Opyt primeneniya polivitaminnogo kompleksa "Elevit Pronatal'" v predgravidarnoy podgotovke i vo vremya beremennosti s tsel'yu profilaktiki gestatsionnykh oslozhneniy pri giperandrogennykh sostoyaniyakh

Full Text

С каждым годом возрастает актуальность проблемы планирования семьи и предгравидарной подготовки к вынашиванию беременности в связи с ростом заболеваемости новорожденных, в структуре которой, так же как и в структуре перинатальных потерь, значимую роль играют врожденные пороки развития (ВПР). По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире ежегодно рождается от 4 до 6 % детей с ВПР [1]. В России благодаря совершенствованию и широкому внедрению пренатальной диагностики, использованию инвазивных методов исследования достигнуто некоторое снижение заболеваемости новорожденных врожденными аномалиями развития – с 304,0 в 2001 г. до 296,7 случаев в 2002 г. (В.И. Кулаков, 2004). Однако за последний период аномалии развития и хромосомные нарушения стали занимать второе место в структуре причин перинатальной смертности (13,9%) после внутриутробной гипоксии и асфиксии (46,6%), опередив стоящих на третьем и четвертом месте дыхательные расстройства (12,6%) и родовую травму (4,2%) [2, 3]. На VI Российском Форуме “Мать и дитя” [2] намечены следующие пути повышения эффективности профилактики врожденной и наследственной патологии: 1) проведение медико-генетического консультирования и пренатальной диагностики всем пациентам после применения вспомогательных репродуктивных технологий независимо от возраста; 2) проведение полной пренатальной диагностики по желанию семьи при отсутствии показаний; 3) разработка принципов современной периконцепционной профилактики с определением оптимального спектра обследования супругов; 4) создание ведущими учреждениями страны общего протокола научных исследований по проблеме “плод как пациент” для формирования рабочих нормативов и показаний к проведению обследования. К факторам, способствующим правильному развитию плода и нормальному течению беременности, относятся: 1. Планирование беременности. 2. Гигиена зачатия. 3. Профилактика ВПР витаминно-минеральными комплексами минимум за 3 мес до планируемой беременности и на протяжении всего периода гестации. 4. Создание необходимого уровня эссенциальных микроэлементов, необходимых на этапе органогенеза плода (закладка щитовидной железы, иммунной системы, мозга и других органов и систем плода). 5. Высокий уровень антиоксидантной защиты клеточных мембран плода и матери. 6. Профилактика осложнений в группах высокого риска (плацентарная недостаточность, гестоз, невынашивание, кровотечение). 7. Постоянный прием витаминов и микроэлементов в течение всей беременности, создание необходимой концентрации этих веществ в зрелом грудном молоке. Таблица 1. Клинические группы обследованных беременных с гиперандрогенными состояниями Группа беременных Предгравидарная подготовка элевитом пронаталь Назначение элевита пронаталь во время беременности Терапия гестагенами (дюфастон с ранних сроков до 20 нед) Назначение глюкокортикоидов 1-я, основная (пациентки с гиперандрогенией, получавшие патогенетическую терапию, n=28) подгруппа 1А – андрогенитальный синдром (n=10) + + + + (до 32 нед 0,125 мг в сутки) подгруппа 1Б – СПКЯ (n=8) + + + + (до 16–24 нед 0,125 мг в сутки) подгруппа 1В – НОЭС (n=10) + + + – 2-я группа, сравнения (пациентки с гиперандрогенией, без терапии гестагенами и элевитом пронаталь, n=23) + – – – 3-я группа, контрольная (пациентки с физиологическим течением беременности) подгруппа 3А, получавшая элевит пронаталь (n=13) + + – – подгруппа 3Б, не получавшая элевит пронаталь (n=11) – – – – Таблица 2. Частота осложнений беременности у пациенток основной, контрольной групп и группы сравнения Осложнения Группа 1, основная (n=28) Группа 2, сравнения (n=23) Группа 3, контрольная (n=24) подгруппа 3А, элевит пронаталь (n=13) подгруппа 3Б (n=11) абс. % абс. % абс. % абс. % Угроза