Zhelezodefitsitnye sostoyaniya pri beremennosti

Abstract

Учитывая широкую распространенность железодефицитных состояний, важное значение придается их профилактике. У некоторых женщин можно предвидеть развитие анемии во время беременности. К ним следует отнести женщин прежде страдавших анемией, имеющих хронические инфекционные заболевания, многорожавших и тех, у кого гемоглобин не превышал 120 г/л в начале беременности. Эти пациентки нуждаются в профилактике анемии, которая заключается в назначении препарата железа в малых дозах в течение 4–6 мес, начиная с 14-й недели беременности [4, 10]. Поддержание оптимальных показателей содержания железа в организме беременной женщины является профилактикой железодефицита и анемии новорожденного, что способствует дальнейшему благополучному физическому и интеллектуальному развитию грудного ребенка.

Full Text

Широкий спектр заболеваний различных систем и органов может привести к развитию анемии. С этой патологией в своей практике достаточно часто встречаются врачи всех специальностей. Как известно, около 90% из всех анемий составляют железодефицитные анемии (ЖДА) [1]. ЖДА – одно из наиболее распространенных заболеваний человека, поражающее около 25% населения земного шара. ЖДА характеризуется недостаточностью в организме железа, необходимого для построения молекулы гемоглобина, в частности его железосодержащей части – гема. В развитии недостатка железа можно выделить две стадии: • латентный дефицит железа – уровень ферритина и насыщение трансферрина уменьшены, уровень гемоглобина соответствует норме, клинические признаки дефицита железа отсутствуют (уровень сывороточного ферритина менее 12–15 мкг/л) [2]; • ЖДА (клинически выраженный дефицит железа) – заболевание, при котором снижается содержание железа в сыворотке крови, костном мозге и депо; в результате нарушается образование гемоглобина, возникают гипохромная анемия и трофические расстройства в тканях. При этом известно, что латентный дефицит железа встречается в 2,5–3,5 раза чаще, чем ЖДА [3]. Различают два вида железа: • экзогенное (алиментарное) – в организм поступает только с пищей; • эндогенное – железо, которое содержится в организме (в гемоглобине, миоглобине, в тканевых ферментах, в плазме, органах: в печени, селезенке, костном мозге) [4]. &n; Роль железа в первую очередь определяется его активным участием в тканевом дыхании, являющемся непременным условием жизненного процесса. Железо входит в состав белков-хромопротеидов, обеспечивающих переноc электронов в цепи биологического окисления. К числу таких белков-хромопротеидов относятся цитохромоксидаза – фермент дыхательной цепи, непосредственно взаимодействующий с кислородом, а также цитохромные компоненты, локализованные в мембранах митохондрий и эндоплазматического ретикулума. В составе гема железо является одним из компонентов гемоглобина – универсальной молекулы, обеспечивающей связывание, транспорт и передачу кислорода клеткам различных органов и тканей, а также миоглобина – гемсодержащего белка мышечной ткани. Кроме того, железо участвует в ряде других биологически важных процессов, протекающих на клеточном и молекулярном уровне, в частности в процессах деления клеток, биосинтезе ДНК, коллагена, синтезе иммуноглобулинов, влияет на количество и функциональную активность Т-лимфоцитов, входит в состав нервных клеток и т.д. [4–8]. Содержание железа в основных продуктах питания [1] Продукт Содержание железа (мг/100 г) Продукт Содержание железа (мг/100 г) Печень свиная 12 Крупа гречневая 8 Печень говяжья 9 Крупа овсяная 4 Мясо 4 Крупа манная 2 Рыба 0,5–1 Хлеб 3–4 Яйца куриные 2–3 Какао-порошок 12 Горох 9 Овощи 0,5–1,5 Фасоль 12 Фрукты 0,3–0,5 Соя 12 Около 60–65% из общего запаса железа в организме содержится в гемоглобине, 2,5–4% – в костном мозге, 4–10% – в миоглобине, 0,1–0,5% – в железосодержащих ферментах и 24–26% – в виде депо железа в форме ферритина и гемосидерина. Всасывание железа происходит преимущественно в начальной части тонкой кишки. Важно отметить, что