Osnovnye puti profilaktiki abortov i ikh oslozhneniy

Abstract

Прерывание беременности, или искусственный аборт, продолжает занимать неоправданно большое место в структуре методов регуляции рождаемости, а частота абортов в России остается достаточно высокой в мире. Необходимость проведения профилактической и реабилитационной работы определяется теми осложнениями, которые встречаются после аборта. Реализация всех составляющих профилактики аборта и его осложнений позволяет надеяться как на снижение количества абортов, так и на сохранение репродуктивного здоровья молодых женщин.

Full Text

Прерывание беременности, или искусственный аборт, продолжает занимать неоправданно большое место в структуре методов регуляции рождаемости, а частота абортов в России остается достаточно высокой в мире. Даже если сравнивать Россию только со странами, имеющими сходный уровень рождаемости, число абортов на 100 родов в России превышает [1, 2] соответствующий показатель других стран в несколько раз. Несмотря на то что за последние 10 лет (1990–2003 гг.) в России как абсолютное число абортов, так и число абортов на 1000 женщин фертильного возраста сократилось вдвое, абортами по-прежнему заканчивается большая часть беременностей в России – 64,2 [1], т.е. из 10 беременностей более 6 прерываются абортами. В станах Западной Европы показатель выше 25 абортов на 100 родов (в России в 2002 г. – 128,3 на 100 родов) уже считается высоким. В структуре материнской смертности аборты продолжают составлять одну из основных причин смерти. В 2002 г. в России 87 случаев искусственного прерывания беременности закончились смертью женщин. В данной проблеме не оказалась исключением и Волгоградская область. Несмотря на проводимые организационные, лечебно-методические мероприятия, общее число абортов остается высоким и в 2003 г. составило 52,2 на 1000 женщин фертильного возраста, что было выше среднероссийского числа (табл. 1). Тревожным фактом явилось снижение удельного веса мини-абортов, как одного из менее опасных прерываний беременности. В 2002 г. в Волгоградской области количество абортов на 1000 фертильных женщин составило 5,3, по России – 47,7. Показатели службы планирования семьи и отношение медицинских работников к процедуре аборта и реабилитации женщин после него свидетельствуют о том, что качество оказания услуг не является должным. Так, среди перенесших процедуру аборта только 68,2% женщин когда-либо беседовали о контрацепции с медработником; в медицинском учреждении, где был произведен аборт, консультирование по вопросам контрацепции получили только 20,8% женщин. Менее половины (43,4%) женщин знали о времени восстановления фертильности после аборта; только 10% женщин метод контрацепции был предложен перед выпиской из лечебного учреждения. В то же время из мировой практики известно, что женщина, вероятнее всего, будет использовать тот метод контрацепции, который ей будет предложен непосредственно в лечебном учреждении, что не потребует дополнительных визитов для его назначения. По данным Минздрава России, на конец 2002 г. 16,5% всех женщин репродуктивного возраста пользовались внутриматочными средствами и 7,2% – гормональными. К сожалению, в Волгоградской области женщин, использующих внутриматочные контрацептивы в 3 раза больше, чем в России (в пересчете на 1000 фертильных женщин). Необходимость проведения профилактической и реабилитационной работы определяется теми осложнениями, которые встречаются после аборта. Частота осложнений искусственного прерывания беременности, по данным российских авторов, колеблется в широких пределах: от 1,6 до 52% [2, 3]. Особенно значимы эти осложнения тем, что влияют в последующем на генеративную функцию женщины. Наиболее часто встречаются воспалительные заболевания органов малого таза. Нередко воспалительные процессы в органах малого таза принимают затяжное хроническое течение, являясь причиной выраженных анатомических изменений гениталий, приводящих нередко к бесплодию, невынашиванию беременности