Khronicheskiy gepatit i tsirroz pecheni u beremennykh

Full Text

Хронический гепатит определяется как диффузный полиэтиологический воспалительный процесс в печени, продолжающийся без улучшения на протяжении 6 мес и эволюционирующий или не эволюционирующий в цирроз печени (А.С.Логинов, Ю.Е.Блок, 1987). Хронические гепатиты в основном разделяются на хронический персистирующий (ХПГ) и хронический активный (агрессивный) – ХАГ. Данная классификация основана на морфологическом принципе. Для клинической практики при составлении диагноза указывается также этиологический фактор (хронический вирусный, аутоиммунный, алкогольный, лекарственный гепатит). Это помогает быстрее определить течение заболевания и особенности его терапии. Наиболее распространенной формой хронического гепатита (67–70%) является гепатит вирусной этиологии (С.Д.Подымова, 1984; С.Н.Соринсон, 1987, и др.), развившийся вследствие перенесенного ранее гепатита В, С или D. В настоящее время чаще всего (в 50%) встречается хронический гепатит С. Возникают хронические гепатиты обычно в детстве после перенесенного острого вирусного гепатита, а распознаются нередко через много лет, хроническая инфекция может прогрессировать очень медленно. Средний промежуток времени от предполагаемого момента инфицирования (например, при посттрансфузионном гепатите) до установления диагноза хронического вирусного гепатита С может составлять около 10 лет. У каждого пятого больного с хроническим процессом в печени, обусловленным вирусом гепатита С, через 20–30 лет развивается цирроз печени. В течение последующих 10 лет у больных повышен риск развития гепатоцеллюлярной карциномы. Женские половые гормоны в отличие от мужских не вызывают регенераторной способности печеночной ткани и не стимулируют разрушение в печени токсических веществ. При одинаковых условиях риск развития заболеваний печени, в том числе гепатитов и циррозов, выше у женщин. Влияние женских половых гормонов на печень, в частности, сказывается в том, что люпоидный гепатит, постнекротический и первичный циррозы печени развиваются чаще у женщин. Хронический гепатит в сочетании с беременностью встречается редко, это в значительной степени объясняется нарушением менструальной функции и бесплодием у женщин с такой патологией. Чем тяжелее болезнь, тем выше шанс бесплодия. Вместе с тем в литературе все чаше публикуются сообщения о развитии беременности у пациенток, страдающих хроническим гепатитом. Применяемые для лечения ХАГ кортикостероидные препараты и цитостатики оказались эффетивными, удается достигнуть ремиссии болезни и восстановления менструальной функции и способности к деторождению (3.Г.Апросина, Т.М.Игнатова, М.М.Шехтман, 1987). Основные клинические признаки ХАГ и ХПГ у беременных такие же, как и у небеременных. Однако у беременных с любой формой гепатита значительно больше выражены симптомы холестаза, чем у небеременных. ХАГ вирусной этиологии (морфологические термины: хронический перипортальный гепатит, хронический агрессивный гепатит и др.) характеризуется рядом синдромов: диспепсическим (тошнота, рвота, нарушение аппетита, стула, метеоризм), астеноневротическим (общая слабость, утомляемость, плохой сон, раздражительность, боли в правом подреберье), холестазом (умеренная желтуха вследствие нарушения выделения желчи, ведущего к повышению уровня прямого билирубина и других компонентов желчи: желчных кислот, холестерина, фосфолипидов, b-липопротеидов, обесцвеченный кал, темная моча), позже возникают цитолитический синдром (выход внутриклеточных ферментов: АЛТ, АСТ, ЛДГ) и печеночно-клеточная недостаточность (гипоальбуминемия, гипохолестеринемия, гипопротромбинемия, гипер- или гипогликемия, нарушается метаболизм эндогенных гормонов, возникает азотемия, и как финал – печеночная кома). В некоторых случаях наблюдается геморрагический синдром. ХАГ может начаться с системно-воспалительных неспецифических проявлений болезни: высокой лихорадки, артралгии, увеличения СОЭ, тромбоцитопении, лейкопении. Гепатомегалия появляется позже и отмечается у большинства больных ХАГ, однако она иногда выражена незначительно или отсутствует совсем. Спленомегалия обнаруживается у 40–50% больных. Малые печеночные знаки (эритема ладоней, телеангиэктазии) встречаются не менее чем у трети больных ХАГ вирусной этиологии в общей популяции, а у беременных значительно чаще. (Следует заметить, что