чем больше дефицит железа в организме, тем больше зона его всасывания в кишечнике, при анемиях в процессе всасывания участвуют все отделы тонкой кишки. Из слизистой оболочки кишечника в кровь железо транспортируется с помощью активных транспортных механизмов клеток. Этот процесс осуществляется только при нормальной структуре клеток слизистой, которую поддерживает фолиевая кислота. Транспорт через клетки слизистой оболочки кишечника осуществляется как путем простой диффузии, так и при участии специального белка-носителя. Этот белок наиболее интенсивно синтезируется при анемии, что обеспечивает лучшее всасывание железа. Белок переносит железо только один раз, следующие молекулы железа несут новые молекулы белка-переносчика. На их синтез нужно 4–6 ч, поэтому более частый прием препаратов железа не увеличивает его всасывания, а увеличивает количество невсосавшегося железа в кишечнике и опасность возникновения побочных эффектов. Различают два вида железа: гемовое и негемовое. Гемовое железо входит в состав гемоглобина. Оно содержится лишь в небольшой части пищевого рациона (мясные продукты), хорошо всасывается (на 20–30%), на его всасывание практически не влияют другие компоненты пищи. Негемовое железо находится в свободной ионной форме – двухвалентного (Fe II) или трехвалентного железа (Fe III). Большая часть пищевого железа – негемовое (содержится преимущественно в овощах). Степень его усвоения ниже, чем гемового, и зависит от целого ряда факторов. Из продуктов питания усваивается только двухвалентное негемовое железо. Чтобы “превратить” трехвалентное железо в двухвалентное, необходим восстановитель, роль которого в большинстве случаев играет аскорбиновая кислота (витамин С). Железо всасывается как в виде гема, так и в негемовой форме. Сбалансированная ежедневная диета содержит около 5–10 мг железа (гемового и негемового), но всасывается не более 1–2 мг. В процессе всасывания в клетках слизистой оболочки кишечника закисное железо Fe2+ превращается в окисное Fe3+ и связывается со специальным белком-носителем – трансферрином, который осуществляет транспорт железа к гемопоэтическим тканям и местам депонирования железа. Трансферрин синтезируется печенью. Он отвечает за транспортировку железа, всосавшегося в печени, а также железа, поступающего из разрушенных эритроцитов для повторного использования организмом. В физиологических условиях используется только около 30% железосвязывающей способности трансферрина плазмы крови. Депонируется железо в организме в виде белков ферритина (большая часть) и гемосидерина. Ферритин представляет собой окись/гидроокись железа, заключенную в белковую оболочку – апоферритин. Он обнаруживается практически во всех клетках, обеспечивая легкодоступный резерв для синтеза железосодержащих соединений и представляя железо в растворимой, не ионной, нетоксичной форме. Наиболее богаты ферритином клетки-предшественники эритроцитов в костном мозге, макрофаги и ретикулоэндотелиальные клетки печени. Гемосидерин обнаруживается в макрофагах костного мозга и селезенки, клетках печени. Его рассматривают как уменьшенную форму ферритина, в которой молекулы потеряли часть белковой оболочки и сгруппировались вместе. Скорость мобилизации железа из гемосидерина более медленная, чем из ферритина. При избытке железа в организме возрастает его доля, депонируемая в печени в виде гемосидерина. Способность организма выводить железо ограничена. Большая часть железа из разрушающихся эритроцитов (более 20 мг ежесуточно) вновь поступает в гемоглобин. Общая потеря железа при десквамации клеток кожи и кишечника достигает около 1 мг в сутки, около 0,4 мг выделяется с калом, 0,25 мг – с желчью, менее 0,1 мг – с мочой. Указанные потери являются общими для мужчин и женщин. Кроме того, каждая женщина за одну менструацию теряет 15–25 мг железа. Истинная потребность взрослого организма в железе составляет 1–2 мг в сутки, при этом следует учитывать, что во время беременности и кормления грудью в сутки требуется дополнительно около 