Opyt primeneniya kompleksnogo preparata "Elevit Pronatal'" u beremennykh s zabolevaniyami shchitovidnoy zhelezy

Full Text

Особенностью современного акушерства является его перинатальная направленность. Известно, что в структуре перинатальных потерь основное место принадлежит врожденным порокам развития (ВПР), внутриутробному инфицированию и хронической внутриутробной гипоксии плода. По данным ВОЗ, в мире ежегодная частота рождения детей с ВПР составляет 4–6%, что подтверждает особую социальную и медицинскую значимость проблемы [1, 2]. В России среднее число рождений детей с пороками развития составляет 50 000 в год, при этом наиболее частыми и высоколетальными являются ВПР органов системы кровообращения, нервной системы и множественные ВПР [1]. Бесспорно, что число рождений детей с ВПР непосредственно связано с уровнем развития общества и его возможностью применять современные методы профилактики и пренатальной диагностики ВПР плода в полном объеме с максимальным охватом населения репродуктивного возраста. Профилактические мероприятия заключаются в первую очередь в устранении факторов риска ВПР, общепризнанными из которых являются: • незапланированные беременности, • поздний репродуктивный возраст родителей, • вирусные инфекции, • прием лекарственных препаратов с тератогенным действием, • вредные привычки (алкоголь, табакокурение, наркомания), • профессиональные вредности, • недостаточное питание. По мнению Л.А.Щеплягиной (2001 г.), состояние здоровья в значительной степени определяется особенностями питания населения. Полноценным следует считать питание, обеспечивающее нормальный рост, развитие, профилактику заболеваний и устойчивость к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды [3]. Очевидно, что полноценное питание определяется не только энергетической ценностью пищи и сбалансированностью рациона по белкам, жирам, углеводам, но и обеспеченностью витаминами и микроэлементами (МЭ). Витамины – биологически активные вещества (БАВ) с низкой молекулярной массой, большая часть которых не синтезируется в организме (за исключением некоторого количества жирорастворимых – А и D). Функции витаминов многообразны. В частности, они участвуют в клеточном метаболизме, поддержании иммунологической реактивности, обеспечении роста, развития и регенерации клеток и тканей. Все водорастворимые витамины (В1 – тиамин, В2 – рибофлавин, В3 – пантотеновая кислота, В6 – пиридоксин, В12 – цианкобаламин, Вс – фолиевая кислота, Н – биотин, РР – никотиновая кислота, С – аскорбиновая кислота) и основная масса жирорастворимых (А – ретинол, D – кальциферол, Е – токоферол, К – менадион) не синтезируются в организме, а поступают с продуктами питания. При несоответствии между потребностью в витаминах и поступлением их с пищей, нарушении всасывания БАВ в желудочно-кишечном тракте (вследствие заболеваний последнего или анорексий различного генеза) либо изменении метаболизма витаминов (например, при ферментопатиях) развивается гиповитаминоз. МЭ – это группа химических элементов, содержащихся в организме человека и животных в очень малых количествах, в пределах 10-3–10-12% [4]. МЭ играют важную роль в организме человека: они входят в состав рецепторного аппарата клетки, влияют на активность ферментов, гормонов, участвуют в синтезе последних, являются составляющими белков-переносчиков, оказывают антиоксидантный эффект, влияют на процесс хемотаксиса, фагоцитоза и т. д. Эссенциальными для человеческого организма являются 15 микроэлементов (Fe, I, Cu, Zn, Co, Se, Mn, Cr, Ni, V, Mo, F, Li, Si, As). Потребность организма в микронутриентах зависит от возраста, пола и ряда физиологических состояний. Наиболее подвержены развитию витаминной и микроэлементной недостаточности плод, дети до 3 лет, женщины во время беременности и лактации. Дефицит любого из витаминов и/или эссенциальных МЭ имеет значение для человека, при этом наиболее тяжелые последствия для здоровья критических групп населения имеет дефицит фолиевой кислоты, йода, железа и цинка [3, 5]. Оказывая однонаправленное негативное воздействие на ключевые