Mikronutrientnyy i tireoidnyy status beremennykh zhenshchin v yododefitsitnom regione v zavisimosti ot pishchevogo ratsiona i vida yodnoy profilaktiki

Full Text

Питание является одним из важнейших факторов, определяющих состояние здоровья человека, продолжительность и качество жизни. Рациональное сбалансированное питание создает условия для нормального физического и умственного развития, поддерживает высокую работоспособность, обеспечивает оптимальные условия для функционирования жизненно важных систем организма, сохранения репродуктивного здоровья [1–3]. В настоящее время в большинстве отечественных публикаций, посвященных проблемам питания, основное внимание уделяется дефициту микронутриентов в рационе населения России, поскольку риск развития различных патологических состояний, связанный с недостаточным потреблением витаминов и эссенциальных микроэлементов, вполне реален и серьезно угрожает здоровью [4–6]. Результаты исследований последних лет, проведенных сотрудниками ГУ НИИ питания РАМН, свидетельствуют о том, что в России обеспеченность микронутриентами детей и женщин репродуктивного возраста, особенно беременных и кормящих, значительно ниже физиологических потребностей. Наиболее распространен у беременных женщин дефицит витамина С (80–90%), фолиевой кислоты (70–100%), витаминов группы В (40–80%), каротина (40–55%). У значительной части детей, беременных и кормящих женщин России поливитаминный дефицит сочетается с недостаточным поступлением в организм йода, селена, кальция, фтора и ряда других макро- и микроэлементов и снижением их содержания в биологических жидкостях [2, 7]. Йодный дефицит по своей медико-социальной значимости занимает особое место среди прочих микроэлементозов, поскольку его наличие доказано практически на всей территории России и во многих регионах мира [8, 9]. Недостаточное потребление йода с пищей влечет за собой серьезную угрозу интеллектуальному потенциалу нации. Показатели умственного развития населения (IQ-индекс) йододефицитных регионов на 10–15% ниже таковых в территориях с адекватным потреблением йода, в условиях йодного дефицита существенно нарушены когнитивные функции у детей [10, 11]. Значение адекватного йодного обеспечения и нормального функционирования щитовидной железы для беременной и кормящей женщины, плода, ребенка в постнатальном онтогенезе трудно преувеличить. Основной ролью тиреоидных гормонов на внутриутробном этапе развития является регуляция правильной дифференцировки тканей, прежде всего нервной, сердечно-сосудистой и опорно-двигательной систем. Для развития головного мозга гормоны щитовидной железы имеют особо важное значение как у плода, так и в первые годы жизни ребенка. Поэтому плод, новорожденные и младенцы наиболее чувствительны к дефициту йода [12–15]. При дефиците потребления йода происходит “избыточная” хроническая стимуляция щитовидной железы вследствие повышения уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в пределах нормального диапазона в сочетании с относительной гипотироксинемией: неадекватно низким приростом общего тироксина в I триместре беременности в связи с сопутствующим нарастанием в сыворотке крови уровня тироксинсвязывающего глобулина. При этом концентрация свободного тироксина (свТ4) примерно у каждой третьей женщины даже в условиях легкой йодной недостаточности находится на нижней границе нормы [16]. В публикациях последних лет именно с гестационной гипотироксинемией связывают как риск патологического течения беременности и родов у матери, так и серьезную угрозу нарушений состояния плода и здоровья ребенка, в первую очередь его нервно-психического развития в йододефицитных регионах [17–20]. V.Pop и соавт. установили повышенный относительный риск [7, 12] снижения показателя умственного развития (IQ-индекс <85%) у детей, родившихся от матерей с гестационной гипотироксинемией [21]. По нашим данным, гестационная гипотироксинемия существенно увеличивает риск формирования осложнений беременности и родов, гипогалактии у матерей, нарушений состояния плода и здоровья новорожденного. Дети первого года жизни от матерей с гестационной