2,5 мг железа [8, 9]. В лечении анемии у беременных важное место занимает диета. При этом акцент следует делать на мясопродукты, так как из мяса всасывается 6% железа, а из растительной пищи только 0,2%. Ежедневное потребление белка должно составлять не менее 120 г. Необходимо иметь также в виду и тот факт, что дефицит железа невозможно ликвидировать только продуктами питания (из них всасывается 2% железа, а из лекарственных препаратов – 30–40%) [10]. Основными причинами, приводящими к развитию ЖДА, могут являться: • кровотечения из желудочно-кишечного тракта, маточные, легочные, также искусственного характера или ятрогенные; • повышение расхода железа при инфекции, в период беременности, лактации и интенсивного роста – у детей [11]; • нарушение всасывания железа (энтерит, пострезекционный синдром); • нарушение транспорта железа (гипопротеинемии различного генеза); • недостаточное поступление железа с пищей [4, 7, 12]. Диагностика ЖДА проводится на основании данных анамнеза, клинико-лабораторных показателей и объективного исследования. При объективном исследовании могут отмечаться: циркуляторно-гипоксический синдром (одышка, тахикардия, слабость, шум в ушах, систолический шум над сердцем); сидеропенический синдром (извращение вкуса, койлонихии); признаки поражения быстрообновляющихся тканей: дисфагия, снижение аппетита, атрофические изменения слизистой оболочки желудка, секреторная недостаточность желудка, изменения кожи, волос и ногтей. При этом следует отметить, что клиническая картина дефицита железа достаточно неспецифична и зависит от стадии заболевания [1, 10, 13]. При исследовании крови отмечается снижение гемоглобина (110 г/л и менее) и эритроцитов (менее 3,5ґ1012 г/л, цветовой показатель ниже 0,85 (гипохромная анемия), гематокрит ниже 0,33. В мазке преобладают микроциты, имеется их гипохромия, отмечается анизоцитоз и пойкилоцитоз. Количество лейкоцитов, тромбоцитов и ретикулоцитов в большинстве случаев не изменяется. Решающим в диагностике ЖДА является определение показателей обмена железа – феррокинетических показателей: снижение содержания железа сыворотки ниже 12,5 мкмоль/л; повышение общей железосвязывающей способности сыворотки более 71,6 мкмоль/л; снижение% насыщения трансферрином менее 20%, снижение содержания ферритина сыворотки ниже 12,5 мкг/л. При этом для скрининга ЖДА вполне достаточно определения содержания гемоглобина и показателя гематокрита. Степень тяжести ЖДА принято определять по уровню гемоглобина: легкая степень характеризуется снижением гемоглобина до 110–90 г/л, средняя – от 89 до 70 г/л, тяжелая – 69 г/л и менее. Рассматривая встречаемость ЖДА среди групп населения, следует отметить, что наиболее часто данная патология встречается у детей, беременных женщин и в период лактации [4, 6]. Наиболее важное значение имеют своевременная диагностика и коррекция железодефицитного состояния в период беременности [14]. Анемия, диагностируемая в ранние сроки беременности, как правило, существовала ранее. Анемия, связанная с беременностью, развивается во второй ее половине [10]. В конце беременности практически у всех женщин имеется скрытый дефицит железа, причем у 30% из них развивается ЖДА. В соответствии с возрастающими потребностями организма женщины и плода в кислороде и питательных веществах во время беременности увеличивается объем циркулирующей крови, при этом рост объема плазмы превышает рост объема эритроцитов. Происходит разведение эритроцитов в большом количестве жидкости, их относительное уменьшение при абсолютном увеличении – гидремия [8, 15, 16]. Диагноз истинной анемии (а не гидремии беременности) подтверждается обнаружением в мазке крови измененных эритроцитов: пойкилоцитоз и анизоцитоз [10]. Известно, что ЖДА может вызывать ряд осложнений как у матери, так и у плода: невынашевание, гестоз, хроническую гипоксию плода, синдром задержки внутриутробного развития плода, аномалию родовой деятельности, осложнения в послеродовом периоде и др. [6, 7, 17, 18]. Все эти изменения являются