процессы роста, развития, дифференцировки тканей мозга, мышц, кроветворной, иммунной, репродуктивной систем, дефицит этих витаминов и МЭ может иметь катастрофические последствия в виде репродуктивных потерь, тяжелых болезней, нарушений нормального физического и психического развития будущего ребенка. Особого внимания заслуживает обеспеченность витаминами и МЭ в периконцептуальный период. Этим термином принято обозначать временной промежуток, включающий 4 нед до зачатия и 8 нед после него. Известно, что даже сбалансированный рацион питания женщины в периконцептуальный период полностью не обеспечивает потребности организма. Это определяется рядом факторов. Во-первых, у соматически здоровой женщины при нормально протекающей беременности, в связи с ростом и развитием плода, значительно увеличивается потребность организма в витаминах и микроэлементах [6, 7]. Во-вторых, даже сбалансированное питание беременной полностью не удовлетворяет ее потребности в эссенциальных витаминах и МЭ. В-третьих, возникновение таких осложнений гестационного процесса, как тошнота и токсическая рвота беременных, ограничивает потребление пищевых продуктов, что не может не сказаться на процессах поступления в организм жизненно важных нутриентов. В связи с изложенным актуальна индивидуальная медикаментозная профилактика витаминной и микроэлементной недостаточности у женщин группы высокого риска их развития. Цель исследования Изучение целесообразности и переносимости профилактического назначения поливитаминного комплекса “Элевит Пронаталь” у беременных. Материал и методы Для осуществления этой цели обследованы 38 беременных (срок 6–14 нед) в возрасте от 17 до 42 лет (средний возраст 28,08±5,8 года), направленных в родильный дом №72 Городской больницы г. Москвы для лечения токсической рвоты беременных или угрожающего раннего самопроизвольного выкидыша. Обследование состояло из сбора анамнестических данных, данных о течении настоящей беременности и комплексного клинико-лабораторного исследования. Последнее включало помимо общепринятого акушерского обследования ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы (объем и эхо-структура железы), УЗИ малого таза, а также оценку гормонального профиля щитовидной железы (свободные фракции ТЗ, Т4, ТТГ) и иммунного статуса (антитела к тиреопероксидазе – АТ ТПО). Все пациентки, помимо патогенетического/симптоматического лечения основного осложнения данной беременности, получали “Элевит Пронаталь” согласно рекомендации фирмы-изготовителя по 1 таблетке в день. При выявлении у беременной патологии щитовидной железы назначали соответствующую медикаментозную терапию с индивидуальной коррекцией суточной дозы йода. Таблица 1. Данные УЗИ (объем щитовидной железы) и показатели тиреоидного статуса в группах обследованных Группа обследованных Подгруппа Своб. ТЗ, pmol/ml Своб. Т4, pmol/ml ТТГ, мМе/л Объем щитовидной Без патологии щитовидной железы (n=17) – 5,1±1,1 12,29±1,6 1,93±1,1 11,83±3,7 С патологией щитовидной железы (n=21) ДНЗ (n=7) 12,86±2,3 2,17±1,8 23,39±4,74 УЗ (n=3) 4,9±0,9 12,9±1,96 1,27±0,46 26,87±14,9 АИТ (n=11) 13,91±2,57 2,67±2,04 18,77±10,9 Таблица 2. Особенности течения беременности у обследованных пациенток Группа обследованных Подгруппа Ранний токсикоз Угроза прерывания беременности Анемия беременных легкой степени Без зоба (n=17) – 8 (47,1%) 12 (70,6%) 2 (11,8%) С зобом (n=21) ДНЗ (n=7) 5 (71,4%) 3 (42,8%) 2 (28,6%) УЗ (n=3) – 3 (100%) – АИТ (n=11) 4 (36,4%) 3 (27,3%) 2 (18,2%) Рис. 1. Анэнцефалия. Уровень ФК в крови беременной в 10 раз ниже нормы. Наблюдение аспиранта кафедры М.Аль-Сайед (Республика Йемен). Рис. 2. Spina bifida. Уровень ФК в крови беременной в 3 раза ниже нормы. Наблюдение аспиранта кафедры М.