Differentsirovannaya profilaktika nevynashivaniya beremennosti u zhenshchin s trubno-peritoneal'nym besplodiem v anamneze

Full Text

В последнее время в связи с достижениями в лечении трубно-перитонеального бесплодия (ТПБ) увеличилось число беременных после лечения этого патологического состояния. Известно, что причиной ТПБ может быть хроническое воспаление органов малого таза, спаечный процесс после перенесенных операций и наружный генитальный эндометриоз (НГЭ) II–IV степени распространенности. Вне зависимости от формы бесплодия у всех женщин имеются серьезные отклонения в гормональном статусе и иммунной системе [1–5]. Около 70% пациенток перенесли в прошлом заболевания, передаваемые половым путем (ЗППП) [6, 7]. Кроме того, у пациенток с НГЭ часто выявляются нарушения в свертывающей системе крови по типу гиперкоагуляции. Указанные факторы не могут не влиять на гестационный процесс у женщин с ТПБ в анамнезе [8]. Невынашивание беременности после преодоленного ТПБ составляет 20–55% [9–13], поэтому сохранение беременности у данной группы пациенток является очень важной и сложной задачей. Цель исследования: выяснить причины невынашивания беременности после различных форм ТПБ и предложить методы профилактики. Материалы и методы Были обследованы 72 беременные женщины, перенесшие ТПБ воспалительного генеза (первая группа), 43 беременные с НГЭ II–III степени (вторая группа). В обеих группах были выделены подгруппы: основная (пациентки велись согласно разработанному и предложенному нами алгоритму) и контрольная (пациентки наблюдались в консультации согласно Приказу №430). Таким образом, первую основную группу составили 35 беременных, первую контрольную – 37 женщин, вторую основную и контрольную подгруппы соответственно 25 и 17 человек. Все группы были сопоставимы по возрасту, социальному статусу, перенесенным соматическим и гинекологическим заболеваниям. Интересным оказался факт преобладания женщин, работающих в больших коллективах (учителя, врачи, медицинские сестры, воспитатели, преподаватели высшей школы), что могло способствовать их хроническому инфицированию и ослаблению иммунной защиты организма. Кроме того, около 60% пациенток перенесли до беременности ЗППП: хламидиоз, цитомегаловирусную инфекцию, гонорею, генитальный герпес. Все адекватно пролечены антибактериальными препаратами до наступления данной беременности. Диагноз ТПБ устанавливали с помощью гистеросальпингографии и/или лапароскопии. Длительность заболевания составляла от 1,5 до 19 лет (в среднем 5,7 года). Первичным бесплодием страдали 58% пациенток, вторичным – 42%. В первой группе лечение в 49% было комплексным с применением антибиотиков, иммуностимуляторов, физиотерапии (фонофорез с гидрокортизоном и лидазой, грязи, электрофорез с медью и цинком), в 51% случаев выполнена лапароскопия с рассечением спаек и хромосальпингоскопией. Во второй группе лапароскопия с коагуляцией очагов эндометриоза и рассечением спаек была проведена всем больным. Длительность консервативного лечения составила от 2 до 19 лет. Нами использованы следующие методы исследования: клиническое наблюдение за течением беременности и родов, определение уровня прогестерона методом ИФА, определение показателей клеточного и гуморального иммунитета, а также данные уровней цитокинов в крови женщин (интерлейкина-1b [ИЛ-1b] и фактора некроза опухоли) и показателей наличия аутоиммунного конфликта (антитела к хорионическому гонадотропину, антитела к нативной ДНК, кардиолипиновые антитела). Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики. При сравнительной оценке двух показателей использовали критерий Стьюдента и степень вероятности р. Различия между показателями считали достоверными при р<0,05. Результаты и обсуждение Наблюдения за клиническим течением беременности у женщин из контрольных подгрупп выявили симптомы угрожающего выкидыша и преждевременных родов у 67% женщин в первой подгруппе (ТПБ воспалительного генеза) и у 100% женщин во второй подгруппе (НГЭ). Причем у пациенток с бесплодием воспалительного генеза наиболее часто угроза прерывания беременности возникала на 6–8, 11–12, 16–20 и 27–30-й неделях, а у пациенток с НГЭ – на 3–5, 18–24 и 30–36-й неделях. Несмотря на проводимую терапию в условиях женской консультации и стационара родильного дома, у 19% женщин из первой контрольной подгруппы и 24% женщин из второй беременность прервалась в сроки до 28 нед. При этом у 3 пациенток с ТПБ воспалительного генеза была диагностирована неразвивающаяся беременность в I триместре, у 2 произошел поздний выкидыш в сроке 18–20 нед и у 2 – в сроке 27–28 нед. В подгруппе с НГЭ у 3 пациенток беременность прервалась в сверхранние сроки и у одной – в 18–19 нед. Обращала на себя внимание высокая частота преждевременных родов: 30% в обеих контрольных подгруппах. Учитывая полученные данные, с целью выяснения причин досрочного прерывания беременности было проведено комплексное обследование пациенток основных подгрупп и разработан алгоритм ведения гестационного периода после преодоленного ТПБ. Далее мы приводим разработанный нами алгоритм ведения беременных с ТПБ в анамнезе. В I триместре беременности всем пациенткам с ТПБ в анамнезе для выявления возможных причин невынашивания в дополнение к обязательным исследованиям мы рекомендуем назначить следующий объем обследования: • контроль уровня прогестерона в крови каждые 3–4 нед; • коагулограмма с выявлением антител к ХГЧ и маркеров антифосфолипидного синдрома; • иммунограмма с определением параметров клеточного и гуморального иммунитета, а также уровней провоспалительных цитокинов – ИЛ-1b и ФНО; • обследование на носительство хламидиоза, цитомегаловирусной инфекции, вируса простого герпеса методами ПЦР содержимого цервикального канала и ИФА крови (даже если пациентка была обследована и пролечена до беременности). Во II и III триместрах беременности следует повторить указанные исследования. Так, всем пациенткам должна быть назначена коагулограмма в сроке 20–22 и 34–36 нед, УЗИ плода и допплерометрия в 22–24 и 36–38 нед, а также исследование уровня провоспалительных цитокинов в крови в 24–26 нед беременности. Нами получены достоверные данные о том, что у 80–90% женщин с ТПБ различного генеза имеет место снижение функции желтого тела беременности, поэтому с самых ранних сроков беременности пациенткам с ТПБ в анамнезе рекомендуется назначать превентивную терапию гестагенами в средней терапевтической дозе (например, дюфастон по 20–40 мг/сут). Необходимо отметить, что большое значение имеет выбор гестагенного препарата у беременных с ТПБ (особенно обусловленным НГЭ), так как более половины из них страдают гиперандрогенемией и антифосфолипидным синдромом, что обусловливает необходимость использования глюкокортикоидов с целью сохранения беременности. Большинство синтетических аналогов прогестерона обладает андрогенным эффектом и противопоказаном при использовании глюкокортикоидов. Препаратом выбора в этом случае может быть утрожестан (200–400 мг/сут). Следует также помнить, что даже при нормальных уровнях прогестерона в крови отменять препараты гестагенов следует лишь после 18 нед беременности. В наших исследованиях было установлено, что у 85% женщин с ТПБ воспалительного генеза и у всех женщин с НГЭ имеют место нарушения свертывающей системы крови, причем у пациенток с НГЭ данные отклонения в 50% случаев сочетаются с антифосфолипидным синдромом или другими аутоиммунными состояниями. По мнению многих современных авторов, именно синдром гиперкоагуляции может быть причиной невынашивания и недонашивания беременности [14–16]. Коррекция выявленных патологических отклонений должна начинаться как можно раньше, не позднее 12–16 нед гестации, и будет зависеть от вида нарушения. Так, при повышении агрегации тромбоцитов следует назначить курантил в дозе 75–150 