Chuvstvitel'nost' Ureaplasma urealyticum k antibiotikam

Abstract

Учитывая высокую распространенность микоплазм, в особенности у беременных женщин, их клиническое значение обусловливается степенью колонизации ими урогенитального тракта [2, 3]. Так, статистически выявлена значительная связь между уровнем колонизации U. urealyticum и M. hominis мочеполовых путей женщин и преждевременными родами, а также дородовым излитием околоплодных вод [2]. В литературе все больше появляется сообщений о внутриутробной микоплазменной инфекции, которая проявляется чаще всего в виде пневмоний, но может носить и генерализованный характер [2]. Вопросы антибиотикотерапии урогенитальной уреаплазменной инфекции также активно дискутируются. Указывается на возможность применения гентамицина [4], фторхинолонов [5], макролидов [6]. В то же время адекватная антибиотикотерапия должна проводиться лишь с учетом чувствительности конкретного штамма возбудителя. Немаловажное значение имеет и региональная чувствительность и резистентность [7]. В этой связи целью нашего исследования явилось изучение чувствительности Ureaplasma urealyticum к антибиотикам в Красноярске.

Full Text

В последние годы все большее внимание в отечественной и зарубежной литературе уделяется микоплазмозам, в частности инфекции, вызванной Ureaplasma urealyticum. Данный вид включает в себя 2 биовара: PARVO (серотипы 1, 3, 6 и 14) и T-960 (серотипы 2, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13). Оба биовара способны инициировать патологические проявления. Так, с биоваром PARVO связывают высокий уровень лейкоцитов в мазках, кольпит, развитие пиелонефрита, дистрофических изменений плаценты, а также рождение детей с массой тела менее 3 кг. Биовар Т-960 считается ответственным за проявления негонококкового уретрита у мужчин, воспалительные выделения из влагалища у женщин и, в редких случаях, внутриутробную гибель плода [1]. При этом, учитывая высокую распространенность микоплазм, в особенности у беременных женщин, их клиническое значение обусловливается степенью колонизации ими урогенитального тракта [2, 3]. Так, статистически выявлена значительная связь между уровнем колонизации U. urealyticum и M. hominis мочеполовых путей женщин и преждевременными родами, а также дородовым излитием околоплодных вод [2]. В литературе все больше появляется сообщений о внутриутробной микоплазменной инфекции, которая проявляется чаще всего в виде пневмоний, но может носить и генерализованный характер [2]. Вопросы антибиотикотерапии урогенитальной уреаплазменной инфекции также активно дискутируются. Указывается на возможность применения гентамицина [4], фторхинолонов [5], макролидов [6]. В то же время адекватная антибиотикотерапия должна проводиться лишь с учетом чувствительности конкретного штамма возбудителя. Немаловажное значение имеет и региональная чувствительность и резистентность [7]. В этой связи целью нашего исследования явилось изучение чувствительности Ureaplasma urealyticum к антибиотикам в Красноярске. Материалы и методы С января по апрель 2004 г. на базе нашего центра было обследовано 67 женщин в возрасте от 20 до 63 лет. Определение возбудителя проводили культуральным методом, так как именно он на сегодняшний день является "золотым стандартом" в диагностике урогенитальных микоплазмозов. Культуральное исследование позволяет: 1) провести дифференциальную диагностику U. urealyticum и M. hominis, 2) количественно определить болезнетворный титр микроорганизмов и 3) провести оценку выделенного штамма на чувствительность к различным антибиотикам. Использовали тест-систему "Микоплазма ДУО", код 62740 ("Био-Рад Лаборатории"), представляющую собой набор для культивирования, идентификации и количественной оценки урогенитальных микоплазм. Ureaplasma urealyticum идентифицировали по способности метаболизировать мочевину. Для определения чувствительности микоплазм к антибиотикам применяли набор "Микоплазма СИР", код 62780 ("Био-Рад Лаборатории"). Оценивали чувствительность к доксициклину, миноциклину, тетрациклину, джозамицину, эритромицину, клиндамицину, пристинамицину и офлоксацину. Результат трактовали как чувствительный (S), умеренно устойчивый (I) и резистентный (R). Отдельные полученные данные сравнивали с аналогичными пятилетней давности [8]. Результаты и обсуждение В результате проведенных нами исследований штаммы Ureaplasma urealyticum были выделены у 37 из 67 женщин, причем в болезнетворном титре ³104 ЦОЕ у 36 и £103 ЦОЕ у 1 женщины. Во всех случаях выявления высокого болезнетворного титра возбудителя была поставлена антибиограмма с указанной панелью антибиотиков, определено процентное соотношение чувствительных, умеренно устойчивых и резистентных штаммов. Совокупные данные о чувствительности и резистентности уреаплазм представлены в таблице. Наивысшая чувствительность Ureaplasma urealyticum (97,2%) наблюдалась к миноциклину и доксициклину, несколько ниже (94,4%) к пристинамицину и джозамицину. Максимальное число резистентных штаммов было выявлено к клиндамицину – 72,2%, а