Аль-Сайед (Республика Йемен). Результаты исследования Среди обследованных пациенток первородящих было 22 (57,9%), а повторнородящих – 16 (42,1%) женщин. В результате комплексного обследования у 17 пациенток патологии щитовидной железы не выявлено (объем железы 11,83±3,7 мл). Средний возраст этой группы обследованных составил 26,76±3,72 года. Патология щитовидной железы диагностирована у 21 беременной пациентки (средний возраст 29,14±7,02 года), которые были разделены на 3 подгруппы. Первую подгруппу составили 7 (33,3%) пациенток, у которых диагностирован диффузный нетоксический зоб (ДНЗ). Диагноз установлен на основании данных УЗИ (объем щитовидной железы в среднем 23,39±4,74 мл, структура – однородная, изоэхогенная к слюнной железе). Вторую подгруппу составили 3 (14,3%) беременных, у которых выявлен узловой зоб (УЗ). При УЗИ у всех пациенток этой группы в структуре увеличенной в объеме (в среднем 26,87±14,9 мл) щитовидной железы были выявлены узловые образования (не более 1 см в диаметре). В третью подгруппу вошли 11 беременных, у которых в процессе обследования был поставлен диагноз аутоиммунного тиреоидита (АИТ). Диагноз выставлен на основании обнаружения в сыворотке крови титра АТ ТПО в 1,5 раза превышающего нормативные значения. При УЗИ железы составили 18,87±10,9 мл. Показатели тиреоидного статуса и объема щитовидной железы (по данным УЗИ) в различных подгруппах обследованных представлены в табл. 1. При анализе анамнестических данных обращает на себя внимание тот факт, что патология щитовидной железы более чем в половине случаев (52,4%) носила наследственный характер. Из особенностей акушерско-гинекологического анамнеза следует отметить, что у пациенток с зобом и без зоба частота дисфункции яичников (47,6 и 36,3% соответственно) и самопроизвольных выкидышей (28,6 и 21,5%) достоверно не отличалась (p>0,05) по группам. В отличие от других витаминно-минеральных комплексов (матерна, витрум) поливитаминный комплекс “Элевит Пронаталь” не содержит йода, что позволило индивидуализировать коррекцию йодной недостаточности у обследованных пациенток. Все беременные получали различные препараты йода (йодомарин – 73,4% или йодид калия – 26,5%), однако суточная доза йода менялась, составляя в случаях ДНЗ, УЗ или отсутствия патологии щитовидной железы 200–250 мкг, а в случае АИТ 100 мкг/сут. Помимо этого, пациентки с установленным диагнозом АИТ получали L-тироксин в дозе 50–150 мкг/сут. На фоне лечения гормональный тиреоидный статус у беременных с и без зоба (см. табл. 1) достоверно не отличался, что свидетельствует об адекватности индивидуального подбора суточной дозы йодсодержащих препаратов (и L–тироксина). При анализе течения беременности у женщин, страдающих различными формами зоба, и у женщин без зоба обнаружено, что примерно с одинаковой частотой в обеих группах имели место ранний токсикоз, угроза прерывания беременности и железодефицитная анемия (p>0,05). Не было принципиальных различий в особенностях течения беременности и внутри группы пациенток с зобом (табл. 2). Включение поливитаминного препарата “Элевит Пронаталь” в комплексную терапию токсической рвоты беременных и угрожающего самопроизвольного выкидыша у обследованных пациенток способствовало быстрой ликвидации клинических проявлений этих осложнений беременности (в среднем на 2,3 и 1,8 сут соответственно). Следует отметить, что ни в одном из случаев назначения поливитаминного препарата не было отмечено непереносимости или аллергических реакций к его компонентам. Ни в одном наблюдении нами не было зафиксировано каких-либо нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта беременных. Рекомендации продолжить прием комбинированного поливитаминного препарата получили все пациентки. Обсуждение Согласно современным литературным данным несбалансированное или недостаточное поступление в организм женщины эссенциальных витаминов и МЭ в период, предшествующий беременности, и во время самой беременности оказывает существенное влияние на состояние здоровья будущего ребенка [8] и может быть сопоставимо с влиянием генетических факторов, а также химических или инфекционных воздействий. Основными направлениями профилактики гиповитаминозов и дефицита МЭ являются их коррекция с помощью диеты, однако, по данным некоторых исследователей, витаминная недостаточность даже при сбалансированном рационе питания достигает 30% [9]. В связи с этим является актуальным назначение