гипотироксинемией отличаются меньшими показателями длины и массы тела, достоверно более высоким относительным риском (в 1,3–4,5 раза) нарушений ранней неонатальной адаптации и развития анемии, гипотрофии, заболеваний органов дыхания, аллергодерматозов, перинатального поражения центральной нервной системы [22]. В настоящее время авторитетными зарубежными тиреоидологами пересмотрены в сторону увеличения оптимальные уровни потребления йода критическими группами населения с целью предотвращения йододефицитных заболеваний: беременным женщинам рекомендовано ежедневно потреблять 250–300 мкг, кормящим – 225–350 мкг йода, при этом медиана йодурии у них должна находиться в пределах 150–230 мкг/л [20, 23]. Учитывая наличие йодного дефицита на всей территории РФ и микронутриентную недостаточность у большинства населения, ведущие нутрициологи, акушеры-гинекологи, педиатры уже в течение ряда лет рекомендуют женщинам непрерывный прием йодосодержащих монопрепаратов или витаминно-минеральных комплексов на протяжении всего периода беременности и кормления грудью [6, 13, 17]. Однако в России за последние 5 лет не снижается патология у беременных женщин, напротив, отмечается ее существенный рост. В 2003 г. анемия диагностирована у 41,8%, гестозы – у 22,4% беременных, а показатель нормальных родов остается относительно низким – 32,2% [24]. Аналогичная ситуация наблюдается и в Саратовской области: по официальным статистическим данным (уч. ф. №32), практически не снижается число женщин с осложненным течением беременности (1999 г. – 80,4%; 2003 г. – 72,2%), в том числе с анемиями (1999 г. – 53%; 2003 г. – 41,7%), гестозами (1999 г. – 20%; 2003 г. – 22,1%), а показатель нормальных родов стабильно низкий (1999 г. – 26,1%; 2003 г. – 26,3%). Возросло число беременных с заболеваниями щитовидной железы (1999 г. – 12,7%; 2003 г. – 16,1%). Возможно, неудовлетворительные показатели состояния здоровья беременных женщин связаны наряду с другими причинами с нерациональным питанием, дефицитом в пище не только микронутриентов, но и белка, полиненасыщенных жирных кислот, пищевых волокон, содержание которых в составе рациона различных групп населения России на 15–35% ниже оптимального [25, 26]. Очевидна необходимость детального исследования фактического пищевого рациона, микронутриентного статуса беременных женщин в различных регионах РФ и обоснования оптимальных методов их коррекции. Целью работы явилось изучение стереотипов питания, а также динамики микронутриентного и тиреоидного статуса беременных женщин в йододефицитном регионе на фоне коррекции пищевого рациона и профилактики витаминно-минеральной недостаточности. Материалы и методы Проанкетированы 230 акушеров-гинекологов Саратова и области – региона среднетяжелого йодного дефицита. Целью анкетирования врачей было суммирование представлений по проблемам питания и способам профилактики микронутриентной недостаточности у беременных и кормящих женщин, превалирующих среди медицинских работников региона. Изучение фактического рациона питания методом регистрации количества потребленной пищи [1], исследование микронутриентного и тиреоидного статуса проведено у 80 практически здоровых женщин, обратившихся в женские консультации для постановки на учет в I триместре беременности. Критериями включения женщин в исследование были отсутствие тяжелых хронических заболеваний, тиреоидной патологии и невынашивания беременности в анамнезе, а также факторов риска развития железодефицитной анемии [27]. После первичного обследования методом "случайной выборки" беременные были распределены на 2 группы по 40 человек. Женщинам 1-й группы (основной) назначено сбалансированное питание, включающее 60–110 г белков, 50–70 г жиров, 325–450 г углеводов и оптимальное количество богатых витаминами продуктов, общей энергоценностью 2200–2800 ккал/сут с учетом сроков беременности. Были даны конкретные рекомендации по количеству потребляемых ежедневно мяса, рыбы, молочных продуктов, хлеба, круп, животных и растительных жиров, овощей, фруктов, ягод в зависимости от роста и массы тела, трофологического статуса и двигательной активности [28]. В качестве йодной профилактики каждой женщине был назначен йодомарин 200 по 1 таблетке в день после завтрака. Кроме того, с целью профилактики врожденных пороков развития плода женщинам 1-й группы было рекомендовано принимать по 1 мг фолиевой кислоты в день. Беременным 2-й группы (сравнения) конкретных рекомендаций по питанию не давалось, они продолжали употреблять привычные им продукты. Женщинам этой группы был назначен прием витаминно-минерального комплекса, содержащего 13 витаминов и 10 минералов, в том числе 150 мкг йода, 60 мг железа, 800 мкг фолиевой кислоты, 2500 МЕ витамина А и 2500 МЕ b-каротина в 1 таблетке (суточной дозе). Выбор данного препарата обусловлен тем, что по результатам анкетирования более 80% акушеров-гинекологов Саратова рекомендуют беременным профилактический прием именно этого витаминно-минерального комплекса. Микронутриентный статус женщин оценивали по содержанию витаминов А, С, Е, В1, В2 и эссенциальных минералов (кальций, магний, железо, марганец, медь, селен, цинк) в крови на ранних сроках беременности и на фоне коррекции витаминно-минеральной недостаточности. Таблица 1. Представления акушеров-гинекологов о принципах питания и профилактики микронутриентного дефицита у беременных женщин Результаты анкетирования Число врачей, % Рекомендуют беременным принимать йодосодержащие монопрепараты или витаминно-минеральные комплексы 98,3 Дают беременным женщинам советы по питанию, 97,4 в том числе общего, неконкретного характера 77 Не смогли перечислить клинико-лабораторные критерии белковой недостаточности 53 Не дают беременным рекомендаций по коррекции дефицита белка в питании 89,1 Таблица 2. Сравнительная характеристика беременных женщин, получавших рациональное питание и йодомарин 200 (1-я группа) и витаминно-минеральный комплекс (2-я группа) Показатель Группа 1 (n=40) Группа 2 (n=40) Возраст, лет 25,6±0,3 24,9±0,5 Число предшествовавших беременностей 2,4±0,2 2,6±0,2 Число предшествовавших родов 0,5±0,08 0,4±0,1 Отягощенный акушерский анамнез (1–3 медицинских аборта), % 52,5 55,0 Хронические заболевания вне обострения, % 47,5 45,0 Примечание. Для всех показателей p>0,1. Таблица 3. Показатели обеспеченности витаминами беременных женщин в зависимости от пищевого рациона Показатель Группа 1 (n=40) Группа 2 (n=40) Норма ранние сроки беременности на фоне коррекции питания и приема йодомарина 200 ранние сроки беременности на фоне приема витаминно-минерального комплекса M±m % с уровнем ниже нормы M±m % с уровнем ниже нормы M±m % с уровнем ниже нормы M±m % с уровнем ниже/выше нормы Витамин А, мкмоль/л 1,06±0,04 55 1,6±0,09 - 1,04±0,04 52,5 1,7±0,09 0/20 1–2,5 Витамин Е, мкмоль/л 16,3±0,4 85 20,2±0,6* - 16,5±0,2 87,5 20,9±0,4* 5/0 19–23 Витамин С, мкмоль/л 37,8±0,3 80 53,9±0,4** - 38,9±0,5 82,5 55,1±1,2** - 40–70 Витамин В1, нмоль/л 24,9±0,4 97,5 34,4±0,4* - 27,3±0,6 92,5 35,2±1,1** 15/0 30–45 Витамин В2, нмоль/л 12,2±0,2 87,5 17,2±0,4* - 12,4±0,6 90 20,9±1,6** 7,5/0 13,6–40,9 Примечание. Достоверность различий относительно ранних сроков беременности, * – p<0,05; ** – p<0,01. Таблица 4. Показатели обеспеченности микроэлементами беременных женщин в зависимости от пищевого рациона Показатель Группа 1 (n=40) Группа 2 (n=40) Норма ранние сроки беременности на фоне коррекции питания и приема йодомарина 200 ранние сроки беременности на фоне приема витаминно-минерального комплекса M±m % с уровнем ниже нормы M±m % с уровнем ниже нормы M±m % с уровнем ниже нормы M±m % с уровнем ниже/выше нормы Кальций, мг/л 60,8±1,7 - 63,8±1,3 - 61,2±1,3 - 64,2±1,3 - 59–65 Магний, мг/л 34,3±0,7 - 36,8±0,6 - 33,3±0,7 - 37,5±1,2 - 32–38 Медь, мг/л 1,03±0,3 - 0,99±0,3 5 0,97±0,1 - 0,8±0,2 25/0 0,8–1,3 Железо, мг/л 454,0±11,9 7,5 462,5±7,8 5 460,4±8,4 - 499,2±21,0* 0/45 310–520 Марганец, мг/л 0,01±0,003 - 0,01±0,001 - 0,01±0,004 - 0,01±0,003 - 0,008-0,02 Селен, мг/л 0,2±0,06 - 0,18±0,03 - 0,18±0,02 - 0,19±0,04 - 0,06–0,2 Цинк, мг/л 5,57±0,2 10 5,7±0,6 7,5 5,59±0,2 - 6,1±0,3 15/0 4,4–8,6 Примечание. * – достоверность различий относительно ранних сроков беременности и с показателями у женщин 2-й группы во 2-й половине