прерывания беременности 10 35,8** 20 86,8 1 7,7 2 18,4 I триместр 10 35,8** 20 86,8 1 7,7 2 18,4 II триместр 7 25,0** 16 69,2 0 0 1 9,2 III триместр 6 21,4** 13 56,4 0 0 1 9,2 ИЦН 2 7,1 6 25,8 0 0 0 0 Железодефицитная анемия I триместр 1 3,55** 5 21,7 0 0 2 18,4 II триместр 2 7,1** 7 30,4 1 7,7* 3 27,6 III триместр 2 7,1** 9 39,1 1 7,7* 3 27,6 Гестоз – общий показатель, из них 5 17,8** 14 60,9 2 15,4* 3 27,6 легкой степени 5 17,8** 6 25,8 2 12,5* 3 27 средней степени – – 5 21,7 – – тяжелой степени – – 3 13,1 – – Хроническая фетоплацентарная недостаточность 6 21,4** 14 60,9 2 15,4* 4 36,8 ПОНРП 1 2,3* 2 8,3 – – – – СЗРП – – 4 17,4* – – 1 9,2* Преждевременные роды 1 3,55** 5 21,1 – – – – Примечание. ** – достоверность различий основной группы и группы сравнения (p<0,005); * – достоверность различий между подгруппами контроля (p3А–3Б<0,05). Большим достижением мировой генетики последнего десятилетия явилась профилактика некоторых распространенных пороков развития у плода путем массового лечения женщин репродуктивного возраста фолиевой кислотой. Результаты клинических исследований в Венгрии, Великобритании, Франции, США и других странах показали, что ежедневное употребление фолиевой кислоты или поливитаминов, содержащих 0,8 мг фолиевой кислоты, женщинами в период, предшествующий зачатию, и в первые месяцы беременности снижает риск рождения детей с дефектом головного и спинного мозга и другими пороками развития. Данные статистических исследований последнего десятилетия свидетельствуют о том, что у большей части населения России отмечается поливитаминная и минеральная недостаточность. В зависимости от региона дефицит витаминов и минералов колеблется у детей от 14 до 50%, у беременных женщин – от 40 до 77% (В.Б. Спиричев, 2003). В наибольшей степени подвержены риску развития микронутриентной недостаточности дети в критические периоды роста и развития, беременные и кормящие женщины. Даже при самом полноценном и сбалансированном питании рацион продуктов, адекватный энергозатратам беременной, не в состоянии обеспечить все возрастающие потребности организма необходимым количеством витаминов, так как потери витаминов при хранении, тепловой обработке составляют от 30 до 90%. Именно витамины, минералы и микроэлементы способствуют изменению размеров и функциональной активности органов и систем матери во время беременности, нормальному формированию плаценты и развитию плода. Профилактика ВПР с использованием новейших научных разработок с доказанным клиническим эффектом в периконцепционный период является необходимой для всех супружеских пар, планирующих свою беременность [4, 5], но особую актуальность эта проблема приобретает у пациенток с эндокринными нарушениями. В структуре последних одними из наиболее часто встречающихся патологических состояний являются гиперандрогении различного генеза. Гиперандрогения – патологическое состояние организма, обусловленное изменением секреции и метаболизма андрогенов. Этиологическим фактором развития заболевания является генетически обусловленная, связанная с системой HLA, неполноценность ферментных систем в коре надпочечников и/или яичников либо их одновременное нарушение, обусловленное единством эмбрионального происхождения. В результате наблюдается снижение уровня нормальных продуктов стероидогенеза и увеличение продукции андрогенов. Формы гиперандрогении с преимущественным поражением надпочечников, яичников или обоих органов представляют собой проявление клинического полиморфизма единой патологии, зависящей от длительности и глубины патологического процесса и имеющей одну первопричину – нарушение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниково-яичниковых взаимоотношений на различных этапах развития женского организма. Одной из особенностей клинического проявления гиперандрогении является наличие “стертых” форм, при которых клинические проявления отсутствуют или крайне незначительны. Однако