беременным с профилактической целью витаминно-микроэлементных комплексов, в обязательном порядке включающих эссенциальные БАВ и МЭ. Качественные и количественные процессы становления органов и систем ребенка в постнатальном периоде в значительной мере зависят от зрелости новорожденного и его массы при рождении. Появление маловесных детей очень часто связано с недостаточным питанием матери, в том числе с дефицитом витаминов и микроэлементов [10]. Маловесные дети имеют большой риск нарушений формирования познавательной сферы, отставания роста, развития болезней или ограничений социальных функций и даже смерти, что подчеркивает особую значимость витаминов и МЭ для жизни и здоровья. Фолиевая кислота (ФК) – группа витаминов, главным представителем которых является птероилглутаминовая кислота (синоним фолацин), играет огромную роль во многих физиологических процессах. Она участвует в синтезе аминокислот (серин, глицин, гистидин, метионин) и, что особенно важно, метидина – компонента ДНК, играет ключевую роль в процессах деления клеток. Во время беременности значение ФК резко возрастает. Ее участие в пуриновом обмене имеет определяющее значение для нормального эмбриогенеза [11]. Достаточный уровень ФК необходим прежде всего для полноценного формирования нервной системы плода. Достоверно известно, что нервная трубка закладывается уже на 18-й день после зачатия, мозговые клетки плода начинают интенсивно делиться с третьей недели внутриутробного развития [12, 13], а закрытие нервной трубки происходит на 4-й неделе эмбриогенеза. Влияние каких-либо вредных факторов, в том числе и дефицита фолатов, может привести к развитию дефектов нервной трубки [14, 15], что реализуется в анэнцефалию (рис. 1), энцефалоцеле или spina bifida (рис. 2). ВПР нервной трубки встречаются в среднем у 1–5 на 1000 новорожденных [14]. Часть генетически обусловленных пороков развития нервной трубки плода связана с нарушением обмена гомоцистеина, на который влияет фолиевая кислота. Гомоцистеинметилтрансфераза катализирует гомоцистеин в метионин. Данный процесс требует присутствия ФК, витаминов В6 и В12. Гипергомоцистеинемия возникает при генетически обусловленном дефекте гомоцистеинметилтрансферазы. В свою очередь гомоцистеин оказывает токсическое воздействие на нервную ткань. Компенсация пониженной активности гомоцистеинметилтрансферазы может быть частично осуществлена путем назначения ФК [16, 17]. В связи с этими положениями и был предложен метод периконцепционного назначения препаратов ФК для профилактики ВПР нервной системы у плода [13]. В результате многоцентрового рандомизированного плацебо-контролируемого исследования было доказано, что риск развития повторных пороков нервной трубки уменьшается на 72% при периконцептуальном приеме ФК [18]. Таким образом, особенно важна роль ФК на этапе предгравидарной подготовки и в ранние сроки беременности. Ее прием до начала беременности снижает риск развития дефектов нервной трубки примерно на 60% [19]. Отмечена прямо пропорциональная зависимость от уровня ФК в организме матери и массой тела ребенка при рождении. В связи с этим у женщин, имеющих дефицит этого витамина, вероятность рождения ребенка с низкой массой тела и врожденным дефицитом ФК возрастает. При беременности часто формируется отрицательный баланс ФК, обусловленный интенсивной ее утилизацией на нужды плода. Кроме того, ФК используется для обеспечения роста матки, плаценты, а также непрерывно усиливающегося эритропоэза в гемопоэтических органах женщины. Поэтому при беременности наблюдается прогрессивное снижение уровня ФК. Известно участие ФК в гемопоэзе [6], в результате ее дефицита нарушается созревание как эритроцитов, так и миелоидных клеток, что приводит к анемии и лейкопении, а скрытый дефицит ФК имеется у 4–33% беременных. Данные многоцентровых исследований, проведенные в начале 90-х годов [2], свидетельствуют, что у 80% женщин в возрасте от 18 до 40 лет уровень содержания ФК находится на субоптимальном уровне. Следует отметить, что теоретически существует три возможности первичной профилактики ВПР нервной