беременности, p<0,01. Таблица 5. Функциональное состояние щитовидной железы у беременных женщин в зависимости от вида йодной профилактики Срок беременности ТТГ, мЕд/л свТ4, пмоль/л группа 1(йодомарин 200), n=40 группа 2 (150 мкг йода), n=40 группа 1(йодомарин 200), n=40 группа 2 (150 мкг йода), n=40 I триместр 0,85±0,2 0,9±0,4 14,8±0,6 15,4±0,3 III триместр 1,1±0,2 1,3±0,5 14,3±0,3 13,8±0,5 Примечание. Для всех показателей p>0,1. Таблица 6. Динамика объема щитовидной железы у беременных женщин в зависимости от вида йодной профилактики Срок беременности Объем щитовидной железы, мл группа 1 (получали йодомарин 200), n=40 группа 2 (получали 150 мкг йода), n=40 I триместр беременности 14,3±2,4 13,8±1,4 II триместр беременности 15,6±1,6 15,7±1,5 Динамика объема между I и III триместрами беременности +1,3 мл (9,1%) +1,9 мл (13,8%) Примечание. Для всех показателей p>0,1. Таблица 7. Течение беременности и родов у женщин в зависимости от вида йодной профилактики Течение беременности и родов Группа 1 (получали йодомарин 200), n=40 Группа 2 (получали 150 мкг йода), n=40 Отношение шансов (95% ДИ) c2 p Патологическое 19 (47,5%) 29 (72,5%) 2,91 (1,04–8,26) 4,22 0,04 Нормальное 21 (52,5%) 11 (27,5%) Таблица 8. Течение беременности и родов у женщин в зависимости от уровня свТ4 в I триместре Течение беременности и родов Группа 1 (свТ4<12 пмоль/л), n=26 Группа 2 (свТ4>12 пмоль/л), n=54 Отношение шансов (95% ДИ) c2 p Патологическое 22 (84,6%) 31 (57,4%) 4,08 (1,11–16,26) 4,66 0,03 Нормальное 4 (15,4%) 23 (42,6%) Содержание витаминов А и Е в сыворотке крови определяли одновременно флюорометрическим методом [29]. Концентрацию витамина С определяли методом визуального титрования реактивом Тильманса, витамина В2 – по Берчу, Бессею и Лоури, витамина В1 – по Вангу и Харрису [5, 30]. Исследование витаминов в крови проведено на кафедре биохимии и биофизики Саратовского государственного университета. Исследование содержания минералов в крови женщин проведено в Центре биотической медицины (дир. – проф. А.В.Скальный, Москва) методами атомно-эмиссионной спектрометрии и масс-спектрометрии с индуктивно связанной плазмой [31]. Йодное обеспечение и морфофункциональное состояние щитовидной железы у женщин обеих групп изучали по медиане йодурии, результатам УЗИ щитовидной железы, определения уровней свТ4, ТТГ, антител к тиреопероксидазе (АТ ТПО) в сыворотке крови. Экскрецию неорганического йода в разовой порции мочи определяли церий-арсенитовым методом и оценивали спектрофотометрически по результатам реакции Saundell–Kolthoff в лаборатории клинической биохимии Эндокринологического научного центра РАМН (Москва). Оптимальными значениями медианы йодурии у беременных считали ее диапазон в пределах 150–230 мкг/л мочи [20, 23]. УЗИ щитовидной железы выполняли сканером "Aloka SSD 1200" с линейным датчиком частотой 7,5 МГц в режиме реального времени. Нормальным для женщин считали тиреоидный объем, равный 9–18 мл, рассчитанный по формуле J.Brunn и соавт. (1981 г.). Уровни ТТГ (норма – 0,23–3,4 мЕд/л), свТ4 (норма – 10– 25 пмоль/л) и АТ ТПО (норма – <40 мЕд/л) в сыворотке крови женщин определяли иммуноферментным методом на автоматическом анализаторе "Bio-RAD 550" (США) с помощью тест-систем производства ЗАО "АлкорБИО" (Санкт-Петербург). Ультразвуковые, гормональные и иммунологические исследования проведены в отделении лучевой диагностики и клинико-диагностической лаборатории Саратовского областного центра планирования семьи и репродукции. Статистическая обработка фактического материала выполнена на ПЭВМ с применением программы Microsoft Excel 7.0a, а также при помощи пакетов прикладных программ Statistica 6.0 и Epi Info 6 (версия 5.04b) с использованием параметрических и непараметрических методов статистики, критериев достоверности t Стьюдента и c2 с учетом поправки Йетса при оценке риска. Расчет отношения шансов (odd ratio) и 95% доверительного интервала (ДИ 95%) проводился по общепринятой в эпидемиологической статистике формуле [32]. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05. Результаты и обсуждение Анкетирование врачей показало, что при постановке на учет в женской консультации беременные в 98,3% случаев получают рекомендации принимать йодосодержащие монопрепараты или витаминно-минеральные комплексы. Практически все врачи (97,4%) дают женщинам советы по питанию. Однако 77% респондентов указали, что их рекомендации носят общий, неконкретный характер, мотивируя это отсутствием наглядных материалов, нехваткой времени либо недостаточными знаниями. 53% врачей не смогли перечислить какие-либо клинико-лабораторные критерии белковой недостаточности, а 89,1% признали, что они не дают рекомендаций беременным женщинам по коррекции дефицита белка в питании (табл. 1). Таким образом, подавляющее большинство акушеров-гинекологов считают необходимым назначение беременным женщинам витаминно-минеральных препаратов с целью профилактики микронутриентной недостаточности, но не уделяют должного внимания коррекции их пищевого рациона. При регистрации количества потребленной пищи на ранних сроках беременности установлено, что 60% женщин не употребляли достаточного количества белковых продуктов, а 80% – овощей и фруктов. Кроме того, в их рационе крайне недостаточным было потребление молочных продуктов и свежей зелени. Фактическое питание беременных было нерациональным, с избытком легкоусвояемых углеводов, животных жиров и общей калорийности рациона (бутерброды со сливочным маслом, пирожные, мороженое, печенье, оладьи, блинчики, майонез, сладкие газированные напитки). Ни одна из обследованных женщин не получала предгравидарную подготовку (йодная профилактика, фолиевая кислота и пр.). Использование принципов доказательной медицины (предварительная стратификация по основным прогностическим признакам течения беременности, а также распределение женщин методом "случайной выборки" на получающих рациональное питание в сочетании с йодомарином 200 и принимающих витаминно-минеральные препараты) позволили сформировать сопоставимые группы беременных (табл. 2), а следовательно, проводить корректное сравнение анализируемых показателей. При изучении микронутриентного статуса установлено, что на ранних сроках беременности у 52,5–97,5% женщин содержание витаминов в крови было ниже нормы. При динамическом контроле через 3 мес, как на фоне сбалансированного питания, так и у принимающих витаминно-минеральный комплекс женщин среднее содержание витаминов в крови нормализовалось. Однако у женщин 2-й группы в 5–15% случаев сохранялся легкий дефицит витаминов в крови. Кроме того, у 20% беременных этой группы выявлено повышение содержания витамина А в крови в 1,5–2 раза относительно верхней границы нормы, чего не наблюдали у женщин 1-й группы (табл. 3). По нашему мнению, сохранение дефицита витаминов в крови у части беременных, принимавших витаминно-минеральный комплекс, можно связать с нерациональным питанием. В то же время суммарное потребление ретинола и b-каротина с пищей и в составе витаминно-минерального препарата обусловило превышение концентрации витамина А в крови у каждой пятой женщины. Концентрация исследованных эссенциальных макро- и микроэлементов в крови у подавляющего большинства женщин на ранних сроках беременности была нормальной. На фоне рационального питания и приема йодомарина 200 у всех женщин 1-й группы содержание минералов в крови оставалось в пределах нормы. У женщин, принимавших витаминно-минеральный комплекс, достоверно выше был средний уровень железа в крови по сравнению с ранними сроками беременности, а также его концентрацией у женщин основной группы во 2-й половине беременности. Причем, 45% беременных 2-й группы имели избыточное содержание железа в крови, сочетающееся в 25% случаев с дефицитом меди и у 15% – с дефицитом цинка (табл. 4). Существенной особенностью микроэлементного статуса в группах наблюдавшихся женщин была динамика йодурии. Исходно в обеих группах медиана йодурии была низкой: 48 и 47,5 мкг/л соответственно, что характерно для среднетяжелого йодного дефицита. Во 2-й половине беременности только в группе женщин, получавших йодомарин 200, медиана йодурии достигла уровня 208 мкг/л, превысив целевое значение, равное 180 мкг/л, которое рекомендуется с целью предотвращения гестационной гипотироксинемии [20]. У женщин, получавших 150 мкг йода в составе витаминно-минерального комплекса, медиана йодурии была равна 126,4 мкг/л, что по современным представлениям недостаточно для предупреждения гестационной гипотироксинемии на поздних сроках беременности. Уровень ТТГ у женщин обеих групп в I триместре беременности был в пределах нормы. Уровень свТ4 у 32,5% (26 из 80) беременных до начала йодной профилактики был относительно низким, т.