беременность и роды могут проявить скрытую дисфункцию органов и систем, и имеющаяся ферментативная неполноценность способна повлечь за собой ряд гестационных осложнений. Частота патологии беременности, по данным разных авторов, составляет от 21 до 48%. Целью настоящего исследования явилась оценка клинического течения беременности у пациенток с гиперандрогенными состояниями, применявших и не использовавших комплексный препарат “Элевит Пронаталь”. Материалы и методы Всего обследованы 75 пациенток: 28 беременных с гиперандрогенией различного генеза, получавшие патогенетическую терапию эндокринных нарушений гестагенами и глюкокортикоидами, составили 1-ю основную клиническую группу, из них в подгруппу 1А включены 10 беременных с надпочечниковой формой гиперандрогении, в подгруппу 1Б – 8 пациенток с гиперандрогенией яичникового генеза (синдром поликистозных яичников – СПКЯ), 10 беременных со смешанной формой гиперандрогении на фоне нейрообменно-эндокринного синдрома (НОЭС) вошли в подгруппу 1В (табл. 1). Диагноз и верификацию источника гиперандрогении проводили до беременности на основании клинико-анамнестического, ультразвукового и гормонального исследования с определением в сыворотке крови ЛГ, ФСГ, пролактина, ДЭАС, 17ОНП, тестостерона, кортизола, прогестерона. В I и II триместрах определяли гормоны и белки фетоплацентарного комплекса (ТБГ, ХГТ, АФП). Всем беременным основной 1-й группы за 3–6 мес до планируемой беременности вместе с мужьями назначали комплексный препарат “Элевит пронаталь”, прием которого пациентки продолжали с наступлением беременности до окончания срока гестации. Во 2-ю группу сравнения включены 23 пациентки с гиперандрогенией различного генеза, получавшие только глюкокортикоиды без патогенетической терапии гестагенами и профилактики элевитом пронаталь. Данную группу пациенток мы не наблюдали, она сформирована на основании ретроспективного анализа амбулаторных карт пациентов и карт ведения беременности и родов. Контрольную 3-ю группу составили 24 пациентки с физиологическим течением беременности (из них 13 из группы контроля 3А был назначен элевит пронаталь с ранних сроков гестации и 11 беременных из группы контроля 3Б не принимали препарат). Результаты исследования Средний возраст беременных основной группы составил 28,8 года. Экстрагенитальная патология обнаружена у 14 (50%) беременных, гинекологические заболевания в анамнезе имели 13 (46,8%) женщин с гиперандрогенией. Возраст менархе был различным в зависимости от источника гиперандрогении: при постпубертатном адреногенитальном синдроме он составил 15,2±0,7 года, при СПКЯ – 14,6±0,8 года, при НОЭС – 11,6±1,2 года. Нарушение менструального цикла в анамнезе по типу аменореи и гипоменструального синдрома отмечали 15 (58,4%) женщин 1-й группы и 15 (56,3%) 2-й группы сравнения. Большинство беременных 1 и 2-й групп (78 и 72%) были повторнобеременными с отягощенным акушерским анамнезом, привычной потерей беременности (наличием 2 беременностей и более). Характерной особенностью анамнеза у 9 (33,3%) пациенток основной 1-й группы было спонтанное прерывание беременности в I триместре со вторым пиком увеличения частоты самопроизвольных выкидышей в 13–20 нед у 4 (16,4%), вероятно, за счет функциональной ИЦН; у 3 (9,3%) пациенток в анамнезе отмечена неразвивающаяся беременность. Течение беременности у наблюдаемых пациенток отличалось рядом особенностей по сравнению с контрольной группой здоровых беременных. Наиболее частым осложнением I триместра беременности являлась угроза прерывания, отмеченная у пациенток 1-й группы на фоне терапии гестагенами и глюкокортикоидами в сочетании с приемом элевита пронаталь в 35,8% (n=10) в I триместре, в 25% случаев (n=7) во II триместре и у 21,4% (n=6) беременных в III триместре. Частота угрозы прерывания беременности была достоверно выше у беременных 2-й группы сравнения, не получавших профилактическое лечение элевитом и гестагенами, и