следствием нарушения физиологических процессов на клеточном и молекулярном уровнях, в частности нарушением синтеза ДНК и коллагена. При этом если учитывать, что 70% железа гемоглобина у детей в возрасте до 2 лет материнского происхождения, то становится очевидной необходимость полноценного обеспечения железом организма женщины во время беременности [19]. Имеются данные, указывающие на связь анемии у детей со снижением их интеллектуального развития, работоспособности и нарушениями поведения [11, 20]. Развитие анемии беременных может быть обусловлено патологией печени (хронический гепатит, гепатоз), тяжелым гестозом, когда возникает нарушение депонирования в печени ферритина и гемосидерина, а также недостаточность синтеза белков, транспортирующих железо. У беременных с ЖДА отмечаются изменения белкового состава крови, угнетение симпатоадреналовой системы, снижение показателей Т-лимфоцитов, снижение фагоцитарной активности лейкоцитов и комплиментарной активности сыворотки крови [8]. Также отмечается снижение обеспечения организма женщины витаминами, в частности фолиевой кислотой и цианкобаламином, что в значительной степени влияет на гемопоэз в целом [4, 6]. Таким образом, для полноценного лечения ЖДА рекомендуют применение поливитаминных препаратов (мультитабс и др.). Имеются многочисленные данные, подтверждающие, что при беременности расходы железа в организме женщины обусловлены возрастающей потребностью в этом нутриенте развивающегося плода, накоплением железа в структурно-функциональных элементах формирующейся плаценты и существенным увеличением эритропоэза. Все изложенные факторы, истощающие резервные запасы железа в организме беременной женщины, безусловно, обусловливают высокий риск развития дефицита железа в период беременности. Таким образом, является целесообразным широкое применение препаратов железа во второй половине беременности с профилактической целью [21]. Несмотря на широкий спектр лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предотвращение и устранение железодефицитных состояний, к настоящему времени тенденции к снижению частоты данной патологии не наблюдается [4, 22]. Более того, по данным МЗ РФ, частота анемии увеличилась за последние 10 лет в 6 раз [4]. Таким образом, с целью повышения эффективности профилактики и лечения железодефицитных состояний в настоящее время остается актуальным вопрос о выборе оптимального метода лечения данной патологии. Основу патогенетической терапии составляют только препараты железа. Однако ферротерапия представляет определенные проблемы в связи с риском передозировки, побочными эффектами элементарного железа, неизбежно возникающими при делении таблетированных форм и употреблении солей железа в виде порошков. Обычно для этого используются комбинированные препараты с относительно невысоким содержанием двухвалентного железа (30–50 мг). Основной заместительной терапией при дефиците железа является применение лекарственных препаратов железа внутрь, за исключением редких случаев, когда препараты железа назначаются парентерально. Считается, что для быстрого восстановления уровня гемоглобина у больных ЖДА необходимая суточная доза двухвалентного железа должна составлять 100–300 мг. Эта цифра рассчитана на основе тех представлений, что лишь 10–15% поступающего в организм железа (даже в виде специальных таблеток) всасывается. Следуя данным критериям, наиболее оптимальным можно считать применение препарата “Актиферрин”. Актиферрин, производимый фармацефтической компанией Ratiofharm GmbH (Германия), привлек наше внимание в связи с наличием детских форм выпуска – сиропа и капель, что обеспечивает легкость дозирования, и четкими инструкциями по его использованию: в 1 мг (18 капель) актиферрина в форме капель содержится 9,3 мг двухвалентного железа, в 1 чайной ложке актиферрина в форме сиропа – 34 мг двухвалентного железа, что вполне соответствует принятым стандартам лечения ЖДА: обычно лечебные дозы элементарного железа должны составлять 3–6 мг/кг в сутки. Актиферрин также