влагалища на питательные среды и идентификации возбудителя в крови из кубитальной вены на основании ИФА – через 1 мес после окончания терапии. Согласно протоколу исследования при анализе эффективности терапии первичными переменными являлись: общая клиническая эффективность к концу 3-дневной терапии (4-й день исследования); если излечение не было достигнуто, терапию продолжали еще 2 дня и состояние пациентки оценивали по окончании 5-дневной терапии (6-й день наблюдения). Контрольное обследование пациентки проходили через 1 мес после окончания лечения препаратом “Ливарол” (клинико-лабораторные показатели). Оценку клинической эффективности препарата “Ливарол” проводили по следующим критериям: • отличный эффект – выраженное улучшение: отсутствие субъективных и объективных клинических признаков воспаления, лабораторных маркеров кандидозного вагинита (по данным микроскопического исследования мазка в динамике и отрицательного результата при посеве влагалищного содержимого через 1 мес после окончания лечения); • удовлетворительный эффект – клиническое улучшение; отсутствие лабораторных признаков кандидозного вагинита, положительная динамика субъективной и объективной симптоматики; • неудовлетворительный эффект – отсутствие клинико-лабораторного эффекта от лечения или ухудшение субъективной и объективной симптоматики. У всех 30 включенных в исследование пациенток (100%) имел место острый вагинальный кандидоз. При этом пациентки предъявляли жалобы на зуд (100%), 19 (63,3%) женщин – на жжение во влагалище и диспареунию, у 17 (56,6%) женщин выявлен характерный “творожистый” налет на стенках влагалища. Во всех случаях диагноз был верифицирован не только на основании клинических проявлений и данных микроскопии, но и обязательного проведения иммуноферментного анализа, у включенных в исследование пациенток титр IgM>1:100. Всем пациенткам проведено лечение в рамках 3-дневной схемы – по одному вагинальному суппозиторию 1 раз в день в течение 3 дней. Женщинам, у которых после 3 дней приема препарата не было достигнуто выраженного эффекта или значительного улучшения, терапию продолжали до 5 дней (см. таблицу). Результаты По окончании 3-дневной терапии препаратом “Ливарол” в исследуемой группе достигнуты следующие результаты: • отличный эффект (выраженное улучшение) зарегистрирован у 23 (79,3%) пациенток. У женщин наблюдали полное отсутствие жалоб на зуд, боль, жжение, а также клинические и лабораторные признаки кандидозного вагинита (нормализация выделений, исчезновение гиперемии, уменьшение количества лейкоцитов в поле зрения, отсутствие грибов рода Candida в мазке из отделяемого влагалища). В связи с достижением клинического и лабораторного выздоровления лечение было прекращено. • удовлетворительный эффект (улучшение) был зарегистрирован у 5 (17,2%) пациенток. У женщин наблюдали отсутствие жалоб на зуд и жжение, исчезновение гиперемии и лабораторных признаков кандидозного вагинита (грибы рода Candida в мазке из отделяемого влагалища не определялись), но сохранялись незначительные клинические признаки заболевания, в частности патологический характер выделений. • отсутствие эффекта зарегистрировано у 1 (3,5%) пациентки. У женщины сохранялись умеренные жалобы на зуд и жжение, клинически сохранялась гиперемия и творожистые выделения, микроскопически обнаружен грибок рода Candida в мазке из отделяемого влагалища (рис. 1). У 5 пациенток с удовлетворительным результатом терапии и у 1 с отсутствием эффекта лечение препаратом “Ливарол” было продолжено до 5 дней. По окончании 5-дневной терапии препаратом “Ливарол” у 27 (93,1%) из включенных в исследование 30 женщин отмечено выраженное улучшение, что проявилось в полном исчезновении жалоб на зуд, жжение, клинических и лабораторных признаков заболевания. По результатам микроскопического исследования влагалищных выделений у 2 (6,9%) пациенток в мазке обнаружены споры грибка, причем у 1 женщины наблюдали полное отсутствие жалоб и клинических проявлений заболевания. Данная пациентка отнесена