составила в I и II триместрах 86,8% (n=20), в III триместре 56,4% (n=13). Но и у пациенток без экстрагенитальной патологии 3-й контрольной группы, не получавших элевит пронаталь, отмечен более высокий процент угрозы прерывания беременности (табл. 2). В конце II и в III триместре в 21,4% случаев в 1-й основной группе диагностирована вторичная относительная фетоплацентарная недостаточность на основании УЗИ, допплерометрии, определения ТБГ. Данный показатель у беременных, принимавших элевит пронаталь в сочетании с гестагенами, достоверно ниже такового у пациенток с гиперандрогенией из 2-й группы сравнения, где он составил 60,9% (p£ 0,005). В контрольной группе беременных частота развития фетоплацентарной недостаточности на фоне приема элевита пронаталь оказалась также достоверно ниже, чем у беременных, не принимавших витаминно-минерального комплекса, составив 15,4% в подгруппе 3А против 36,8 % в подгруппе 3Б. Функциональная ИЦН, потребовавшая коррекции наложением пессария Майера, выявлена у 5 (17,5,8%) пролеченных пациенток и у (36%) пациенток, не получавших терапии элевитом и гестагенами. Высокая клиническая эффективность элевита пронаталь при его профилактическом применении доказывается также достоверно значимым снижением частоты развития железодефицитной анемии у беременных 1-й основной группы и контрольной подгруппы 3А. Беременные с гиперандрогенией надпочечникового и яичникового генеза (1 и 2-я группы) получали патогенетическую терапию глюкокортикоидами, длительность которой зависела от ее причины: при андрогеногенитальном синдроме проводили лечение дексаметазоном в дозе 0,5 мг до 32 нед беременности, при СПКЯ – лечение прекращали в 18–24 нед. Учитывая исходную лютеиновую недостаточность у пациенток с гиперандрогенией, помимо витаминно-минеральных комплексов крайне необходимой мерой по профилактике первичной фетоплацентарной недостаточности является назначение гестагенов с ранних сроков беременности до 16–20 нед, эффективность назначения которых была доказана нами ранее [6]. С этой целью пациенткам 1-й основной группы назначали дюфастон в суточной дозе от 20 до 40 мг до 16–20 нед гестации. Оправданность подобной терапии доказывается исходами беременностей, которые все закончились у пациенток основной 1-й клинической группы срочными родами. Во 2-й группе сравнения у беременных с гиперандрогенией отмечено самопроизвольное прерывание беременности в I триместре у 5 (23,8%), во II триместре у 2 (14,5%) беременных, преждевременные роды имели место в 5 (21,7%) случаях. Нами получено достоверно значимое снижение таких осложнений беременности, как гестоз и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, что обусловлено, по-видимому, сочетанным иммуносупрессивным действием гестагенов и эндотелийпротектирующим влиянием витаминно-минеральных комплексов. Ни у одной пациентки, получавшей элевит пронаталь, не обнаружено врожденных пороков развития у новорожденных, в то время как во 2-й группе сравнения у мальчика с массой тела 2400 г, родившемся при сроке гестации 35–36 нед, диагностирован врожденный порок сердца. Выводы 1. Беременные с гиперандрогенными состояниями относятся к группе высокого риска по невынашиванию и развитию фетоплацентарной недостаточности. Необходимо проведение ранней диагностики этих состояний и их профилактики назначением витаминно-минеральных комплексов и проведением патогенетической терапии с применением глюкокортикоидов и гестагенов (дюфастон). 2. В качестве препарата выбора из витаминно-минеральных комплексов может быть рекомендован элевит пронаталь, применение которого для предгравидарной подготовки супружеских пар, а также для профилактики невынашивания и фетоплацентарной недостаточности высокоэффективно не только при физиологической беременности, но и при гиперандрогенных состояниях.

About the authors

N M Pasman

A V Dudareva

S G Demina

N V Semenova

I R Bukhanovskaya

References

Supplementary files