трубки. Во-первых, диета, богатая продуктами, содержащими ФК. Основные источники ФК в пище – это сырые зеленые овощи и некоторые фрукты. Однако эффективность диетного поступления фолатов невелика. При суточной потребности в период зачатия 0,7 мг, суточное диетное поступление составляет лишь 0,2 мг [1]. В связи с этим правительством ряда стран, в том числе и Российской Федерации [20], принято постановление о необходимости дополнительной витаминизации пищевых продуктов ежедневного употребления. Так, Комитетом по медицинским вопросам Великобритании в 2000 г. принято решение о необходимости добавления ФК в муку (240 мг на 100 г) для профилактики фолатзависимых пороков развития. Однако наиболее эффективным является метод индивидуальной профилактики путем периконцепционного назначения ФК. Учитывая сопутствующий дефицит эссенциальных МЭ у беременных, для этих целей следует использовать поливитаминный препарат, содержащий не менее 0,8 мг ФК в суточной дозе. Помимо ФК, в данный комплекс мероприятий целесообразно включать и другие витамины, участвующие в обмене гомоцистеина, – B1, B6, В12. Количество потребляемого женщиной йода также играет важную роль во время беременности, поскольку обеспечение плода этим МЭ происходит исключительно за счет материнского организма. Во время беременности у женщин без предшествующей тиреоидной патологии отмечается, как правило, снижение йодной обеспеченности. Это объясняют дополнительными потерями йода за счет усиления его почечного клиренса и обеспечения продукции тиреоидных гормонов плода. На фоне йодной недостаточности могут происходить нарушения в формировании мозга ребенка [21], поскольку тиреоидные гормоны влияют на дифференциацию и миелинизацию нейронов, их мультипликацию, миграцию и апоптоз. Эти нарушения имеют разный спектр проявлений. Во время беременности повышается риск самопроизвольного аборта, мертворождения; развития у ребенка в дальнейшем таких нарушений, как эндемический неврологический кретинизм, проявляющийся умственной отсталостью, глухонемотой, спастической диплегией, косоглазием; эндемический микседематозный кретинизм, проявляющийся гипотиреозом и карликовостью. Дефицит йода вызывает гиперплазию и гипертрофию клеток щитовидной железы матери и плода, что является компенсаторной реакцией, направленной на поддержание гомеостаза тиреоидных гормонов в организме. Оптимальным методом коррекции йодной недостаточности у беременных является ежедневный прием 200–300 мкг йода в виде, например, препарата “Йодид калия” [22]. В последние годы на отечественном фармацевтическом рынке представлены несколько поливитаминных препаратов для беременных женщин. По нашему мнению, наиболее сбалансированным из них является “Элевит Пронаталь” (“Ф.Хоффманн – Ля Рош Лтд.”, Швейцария). Препарат содержит витамины, макро- и микроэлементы в строго сбалансированном, оптимальном для беременных количестве: 12 основных витаминов, 4 минералов и 3 МЭ. Количество ФК в одной таблетке 0,8 мг (что достаточно для профилактики фолатзависимых ВПР), содержание железа соответствует требованиям ВОЗ для профилактики железодефицитных состояний при беременности, а отсутствие в составе препарата йода позволяет индивидуально проводить подбор суточной дозы этого эссенциального МЭ у пациенток с патологией щитовидной железы, оптимальное содержание витаминов группы В позволяет использовать препарат для профилактики или лечения токсической рвоты беременных. Результаты нашего исследования показывают, что включение поливитаминного препарата “Элевит Пронаталь” в комплексную терапию осложненного течения I триместра беременности у пациенток с заболеваниями щитовидной железы позволяет осуществить индивидуальную адекватную коррекцию препаратами йода и L-тироксином, способствует тому, что акушерский и тиреоидный статус беременных с зобом не отличается от беременных, не имеющих данной патологии, и улучшает результаты лечения данного контингента пациенток.

About the authors

N M Podzolkova

M Yu Skvortsova

A A Nesterova

S V Nazarova

Yu A Evdokimova

M Al'-Sayed

References

Supplementary files