в группу “удовлетворительный эффект”. У 1 пациентки сохранялись жалобы на зуд, творожистые выделения, объективно наблюдали гиперемию слизистой оболочки влагалища, при микроскопии влагалищного отделяемого обнаружены споры гриба. Пациентка отнесена в группу “отсутствие эффекта”. Таким образом, суммарная эффективность 5-дневной схемы терапии препаратом “Ливарол” составила 93,1% (рис. 2). Через 1 мес после окончания курса терапии отличный эффект был зарегистрирован у 27 (93,1%) женщин. Пациентки не предъявляли жалоб, у них отсутствовали клинические признаки заболевания, грибки рода Candida не определялись ни микроскопически, ни при посеве на питательные среды, количество лейкоцитов в поле зрения было в норме, иммуноферментный анализ показал снижение титра IgM. У 1 женщины с удовлетворительным эффектом было достигнуто клиническое выздоровление, т.е. отсутствовали жалобы на зуд, боль и жжение, клинически исчезла гиперемия во влагалище. Микроскопически и бактериологически грибки рода Candida не обнаружены, но иммуноферментный анализ на кандидоз указывал на отсутствие эрадикации возбудителя (титр IgM>1:100). В результате эта пациентка была отнесена в группу “удовлетворительный эффект” даже при отсутствии жалоб. У 1 женщины, отнесенной в группу “отсутствие эффекта”, кроме повышенного титра IgM > 1:100, сохранялись как субъективные жалобы (“творожистые” выделения и зуд влагалища), так и объективные данные (гиперемия влагалища, споры грибка и большое количество лейкоцитов в мазке – более 25 в поле зрения). В процессе проводимого клинического исследования из 30 включенных в исследование женщин, у 1 (3,3%) пациентки зарегистрировано нежелательное явление, повлекшее за собой отказ от дальнейшего курса терапии. У данной пациентки на 2-е сутки терапии (после применения 2 вагинальных суппозиториев) на фоне усиления субъективных жалоб увеличились гиперемия и отек слизистой влагалища, появилась сыпь на внутренних поверхностях бедер (рис. 3). Нами это было расценено как аллергическая реакция, поскольку после приема гипосенсибилизирующих препаратов (диазолин) наступило улучшение состояния. Прием препарата не возобновлялся, данная пациентка была исключена из исследования. При контрольной микроскопии отделяемого из влагалища на 3-и сутки исследования у этой пациентки нити мицелия не обнаружены, хотя количество лейкоцитов и превышало 25 в поле зрения. Выводы 1. По завершении 3-дневного лечения препаратом “Ливарол” пациенток с острым кандидозным вагинитом достигнута 96,5% эффективность терапии. У 23 (79,3%) пациенток отсутствовали клинико-лабораторные признаки заболевания, что было расценено как отличный эффект; у 5 (17,2%) женщин при отсутствии жалоб и лабораторных признаков заболевания имели место остаточные проявления заболевания (патологический характер выделений), что позволило верифицировать результат как удовлетворительный эффект. 2. По окончании 5-дневной терапии препаратом “Ливарол” отличный эффект был достигнут у 27 (93,1%) пациенток с острым кандидозным вагинитом, при этом полностью исчезли все клинико-лабораторные признаки заболевания. Этот результат был подтвержден и через 1 мес после окончания терапии на основании иммуноферментного анализа на кандидоз на основании снижения титра IgM<1:100. 3. Препарат хорошо переносится, безопасен и практически не вызывает побочных эффектов. Зарегистрирован только 1 (3,3%) случай возникновения нежелательного явления, который можно трактовать как индивидуальная непереносимость компонентов препарата. Заключение 1. Препарат “Ливарол” производства отечественного ОАО “Нижфарм” можно отнести к препаратам первого выбора и рекомендовать для лечения острой кандидозной инфекции репродуктивной системы женщин. 2. Для достижения гарантированно отличного результата лечения пациенток с острым кандидозным вагинитом (93,1%) достаточно введение по 1 вагинальному суппозиторию препарата “Ливарол” 1 раз в день в течение 5 дней.

About the authors

O G Pekarev

T V Kiseleva

References

Supplementary files