и возникновению внематочной беременности. Региональные данные показывают, что каждая шестая женщина вскоре после аборта нуждается в медицинской помощи по причине осложнений. Чаще всего это инфекционно-воспалительные заболевания гениталий, которые могут возникать как в раннем, так и в отдаленном интервале времени у 10–20% женщин; и эндокринные нарушения (в основном в отдаленные сроки) у 40–70% женщин. И те, и другие осложнения, как правило, тесно связаны между собой: даже однократно перенесенный воспалительный процесс может приводить в дальнейшем к нарушениям менструального цикла у 68,5% молодых женщин. К сожалению, нет объективных исследований психоэмоционального статуса женщины, прервавшей беременность, особенно, первую. Хотя существуют данные о возникновении чувства вины, “потери” с формированием астено-невротического синдрома у 86% женщин, страдающих потом бесплодием [4]. Представляется интересным анализ исследований, посвященных изучению влияния прерывания первой беременности на возникновение в дальнейшем гормонально-зависимых опухолей органов репродуктивной системы. Установлено, что аборт вызывает резкое нарушение начавшихся в организме процессов адаптации к сосуществованию с плодом: внезапно нарушается деятельность эндокринной, иммунной, нервной и других систем по механизму, определяемому некоторыми авторами как “гормональный удар”. При повторных абортах такие изменения могут накапливаться, приводя в итоге к хроническим эндокринным нарушениям и прежде всего прогестерон-дефицитным состояниям. Последние в свою очередь способствуют нарушению механизмов регуляции клеточного роста и дифференциации, ухудшению иммунного статуса организма и прямо или косвенно могут приводить к развитию патоморфологических изменений в репродуктивных органах. В связи с увеличением частоты эндометриоза в популяции молодых нерожавших женщин, имевших в анамнезе прерывание первой беременности, высказываются предложения о взаимосвязи возникновения эндометриоза и аборта. Признаки формирующегося эндометриоза, подтвержденного гистероскопически, были выявлены при нарушениях менструального цикла после аборта у каждой второй женщины [2, 3]. Подобные данные были получены в отношении миомы матки, заболеваний молочных желез. Когортное исследование медицинских сестер в Канаде, судьба которых прослеживалась в течение 30 лет, показало, что у женщин с искусственным абортом в анамнезе достоверно повышена частота мастопатии и других доброкачественных заболеваний молочных желез [2]. Таблица 1. Динамика абортов в Волгоградской области Показатель 1998 1999 2000 2001 2002 2003 РФ Общее число абортов на 1000 женщин 39619 36025 35481 37568 36817 36072 1782266 фертильного возраста 57,2 51,8 50,9 54,0 53,0 52,2 45,8 В том числе мини-абортов, абс. 9453 8866 8538 7697 8011 6582 432 421 Удельный вес мини-абортов 23,8 24,6 24,1 20,5 21,8 18,2 24,3 Соотношение родов к абортам 1:1,7 1:1,7 1:1,6 1:1,6 1:1,5 1:1,4 1:1,3 Таблица 2. Динамика абортов в зависимости от возраста женщин (без мини-абортов) Возраст, лет 1998 1999 2000 2001 2002 2003 РФ До 14 всего, % 49 0,16 16 0,05 15 0,06 30 0,1 22 0,1 24 0,1 1343 0,08 15–19 всего, % 4070 13,5 3301 12,2 3180 11,8 3920 13,1 3233 11,2 4108 11,4 183947 10,3 20–34 всего, % 20437 67,7 18911 69,5 18712 69,5 20838 69,8 20320 70,5 25673 7,1 – Старше 34 всего, % 5610 18,6 4931 18,2 5036 18,7 5083 17,0 5231 18,2 6267 17,3 – Всего (без мини-абортов) 30166 27159 26943 29871 28806 29490 – Таблица 3. Структура абортов по нозологии (расчет без мини-абортов) Структура абортов 1998 1999 2000 2001 2002 2003 РФ У первоберемененных 2943 9,7 2807 10,3 3325 12,3 3373 11,3 3357 11,7 3681 10,2 200994 11,3 В сроке до 12 нед 24252 80,4 23825 87,7 25087 93,1 27420 91,8 26734 92,8 33990 94,2 Н/д В сроке 22–27 нед 474 1,6 406 1,4 433 1,6 496 1,7 448 1,6 294 0,8 26919 1,5 Смертность от абортов 4 0,01 6 0,02 – 4 0,01 1 0,004 4 0,011 87 0,005 Самым трагичным исходом аборта, конечно же, является смерть. Материнская смертность от аборта в