телеангиэктазии могут быть обнаружены и у здоровых беременных женщин как следствие гиперэстрогении.) При биохимическом исследовании крови определяется значительное повышение активности аминотрансфераз (в 5–10 раз, но не менее чем в 2 раза дважды с интервалом в месяц). Степень их активности соответствует интенсивности воспалительного процесса в печени и является одним из основных показателей динамики течения ХАГ. Кроме того, у больных увеличивается активность g-глютамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы (за счет ее термолабильной фракции), 5-нуклеотидазы. У большинства больных имеется гипербилирубинемия (с преобладанием конъюгированной фракции билирубина), нередко отмечаются диспротеинемия, анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ. Концентрация иммуноглобулинов, особенно IgM, при ХАГ выше, чем при ХПГ. При определении серологических проб следует помнить, что серологические маркеры вирусной инфекции встречаются у больных ХАГ вирусной этиологии реже, чем у больных ХПГ, но это не значит, что отсутствие их у больных хроническим гепатитом исключает вирусную этиологию патологии печени (С.Д.Подымова, 1984). Активность (агрессивность) процесса как вне, так и во время беременности характеризуется высоким уровнем аминотрансфераз (АЛТ, АСТ), которые увеличиваются 10-кратно, или 5-кратным их увеличением в сочетании с повышением g-глобулина более 30 г/л, а также увеличением уровня иммуноглобулинов. Нами высокая степень активности обнаружена у 1/3 беременных с ХАГ или циррозом печени. Степень активности и стадию хронического гепатита вне беременности определяют при морфологическом исследовании биоптата печени. Гистологическая картина ХАГ характеризуется наличием очагов некроза в перипортальной области и инфильтрацией печеночных долек, главным образом лимфоцитами, в меньшей мере плазматическими клетками, макрофагами и нейтрофилами. У беременных в нашей стране биопсия печени не производится. В стадии ремиссии заболевания все клинические, биохимические и морфологические признаки частично или полностью исчезают. Многие исследователи придерживаются мнения, что женщинам, больным ХАГ с умеренно выраженной активностью и особенно неблагоприятно протекающей формой, рекомендуется воздерживаться от беременности. Это связано с тем, что у них компенсаторно-приспособительные возможности печени иссякают быстрее, чем у небеременных женщин. При беременности в большей степени страдает белково-синтетическая и дезинтоксикационная функции печени и чаще наступает печеночная недостатчочность. По данным литературы, у 50–60% пациенток это заболевание оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и ее исход (W.Tеichmann и соавт., 1985). Материнская смертностъ составляет 8–9%, спонтанные аборты – 15–20%, преждевременные роды – 21%, перинатальная смертность – 20–22%. Некоторые авторы отмечают, что лишь 10% женщин, которые смогли выносить беременность и родить детей, воспитали их до взрослого возраста. Однако, несмотря на предупреждение, большинство женщин, страдающих ХАГ, при наступлении беременности стараются ее сохранить, это подтверждается и нашими данными. По нашим наблюдениям, беременность и ее исходы в большинстве случаев (78%) не вызывают ухудшения состояния больных ХАГ и циррозом печени: осложнения болезни возникают не чаще, чем у небеременных женщин, уровни 5- и 10-летней выживаемости больных такие же, как у них (З.Г.Апросина, Т.М.Игнатова, М.М.Шехтман, 1987). Мы наблюдали 60 беременных, больных ХАГ или циррозом вирусной этиологии, в возрасте от 15 лет до 41 года. Несмотря на частое нарушение менструальной функции и предупреждение всех женщин о необходимости прервать беременность, у них было 130 беременностей. У 17 женшин беременность наступила после восстановления менструального цикла на фоне иммунодепрессивной терапии; 14 женщин продолжали лечение иммунодепрессантами. Диагноз ХАГ устанавливался на основании указанных клинико-лабораторных данных, и у 50 пациенток он подтвержден пункционной биопсией печени, проведенной до беременности. Риск ее проведения у беременных с ХАГ такой же, как и у небеременных. Однако мы считаем, что эту манипуляцию у беременных следует проводить только по жизненным показаниям. Обострение и ухудшение течения хронических заболеваний печени наблюдалось нами у 22% женщин, обычно в начале беременности или через 1–2 мес после ее