е. менее 12 пмоль/л (10,3–11,4 пмоль/л). Во 2-й половине беременности у женщин сравниваемых групп средняя концентрация ТТГ и свТ4 в крови оставалась нормальной и не имела достоверных различий (табл. 5). Ни у одной из 80 наблюдавшихся женщин не отмечено симптомов медикаментозного гипертиреоза, аллергических реакций, а уровень АТ ТПО в сыворотке крови в течение беременности не превышал референтные значения используемых тест-наборов, что свидетельствует о безопасности применявшихся профилактических доз йода. Тиреоидный объем у женщин обеих групп на фоне йодной профилактики к концу беременности несущественно увеличился – в среднем на 9,1–13,8% (табл. 6), что говорит о небольшом физиологическом приросте объема щитовидной железы у беременных в условиях адекватного йодного обеспечения [16, 17]. Однако у 7,5% женщин, получавших 150 мкг йода в сутки, во 2-й половине беременности развилась явная гипотироксинемия (уровень свТ4<10 пмоль/л). Следовательно, ежедневный прием беременной женщиной 150–200 мкг йода позволяет предотвратить гестационный зобогенез. Однако для надежного предотвращения гестационной гипотироксинемии беременным женщинам необходимо принимать не менее 200 мкг йода/сут. С позиций доказательной медицины основным критерием оценки клинического исследования является истинный клинический исход профилактического или лечебного вмешательства [32]. Эффективность применявшихся в нашем исследовании способов йодной профилактики оценивали по частоте осложнений беременности и родов в наблюдавшихся группах женщин. Установлена существенно более высокая эффективность ежедневного применения 200 мкг калия йодида по сравнению со 150 мкг йода. Частота патологического течения беременности и родов у беременных, получавших йодосодержащий витаминно-минеральный комплекс, была достоверно выше, чем у женщин, принимавших йодомарин 200: 72,5% против 47,5% (p<0,05); отношение шансов – 2,91 (табл. 7). Учитывая существенное число женщин, имевших в I триместре беременности относительно низкий уровень свТ4 (26 или 32,5%), и их равномерное распределение между наблюдаемыми группами (1-я группа – 14 пациенток, 2-я группа – 12 женщин), проведено также сравнение течения беременности и родов в зависимости от исходной концентрации свТ4. Риск развития осложнений беременности и родов оказался достоверно выше у женщин, имевших в I триместре уровень свТ4<12 пмоль/л: 84,6 и 57,4% соответственно (p<0,05); отношение шансов – 4,08 (табл. 8). Таким образом, проведенное нами исследование позволило доказать, что в регионе среднетяжелого йодного дефицита беременным женщинам необходим ежедневный прием не менее 200 мкг йода (1 таблетка йодомарина 200) с целью надежной профилактики гестационной гипотироксинемии и ассоциированных с ней осложнений течения беременности и родов. Низкое йодное обеспечение и дефицит витаминов в крови подавляющего большинства женщин на ранних сроках беременности обусловливают необходимость обязательного проведения предгравидарной подготовки. Установлено, что рациональное питание позволяет нормализовать витаминную обеспеченность беременных и по эффективности не уступает витаминно-минеральным добавкам. Прием витаминно-минеральных комплексов с достаточно высоким содержанием витамина А и железа может обусловить в ряде случаев повышенный уровень этих микронутриентов в крови, а также снижение концентрации меди и цинка, что необходимо учитывать врачам при назначении беременным и кормящим женщинам профилактического приема препаратов для коррекции микронутриентной недостаточности.

About the authors

N A Kurmacheva

N V Borisova

O P Akkuzina

R A Kireev

References

Supplementary files