Волгоградской области остается высокой – 4 случая из 8 за 2003 г., что составило 50% (табл. 2): 2 случая смерти произошли в лечебных учреждениях в связи с прерыванием беременности позднего срока, остальные 2 случая гибели женщин были связаны с криминальным прерыванием беременности. В связи со сложившейся социально-экономической ситуацией и сокращением социальных показаний к прерыванию беременности создается опасность учащения случаев криминального аборта. В связи с этим в Волгоградской области разработаны организационные, методические и информационные мероприятия по профилактике абортов и осложнений после их производства. Поиск эффективных мер профилактики абортов и реабилитации после производства аборта можно разделить на несколько направлений: • выявление групп риска по производству абортов; • обеспечение им консультативной помощи по методам контрацепции; • оказание женщинам социальной и психологической помощи как до аборта, так и после него; • проведение предабортной медикаментозной профилактики; • лечение медицинских осложнений, включая применение медикаментозных средств, активное использование физических факторов, местной терапии; • обеспечение индивидуальной контрацепции; • создание системы диспансерного наблюдения за женщинами, перенесшими прерывание первой беременности. При этом приоритетной задачей является разработка мероприятий, предупреждающих возникновение отдаленных осложнений (обострение или возникновение воспалительных заболеваний репродуктивных органов и функциональные нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники). Учитывая то, что основная часть прервавших беременность женщин заинтересована в сохранении репродуктивной функции, решение этой задачи представляется наиболее актуальной в научном и практическом плане. В группы риска должны входить: • женщины активного репродуктивного возраста 20–30 лет, так как 70% женщин делают аборты в репродуктивном возрасте (21–34 года), а каждая вторая женщина, имеющая аборты, моложе 24 лет (табл. 3). Суммарный коэффициент абортов составил 2,8 аборта в среднем на 1 женщину. Широко распространено повторное прерывание беременности: 30% женщин имели повторные аборты, каждая третья женщина после родов в течение ближайших 6 мес после них имела прерывание беременности. Основные причины прерывания беременности – “сейчас не время” (39,2%), социально-экономические причины (39,6%), нежелание иметь детей (18,9%). Полученные данные свидетельствуют о том, что 26% женщинам, имевших аборт, потребовалось лечение осложнений. Таким образом, подавляющее число женщин нуждается в длительном использовании эффективных методов контрацепции, а если беременность наступила и прервана путем аборта – в необходимости лечения осложнений после аборта; • женщины, имеющие маленьких детей (1–1,5 года), так как 60–70% беременностей наступивших в первый год после родов, прерываются медицинским абортом; • девочки-подростки составляют особую и самую уязвимую группу риска по прерыванию первой беременности (см. табл. 2, 3). В данном аспекте имеет большое значение просветительская работа. После прекращения федеральной централизованной программы финансирования, сформирована областная целевая программа “Охрана репродуктивного здоровья”, включающая оплату просветительской работы по формированию сознательного материнства и отцовства, профилактики ВИЧ и ИППП и приобретение контрацептивов для подростков, имеющих сексуальный опыт (к сожалению, закупка контрацептивов финансируется только на 12% от потребности). Сессии ассоциации акушеров-гинекологов с участием кафедр акушерства и гинекологии ВолГМУ и акушерства и гинекологии ФУВ 3 раза в год посвящены вопросам детской и подростковой гинекологии. С 2003 г. проводится программа ВОЗ фонда народонаселения “Комплексные стратегии противодействия ВИЧ и ИППП среди молодежи в РФ”, в рамках которой проведены 4 семинара-тренинга для специалистов по помощи детям и подросткам. Разработана просветительская продукция для молодежи по основам планирования