исхода. Состояние улучшалось во второй половине беременности, по-видимому, под влиянем гиперкортицизма, свойственного этому периоду гестации. Причиной обострения были активность печеночного процесса или холестаз. Обострение возникало чаще и носило более тяжелый характер у больных с нераспознанным к моменту беременности заболеванием, как правило, на стадии цирроза печени. Среди наблюдавшихся нами больных ХАГ не было материнской смертности. По данным литературы, она в основном обусловлена печеночной недостаточностью и кровотечением из вен пищевода. Из 130 беременностей у наблюдавшихся нами женщин с ХАГ и циррозом печени завершились искусственным абортом 42%, самопроизвольным выкидышем 10%, родами 48%. Самопроизвольные аборты не зависели от тяжести болезни печени, а были связаны с гинекологической патологией. Вместе с тем наши наблюдения подтверждают отрицательное влияние ХАГ на течение и исход беременности. У 22% беременных развился гестоз, у 18% – невынашивание беременности. Частота последнего осложнения зависела от тяжести печеночного процесса, его активности и холестаза. Преждевременные роды чаще были при циррозе печени, чем при ХАГ. К тяжелым, но не частым осложнениям относятся отслойка нормально расположенной плаценты и патологическая кровопотеря в родах. Патология плода выражалась в признаках внутриутробной гипоксии, гипотрофии и недоношенности вследствие плацентарной недостаточности. Перинатальная смертность составила 64,5%. ХПГ – это неспецифическое морфологическое поражение печени, редко переходящее в ХАГ. Морфологическим критерием ХПГ является воспалительная круглоклеточная инфильтрация портальных трактов с минимальным количеством ступенчатых некрозов в пограничной пластинке или их отсутствием. Этиологическими факторами служат вирусы гепатитов А (редко), В, С. Характерных клинических и функциональных критериев ХПГ не существует. Больные могут жаловаться на боли в правом подреберье, диспепсические расстройства. У многих больных имеется гепатомегалия, желтуха редка. Функциональные пробы печени изменяются незначительно. Течение персистирующего гепатита доброкачественное, заболевание не прогрессирует много лет. ХПГ у большинства беременных протекает более доброкачественно, чем ХАГ. Беременность при этом заболевании не противопоказана. Осложнения беременности редки. Однако при гепатите В возможность передачи вируса плоду так же велика, как при остром гепатите. Беременные, страдающие ХПГ, как правило, а ХАГ – при стойкой ремиссии процесса, не нуждаются в лекарственной терапии. Их следует ограждать от воздействия гепатотоксических веществ, в том числе и медикаментозных. Они должны избегать значительных физических нагрузок, переутомления, переохлаждения, психотравмирующих ситуаций, различных физиотерапевтических процедур на область печени. Им нужно придерживаться 4–5-разового питания. Рекомендуется исключить алкогольные напитки, жирные сорта мяса (баранина, свинина), птицы (гусь, утка), грибы, консервы, копчености, шоколад. Пища должна содержать достаточное количество витаминов и минеральных веществ. Беременным вредно устраиватъ голодные дни. Недостаточное питание матери приводит к дегенеративным изменениям в плаценте и задержке внутриутробного развития плода. При астеноневротических реакциях нужно разъяснять женщине абсолютно доброкачественный характер заболевания для нее и для ребенка. Можно назначитъ седативные средства: отвар корня валерианы и травы пустырника в обычных терапевтических дозах. Показаны также аскорбиновая кислота, рутин, рибофлавин. Больные должны избегать значительных физических нагрузок, переутомлений, переохлаждений, психотравмирующих ситуаций, различных физиотерапевтических процедур. При обострении процесса постельный режим создает благоприятные условия для функции печени в результате увеличения печеночного кровотока. Медикаментозная терапия хронических гепатитов претерпела значительные изменения. Это связано с малой эффективностью “печеночных препаратов”. Более того, А.С.Логинов, Ю.Е.