выпускается в виде капсул. По данным литературы о проведенных клинических исследованиях, известно, что при легкой и среднетяжелой ЖДА отмечается улучшение общего состояния в среднем через 4–5 дней от начала приема актиферрина, при тяжелой ЖДА – через неделю. Количество ретикулоцитов возрастает на 10–12-й день ферротерапии до 5–7%, наиболее убедительным был “ретикулоцитарный криз” у пациентов при тяжелой и среднетяжелой ЖДА (наиболее быстрый рост гемоглобина у пациентов с наиболее низкими его показателями до лечения). В мазке периферической крови отмечается исчезновение анизо- и пойкилоцитоза, микроцитоза при легкой ЖДА через 1 мес от начала лечения, при среднетяжелой и тяжелой анемии в среднем через 5–7 нед. Параметры MCV (средний объем эритроцитов) и MCH (среднее содержание гемоглобина в эритроцитах), позволяющие наиболее объективно оценить исчезновение микроцитоза и гипохромии, восстанавливаются несколько позже: при легкой ЖДА через 6 нед, а при среднетяжелой и тяжелой ЖДА через 7–9 нед. Последнее – еще один убедительный аргумент в пользу длительной ферротерапии, одной из задач которой является коррекция не только анемии, но и дефицита железа. При достижении “нормального уровня” гемоглобина (110 г/л), которое наступало при легкой ЖДА через 4 и 5 нед от начала приема актиферрина соответственно, суточную лечебную дозу препарата рекомендуется уменьшить в 2–3 раза и продолжить прием актиферрина еще 3–4 нед до восполнения запасов железа в организме. Нормализация параметров сывороточного ферритина (показателя, позволяющего наиболее объективно судить о состоянии запасного фонда железа) при среднетяжелой и тяжелой ЖДА наступает в среднем через 7–9 нед от начала приема препарата. Следует отметить хорошую переносимость препарата и минимум побочных эффектов воздействия на желудочно-кишечный тракт. При этом наблюдается развитие такого известного побочного эффекта ферротерапии, как прокрашивание эмали зубов. Малое количество побочных эффектов терапии растворимыми формами актиферрина, их легкость и устранимость связаны, по-видимому, с добавлением D-, L-серина, который не только облегчает всасывание препарата при относительно невысокой лечебной дозе, но и улучшает его переносимость. Как известно, серин – аминокислота, необходимая организму для нормального обмена жиров и жирных кислот, роста мышечной ткани и поддержания нормального состояния иммунной системы, что также имеет значение при железодефицитном состоянии. В связи с легкостью дозирования препарата, низкой токсичностью риск отравлений при назначении растворимых форм актиферрина минимален, о последнем свидетельствует отсутствие данного препарата в регистре лекарственных отравлений. Как известно, терапия препаратами железа должна продолжаться до восстановления уровня гемоглобина и затем еще 2 мес в меньших дозах для пополнения запасов железа в организме. При этом следует учитывать, что сывороточное железо как критерий эффективности проведенной терапии определяют через 7–10 дней после отмены препаратов железа (в противном случае исследование будет недостоверным). В виду актуальности поставленной тематики, необходимо отметить, что заболевание всегда легче предотвратить, чем вылечить. Таким образом, учитывая широкую распространенность железодефицитных состояний, важное значение придается их профилактике. У некоторых женщин можно предвидеть развитие анемии во время беременности. К ним следует отнести женщин прежде страдавших анемией, имеющих хронические инфекционные заболевания, многорожавших и тех, у кого гемоглобин не превышал 120 г/л в начале беременности. Эти пациентки нуждаются в профилактике анемии, которая заключается в назначении препарата железа в малых дозах в течение 4–6 мес, начиная с 14-й недели беременности [4, 10]. Поддержание оптимальных показателей содержания железа в организме беременной женщины является профилактикой железодефицита и анемии новорожденного, что способствует дальнейшему благополучному физическому и интеллектуальному развитию грудного ребенка.