беременности и методам гормональной контрацепции. С помощью Фонда ООН в области народонаселения планируется массовое бесплатное распространение барьерных средств контрацепции. Психологическая и социальная помощь должна оказываться женщинам при первом визите к врачу по поводу аборта. Пациентка должна быть информирована о нежелательных последствиях аборта. Для этих целей нами разработана “Памятка для женщин, решивших прервать беременность”. Так, проведенное анкетирование показало, что 56% женщин еще не приняли окончательного решения о прерывании беременности. В результате беседы с психологом в центрах планирования семьи удалось сохранить от 10 до 12% беременностей. Необходимость предабортной медицинской профилактики диктуют развивающиеся закономерные физиологические изменения во всех органах и системах беременной женщины. Развитие гестационной иммунодепрессии, несостоятельность вегетососудистой адаптации, состояние психоэмоциональной напряженности значительно ослабляют реактивность организма женщины. Учитывая отсутствие объективной оценки наличия всего спектра ИППП по данным традиционных мазков, необходима тщательная санация влагалища перед производством аборта. С этой целью за 6–7 дней до производства аборта назначают: • гексикон, ежедневно по 1 свече вагинально; • макмирор – комплекс. Женщинам, имевшим в анамнезе эпизоды воспаления гениталий, необходимо периоперационно назначать антибактериальные препараты широкого спектра действия с обязательным включением антимикотиков – микосист 150 мг 2 раза. С первых суток после аборта применение комбинированных оральных контрацептивов (КОК, регулон, новинет) в течение 2–3 менструальных циклов. В настоящее время разработаны стандарты консультирования по вопросам планирования семьи, утвержденные Минздравом России в 1998 г. О необходимости консультирования по планированию семьи с учетом репродуктивных целей пациентки в период после аборта свидетельствуют данные научных исследований. Так, у 63,5% женщин, прервавших беременность, предыдущая беременность также закончилась абортом, у 27% повторный аборт был произведен в одном и том же календарном году [4, 5]. Международными экспертами определены несколько общих рекомендаций по контрацепции для женщин после аборта: • все современные методы гормональной контрацепции могут быть использованы сразу после неосложненного аборта в I триместре; • женщины должны воздержаться от полового контакта до тех пор, пока не остановится кровотечение после аборта и/или пока не будут излечены осложнения; • естественные методы планирования семьи не рекомендуются до восстановления регулярного менструального цикла. Профилактика последующих беременностей, эндометриоза заключается в назначении КОК с 1-го дня произведения аборта, в течение 2–3 менструальных циклов. Наличие неконтрацептивных эффектов КОК позволяет рассматривать их применение после аборта как патогенетический метод. Неконтрацептивные эффекты КОК условно можно разделить на терапевтические (т.е. оказывающие лечебное воздействие) и защитные (т.е. предупреждающие развитие той или иной патологии). К первой группе относятся нарушения менструальной функции, гиперандрогения, эндометриоз, миома матки и синдром поликистозных яичников, доброкачественная патология молочных желез. Ко второй группе – воспалительные изменения репродуктивных органов, рак яичников и рак эндометрия, доброкачественная патология молочных желез, эктопическая беременность и функциональные овариальные кисты. В этом аспекте заслуживают внимания экономически доступные низкодозированные препараты “Новинет” и “Регулон” (“Гедеон Рихтер”, Венгрия). Данная контрацепция обязательна на протяжении трех менструальных циклов после аборта. Затем она может быть продолжена на длительное время или заменена на другой, индивидуально подобранный метод. Реализация всех составляющих профилактики аборта и его осложнений позволяет надеяться как на снижение количества абортов, так и на сохранение репродуктивного здоровья молодых женщин.