Блок (1987 г.) сообщают, что печеночные экстракты (сирепар, витогепат), гепатопротекторные средства обладают способностью не только снижать, но, к сожалению, и активизировать воспалительный процесс в печени. Поэтому гепатопротекторы больным вирусными гепатитами и циррозами назначать нецелесообразно. Основное лечение ХАГ и цирроза печени предусматривает назначение иммунодепрессантов: азатиаприна и преднизолона. Причем у многих больных требуется постоянная поддерживающая терапия. Влияние азатиаприна на плод мало изучено. J.Sсhеlling (1987 г.) сообщает, что иммуносупрессоры (азатиаприн) оказывают эмбриотоксический эффект и применять их в период беременности не следует. У наблюдавшихся нами 3 женщин, у которых беременность возникла на фоне лечения этим препаратом, дети не пострадали, однако после диагностики беременности азатиаприн отменялся. Кортикостероиды не оказывают тератогенного действия (W.Tеichmann и соавт., 1985). Вместе с тем имеются данные, указывающие на повышенную частоту мертворождений и “тяжелых” родов (плацентарная недостаточность, асфиксия плода) у матерей, систематически принимающих кортикостероиды в больших дозах. Мы назначали преднизолон в дозе до 20 мг в I триместре беременности и до 30 мг со II триместра и в период лактации. Такие дозы не вызывали врожденных аномалий развития, недостаточности надпочечников у новорожденных; у детей, обследованных в возрасте 3–13 лет, отмечено нормальное физическое и интеллектуальное развитие. При обнаружении сывороточных маркеров активной репликации вирусов (HBeAg, ДНК HBV и др.) иммунодепрессанты противопоказаны. Этиотропное лечение хронических вирусных гепатитов В и С интерферонами во время беременности не применяется. Дети, матери которых болеют ХАГ или циррозом печени, могут быть инфицированы. Как и при остром вирусном гепатите, инфицирование происходит главным образом интранатально, антенатальная и постнатальная трансмиссии вируса редки. Грудное вскармливание не увеличивает риск инфицирования новорожденного. Наличие сывороточных маркеров хронических вирусных заболеваний печени не оказывает влияния на течение и исходы беременности, однако создает риск трансмиссии инфекции ребенку и развития у него в последующей жизни врожденного вирусного цирроза печени. Вирусоносительство гепатита В неодинаково в разных регионах. В Москве менее 2% вирусоносителей, в Молдове и странах Средней Азии около 10%. Согласно современным установкам ВОЗ вакцинации против вирусного гепатита В подлежат все новорожденные в популяциях с уровнем вирусоносительства 2%; в популяциях с низким уровнем носительства – только новорожденные у матерей-носительниц HBsAg. В случаях выявления у матери HBsAg и HBеAg рекомендуется сразу после рождения сочетанная иммунопрофилактика: пассивная (с помощью гипериммунного g-глобулина – HBIg) и активная (НВ-вакциной). Комбинированная профилактика защищает 90–95% детей высокого риска. Наши исследования, вопреки сложившемуся ранее мнению, позволяют считать, что не всем женщинам, страдающим ХАГ, беременность противопоказана. При ХПГ и ХАГ в стадии стойкой ремиссии беременность прерывать не обязательно. За такими больными следует проводить тщательное диспансерное наблюдение. Им нужно контролировать показатели функций печени, проводить профилактические мероприятия, направленные на предупреждение возможного развития обострения и осложнений заболевания. Показанием к прерыванию беременности являются печеночная недостаточность, высокая активность процесса, требующая лечения дозами преднизолона, превышающими 30 мг, или сочетания преднизолона с азатиаприном, и больные, у которых выявлены сывороточные маркеры активной репликации вируса. Тактика ведения больных ХАГ при наступлении беременности должна учитывать возможность его обострения после прерывания беременности, произведенного в любой срок, а также возможность инфицирования вирусом гепатита В детей, родившихся у матерей, больных ХАГ вирусной этиологии. Больным ХАГ и циррозом печени противопоказаны гормональные контрацептивы. Цирроз печени – хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся сочетанием поражения паренхимы и стромы органа с дистрофией печеночных клеток, узловой регенерацией печеночной ткани, диффузным развитием соединителыной ткани, перестройкой сосудистой системы печени, развитием функциональной недостаточности печени с портальной гипертензией (С. Д.