Techenie perinatal'nogo perioda u beremennykh s diffuznym netoksicheskim zobom, prozhivayushchikh v regione umerenno-tyazhelogo defitsita yoda

Full Text

Введение Эндемический зоб (ЭЗ) относится к числу наиболее распространенных неинфекционных заболеваний человека [1, 2]. Несмотря на более чем полувековую научную историю ЭЗ, это проблема все еще далека от окончательного решения [3]. Рассматривая проблему по значимости патологических последствий недостатка йода в организме, необходимо подчеркнуть особое место в ней так называемых групп риска, к которым относятся в том числе беременные женщины [2]. Беременность сопровождается воздействием комплекса специфических для этого состояния факторов, которые в сумме приводят к значительной стимуляции щитовидной железы беременной. Такими специфическими факторами являются гиперпродукция хорионического гонадотропина (ХГ), эстрогенов и тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ), увеличение почечного клиренса йода и изменение метаболизма тиреоидных гормонов матери в связи с активным функционированием фетоплацентарного комплекса [2, 3]. Беременность является наиболее мощным фактором, потенцирующим влияние дефицита йода на организм как матери, так и плода, и приводит к состоянию относительного дефицита йода [4]. Наличие же у беременной женщины зоба в условиях природного дефицита способствует снижению функциональных возможностей ее щитовидной железы, что может привести к развитию асимптоматической или даже явной гипотироксинемии. Гипотироксинемия сопряжена с целым спектром патологических состояний перинатального периода: осложнениями течения беременности и родов, патологическими состояниями новорожденного, дезадаптацией в раннем неонатальном периоде [5, 6]. Рис. 1. Пренатальный период у беременных с ДНЗ. Рис. 2. Интранатальный период у беременных с ДНЗ. Рис. 3. Оценка состояния здоровья новорожденных по шкале Апгар через 1 и 5 мин после рождения. Эпидемиологические исследования последних лет (1997–2000 гг.) показали, что Республика Тыва является регионом тяжелой зобной эндемии (частота зоба 77,4–100%, частота неонатальной гипертиреотропинемии 26,7–43,2%), с умеренно-тяжелым и тяжелым природным дефицитом йода в окружающей среде (медиана йодурии 18–47,3 мкг/л). Это определило необходимость проведения массовой йодной профилактики в Республике Тыва с 1998 г. и проведения программы обязательного осмотра беременных эндокринологом. Так, в 1997 г. до проведения массовой йодной профилактики частота зоба у беременных г. Кызыл составила 90%. Через 4 года от старта массовой йодной профилактики в Республике Тыва в 2002 г. было отмечено снижение частоты зоба у беременных в 2,5 раза, что составило 36,7% (р=0,000). Цель исследования: изучить течение перинатального периода у беременных с диффузным нетоксическим зобом (ДНЗ) в очаге с умеренно-тяжелым дефицитом йода. Материалы и методы В 2003 г. ретроспективно проанализированы истории родов 258 беременных и истории 257 новорожденных детей родильного дома №1 г. Кызыл. В основную группу вошли 67 (25,9%) беременных, средний возраст которых составил 26,85±3,29 года, с ДНЗ (без верификации нозологической формы), получавших лечение калия йодидом-200 в дозе 200 мкг/сут с ранних сроков гестации, и 65 (25,3%) новорожденных от матерей с зобом. В группу контроля вошла 191 (74%) женщина без зоба (средний возраст 27,27±4,74 года), получавшая индивидуальную йодную профилактику калия йодидом-200 в дозе 200 мкг/сут с ранних сроков гестации, и 192 (74,7%) новорожденных от женщин без зоба. Сравниваемые группы женщин были сопоставимы по возрасту и паритету родов. Статистический анализ материала проводили с использованием компьютерной программы "БИОСТАТ". Оценку достоверности полученных результатов проводили по критериям Стьюдента (данные представлены в виде среднего значения со стандартным отклонением) и хи-квадрата. Результаты и обсуждение Ретроспективный анализ акушерского анамнеза показал, что наступлению настоящей беременности у 4,47% женщин с зобом предшествовали выкидыши до 14-й недели беременности, в то время как в контрольной группе выкидышей не было (р=0,026). Ретроспективный анализ пренатального периода показал, что течение данного периода у беременных с зобом осложнилось: ранним токсикозом в 62,7% случаев (в контроле 35%, р=0,023), инфекцией мочевыводящих (МВП) путей в 13,4% случаев (в контроле 13,08%, р=0,005), анемией на 16–31-й неделе беременности в 44,8% случаев (в контроле 20,9%, р=0,009). Таким образом, анализ пренатального периода показал, что у женщин с зобом даже на фоне лечения калия йодидом в дозе 200 мкг/сут с ранних сроков гестации достоверно чаще встречались осложнения беременности в