мг/сут курсами по 3–4 нед с перерывами в 3–4 нед в течение всей беременности. Если у пациентки уровень фибриногена выше 4,5 г/л в I триместре беременности, то, по-нашему мнению, это является показанием к инфузионной терапии реополиглюкином по 400 мл внутривенно 3–5 инфузий через день. Наиболее опасным в плане развития осложнений у женщины и плода является обнаружение в крови маркеров ДВС-синдрома. В этом случае препаратом выбора является низкомолекулярный гепарин, который должен использоваться в течение 3–5 дней. В особо тяжелых случаях указанная терапия может быть продолжена в течение всей беременности. Рис. 1. Сравнительная характеристика течения беременности у женщин с ТПБ воспалительного генеза в основной и контрольной подгруппах (р<0,05). Рис. 2. Сравнительная характеристика течения беременности у женщин с НГЭ в основной и контрольной подгруппах (р<0,05). Наличие у 80% женщин хронических урогенитальных инфекций не могло не отразиться на течении гестационного процесса. Так, преждевременные роды и несвоевременное излитие околоплодных вод, а также внутриутробное инфицирование плода связывают именно с обострением инфекции или свежим инфицированием плодовых оболочек [17–22]. Трудности определения времени и отсутствие единых критериев наличия патогенного инфекционного агента у беременной обусловили необходимость поиска иммунологических отклонений у женщин с ТПБ в анамнезе. Признаками обострения хронической инфекции у пациенток с ТПБ воспалительного генеза, по нашим данным, являются: • снижение концентрации Т-лимфоцитов и особенно Т-хелперов; • снижение концентрации неспецифического иммуноглобулина G; • повышение концентрации неспецифических иммуноглобулинов A и M; • уровень ИЛ-1b более 200 пкг/мл; • сочетание повышенных титров специфических иммуноглобулинов G и M в крови с обнаружением бактериальных и вирусных агентов в цервикальном канале методом ПЦР (хламидиоз, цитомегаловирусная инфекция, вирус простого герпеса). Для беременных с бесплодием, обусловленным НГЭ, степень выраженности будет меньше или может вообще отсутствовать в силу выраженной иммуносупрессии. Выявление признаков обострения хронической урогенитальной инфекции или свежее инфицирование является показанием для проведения патогенетической терапии в сроке 18–24 нед беременности. Нами обнаружено, что за 7–10 дней до клинических проявлений угрожающего выкидыша в иммунограмме можно определить маркеры данного осложнения: снижение Т-супрессоров, повышение уровня NK-клеток, а также уровень ФНО более 50 пкг/мл. Выявленные отклонения являются показанием для назначения терапии, направленной на сохранение беременности. Кроме того, любые патологические изменения в иммунограмме требуют иммунокоррекции, которая может быть проведена с помощью препарата интерферона – виферон по 500 000 МЕ 2 раза в день ректально в течение 7–10 дней. Следует также отметить, что проводимая до беременности иммунокоррекция с целью лечения бесплодия (за 2–3 мес до наступления беременности) существенно улучшает течение гестационного процесса у пациенток с ТПБ воспалительного генеза и не снижает частоту невынашивания и обострения урогенитальной инфекции у женщин с НГЭ. Поэтому беременные с НГЭ вне зависимости от наличия или отсутствия отклонений в иммунограмме должны пройти курс иммунокоррекции в сроке 16–20 нед для предупреждения невынашивания во II триместре. Разработанная методика позволила избежать прерывания беременности и существенно улучшила ее исходы (рис. 1, 2). Так, нам удалось уменьшить частоту угрозы прерывания беременности, плацентарной недостаточности, внутриутробного инфицирования плода и перинатальную заболеваемость новорожденных. Кроме того, достоверно увеличилась средняя масса тела детей при рождении и значительно улучшились отдаленные показатели их физического и психомоторного развития.

About the authors

T V Panova

T S Kachalina

References

Supplementary files