Подымова, 1984). Цирроз печени у беременных в большинстве случаев – это исход ХАГ, вызванного вирусами гепатита В или С. Вследствие некроза гепатоцитов, процессов регенерации и фиброза происходит резко выраженная перестройка паренхимы печени и ее сосудистой сети. Циррозу свойственны те же клинико-биохимические синдромы, что и ХАГ. Прогрессирование цирроза приводит к нарастанию портальной гипертензии, периодическому обострению процессов цитолиза, печеночно-клеточной недостаточности, геморрагического синдрома, кахексии. Печень уменьшенная, плотная. Рентгенологически у 19–27% больных выявляется расширение вен пищевода. Асцит редок. Возможна спленомегалия. Тяжелая, длительно существующая портальная гипертензия может сопровождаться гиперспленизмом: спленомегалией, анемией, тромбоцитопенией и лейкопенией. У больных циррозом печени, как и хроническим гепатитом, наблюдается нарушение менструальной функции: нерегулярность менструального цикла, аменорея. Этим женщинам свойственно бесплодие. Адекватное лечение хронических болезней печени восстанавливает менструальную и репродуктивную функции. Цирроз печени в сочетании с беременностью встречается редко. Многие исследователи считают, что беременность у женщин с активным циррозом печени невозможна из-за аменореи и ановуляции. Вместе с тем в литературе имеются сообщения об успешно закончившейся беременности у женщин с циррозом печени (М.Н.Кочи, 1986; W.Teichmann и соавт., 1985, и др.). Это подтверждается и нашими наблюдениями за 22 беременными с ХАГ на стадии цирроза печени. Вместе с тем мы считаем, что больным циррозом печени должно быть предложено прерывание беременности на ранних ее сроках. Она может бытъ сохранена при настойчивом желании женщины, у которой цирроз печени не сопровождается признаками декомпенсации и выраженной пoртальной гипертензией. Показаниями к прерыванию беременности как в ранние, так и в поздние сроки являются декомпенсация патологического процесса в печени, выраженная портальная гипертензия (кровотечения из вен пищевода, асцит). Обострение процесса в период беременности мы наблюдали у 50% больных, самопроизвольные аборты – у 8%, преждевременные роды – у 2%, мертворождение – у 5%. Материнская смертность не зарегистрирована. У женщин, страдающих циррозом печени, могут возникнуть кровотечения в послеродовом периоде или после аборта из-за нарушений функций печени. Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода – главная угроза для жизни беременных с предшествующей портальной гипертензией. По данным различных авторов, частота развития кровотечений из вен пищевода у беременных, страдающих циррозом печени, составляет 19–27%. Эндоскопическим методом можно определить не только факт наличия варикозного расширения вен пищевода, но и степень выраженности его: I степень – расширение вен до 2–3 мм, II степень – до 3–5 мм, III степень – более 5 мм. Одновременно выявляют катаральный, эрозивный и язвенный эзофагит. По данным эндоскопии можно определить риск пищеводно-желудочных кровотечений у беременных с портальной гипертензией. При сочетании варикозного расширения вен пищевода II–III степени с эрозивно-язвенным эзофагитом и дилатацией пищевода риск кровотечения на протяжении года составляет 43–54%, при II степени расширения вен – 15–25%, при I степени риск кровотечения – около 10%. Противопоказана для беременности только III степень варикозного расширения вен пищевода с эрозивно-язвенным эзофагитом и дилатацией пищевода. При I и II степени без явлений эзофагита возможно сохранение беременности, но больные нуждаются в эндоскопическом контроле на протяжении всей беременности. Поскольку такой контроль даже однократно нереален в большинстве родовспомогательных учреждений, риск пролонгирования беременности у больных с варикозным расширением вен пищевода слишком велик. В случае развития тяжелых желудочно-кишечных кровотечений требуется экстренно остановить кровотечение с помощью введения зонда-обтуратора, быстро родоразрешить женщину и при необходимости произвести хирургическую операцию на пищеводе и желудке. Мы наблюдали одну больную с недиагностированным к моменту беременности циррозом печени, у которой после медицинского аборта развились асцит и кровотечние из вен пищевода. Следует иметь в виду, что у больных циррозом печени могут возникать маточные кровотечения в послеродовом периоде, которые обусловлены нарушением факторов свертывания. Наибольший подъем уровня портальной гипертензии и риск кровотечения из вен пищевода существует в конце II и начале III триместров беременности. Эта опасность не является обязательным показанием для кесарева сечения; можно использовать выходные акушерские щипцы.

About the authors

M M Shekhtman

References

Supplementary files