виде раннего токсикоза, инфекции МВП, анемии (рис. 1). Ретроспективный анализ интранатального периода показал, что у женщин с зобом в 2 раза чаще (26,8%) встречалась слабость родовой деятельности (в контроле 12,6%, р=0,039). Кроме того, у беременных женщин основной группы в 5,97% случаев (в контроле 0,52%, р=0,029) показанием к родоразрешающим операциям, были патологические состояния, связанные с преэклампсией и эклампсией. Тогда как в контрольной группе показанием к данному виду оперативного вмешательства являлось повторное плановое кесарево сечение в 10,4% случаев (р=0,019). Только в основной группе женщин в 2,98% случаев отмечены мертворожденные дети, тогда как в контрольной группе случаев мертворождения не было (р=0,119). Таким образом, анализ данных интранального периода выявил, что у женщин с ДНЗ, получавших калия йодид-200 даже с ранних сроков гестации, встречались такие осложнения, как слабость родовой деятельности, преэклампсия и эклампсия (рис. 2). Анализ данных раннего неонатального периода показал, что оценка состояния новорожденных по шкале Апгар через 1 мин после рождения у 54(83,0%) новорожденных от матерей с зобом была менее 6 баллов, что свидетельствовало об асфиксии, при этом достоверно чаще (12,2%) эти дети имели асфиксию тяжелой степени (в контроле 2,1%, р=0,005). При оценке состояния здоровья новорожденных по шкале Апгар через 5 мин после рождения достоверно чаще (55,4%) у новорожденных основной группы сохранялись значения ниже 6 баллов (в контроле в 26,17%, р=0,005). При этом значения менее 4 баллов по шкале Апгар имели 4,6% новорожденных от матерей с зобом (в контроле 0%, р=0,023). Таким образом, анализ данных раннего неонатального периода показал, что у детей, рожденных от матерей с ДНЗ, получавших калия йодид-200 даже с ранних сроков гестации, чаще регистрировались асфиксия тяжелой степени и нарушение процессов адаптации (рис. 3). При изучении влияния зоба беременных на состояние детей в раннем неонатальном периоде выявлено, что и показатели здоровья у детей этой группы были хуже, чем в контроле. Так, здоровые дети в основной группе составили лишь 7,69%, в то время как имеющие различную патологию – 92,3% (в контроле здоровых 34,8%, с патологией 65,1%, р=0,000). В структуре патологии преобладало перинатальное поражение центральной нервной системы (ЦНС) в 78,5% случаев (в контроле 56,5%, р=0,002), что согласуется с данными известной нам литературы. Кроме того, у матерей с зобом чаще рождались дети с массой тела менее 2500 кг (4,61%, р=0,023; в контроле 0%), что также согласуется с данными известной нам литературы. Анализ раннего неонатального периода показал, что дети матерей с ДНЗ, получавших калия йодид-200 даже с ранних сроков гестации, имели более существенные нарушения здоровья, чем обследованные дети контрольной группы. Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что через 4 года от старта массовой йодной профилактики в Республике Тыва каждая третья беременная, проживающая в условиях умеренно-тяжелого дефицита йода, имела ДНЗ. Кроме того, при условии терапии ДНЗ калия йодидом-200 в дозе 200 мкг/сут даже с ранних сроков гестации имело место осложненное течение пренатального периода (ранний токсикоз, инфекции МВТ, анемии), интранатального периода (слабость родовой деятельности, эклампсии и преэклампсии) и раннего неонатального периода (тяжелая асфиксия, снижение адаптивных возможностей и перинатальное поражение ЦНС новорожденных, частое рождение маловесных детей) что диктует необходимость оптимизации сроков верификации ДНЗ и терапии ДНЗ во время беременности. С целью своевременной верификации нозологической формы зоба и назначения адекватной терапии ДНЗ целесообразно проводить скрининг тиреопатий (УЗИ щитовидной железы, оценку антитиреоидного аутоиммунитета и функционального состояния щитовидной железы), всем женщинам репродуктивного возраста, планирующим беременность. На время подбора адекватной терапии необходима контрацепция. Во всех случаях верификации ДНЗ во время беременности целесообразно терапию зоба проводить препаратами левотироксина, сочетая их во II половине гестации с пренатальной йодной профилактикой. Выводы 1. Массовая йодная профилактика, проводимая в Республике Тыва с 1998 г., эффективна, так как позволила к 2002 г. в 2,5 раза (с 90 до 36,7%) снизить частоту зоба у беременных. 2. Беременные с ДНЗ, проживающие в регионе умеренно-тяжелого йодного дефицита, несмотря на проводимую с раннего срока гестации терапию калия йодидом-200, имели осложненное течение перинатального (пренатального, интранатального, неонатального) периода.

About the authors

N K Kuular

L N Samsonova

E P Kasatkina

References

Supplementary files