наибольшее количество умеренно устойчивых штаммов – к эритромицину (19,4%) и офлоксацину (16,7%). Сравнивая полученные нами данные с данными из того же региона пятилетней давности, можно выявить следующие тенденции [8]. Среди наиболее часто применяемых антибиотиков сохраняется стабильно высокая чувствительность к джозамицину (94,8% 5 лет назад и 94,4% в настоящее время) и отмечается увеличение числа штаммов, чувствительных к доксициклину, с 93,2 до 97,2%. Вместе с тем чувствительность к другому антибиотику этой же группы, тетрациклину снизилась с 92,5 до 83,3%. Пристинамицин и миноциклин в РФ практически не применяются, так что сохранение большого количества чувствительных к ним штаммов Ureaplasma urealyticum, на наш взгляд, является закономерным. Интересным представляется, что в 1997 г., по данным С.В. Ященко, И. А. Ольховского и Л. А. Рузаевой (2000 г.), не было выявлено штаммов, резистентных к офлоксацину, в то время как в 2004 г. таковых было уже 8,3%. Суммарное количество устойчивых и умеренно устойчивых к офлоксацину штаммов в 2004 г. достигает 25%, что указывает на активное формирование в настоящее время у микроорганизмов лекарственной резистентности к фторхинолонам (офлоксацину). В связи с этим в ближайшие годы можно ожидать дальнейшего увеличения числа штаммов Ureaplasma urealyticum, резистентных к офлоксацину и, возможно, другим фторхинолонам. С 2% в 1997 г. [8] до 11,1% в 2004 г. увеличилось количество штаммов, резистентных к тетрациклину, при том что суммарное число устойчивых и умеренно устойчивых штаммов достигает 16,7%. Чувствительность Ureaplasma urealythicum к антибиотикам (Красноярск, 2004 г.) Показатель Офлоксацин Клиндамицин Пристинамицин Эритромицин Джозамицин Тетрациклин Миноциклин Доксициклин Чувствиабс. 27 10 34 23 34 30 35 35 тельные % 75 27,8 94,4 63,9 94,4 83,3 97,2 97,2 Умеренно абс. 6 - - 7 – 2 1 – устойчивые % 16,7 - - 19,4 – 5,6 2,8 – Резисабс. 3 26 2 6 2 4 – 1 тентные % 8,3 72,2 5,6 16,7 5,6 11,1 – 2,8 I+R % 25 72,2 5,6 36,1 5,6 16,7 2,8 2,8 С клинической точки зрения наиболее актуальным представляется остановиться на тех препаратах, к которым Ureaplasma urealyticum демонстрирует наивысшую чувствительность. Рост числа штаммов, чувствительных к доксициклину, можно объяснить тем, что в последние годы этот препарат несколько потеснили макролиды (кларитромицин, рокситромицин) и азитромицин, активно применяемые в терапии урогенитальной инфекции. В основе механизма антибактериального действия доксициклина, как и других тетрациклинов, лежит подавление им биосинтеза белка микробной клетки на уровне рибосом [9]. Сохранение высокой чувствительности возбудителя к этому препарату и сегодня доказывает обоснованность его применения в лечении микоплазмозов. Доксициклин, однако, имеет свои противопоказания: препарат не показан детям, а также в период беременности и лактации. Нами давно и успешно применяется как в лечении микоплазмозов, так и других инфекций, передающихся половым путем (ИППП), доксициклин в виде моногидрата, практически исключающий развитие эзофагитов и некоторых других побочных явлений. Весьма интересным и важным с практической точки зрения является сохранение в течение 5 лет стабильно высокой чувствительности Ureaplasma urealyticum к джозамицину, антибиотику из группы макролидов. Отметим, что и в других исследованиях in vitro джозамицин демонстрирует наивысшую активность в отношении уреаплазм в сравнении с другими макролидами [10]. Доказана также и высокая клиническая эффективность джозамицина (вильпрафена) [11]. Кроме того, в ряде работ показана его способность стимулировать фагоцитарную активность лейкоцитов [12], что особенно важно, учитывая патогенетическую роль снижения функционального состояния клеток фагоцитарного звена при некоторых инфекциях [13]. Не случайно, что именно джозамицин был рекомендован Европейским отделением ВОЗ в качестве препарата выбора при лечении хламидийной инфекции у беременных женщин. Изложенное выше убедительно показывает, что в настоящее время среди антибиотиков группы макролидов именно джозамицин является наиболее предпочтительным в лечении урогенитальных микоплазмозов. Таким образом, на основании проведенных нами исследований можно сделать следующие выводы. 1. Наивысшую чувствительность в отношении Ureaplasma urealyticum в настоящее время демонстрируют доксициклин (97,2%) и джозамицин (94,4%). Чувствительность микроорганизмов к данным препаратам сохраняется на стабильно высоком уровне в течение 5 лет, что позволяет рекомендовать их к активному клиническому применению. 2. Максимально высокая резистентность Ureaplasma urealyticum установлена к клиндамицину. В последние годы также наблюдается рост числа штаммов возбудителя, устойчивых к офлоксацину и тетрациклину. 3. Учитывая изменение с течением времени чувствительности и резистентности уреаплазм к антибиотикам, а также различные показатели данных параметров в других регионах РФ, целесообразно рекомендовать проведение в отдельных регионах периодического регулярного мониторинга чувствительности и резистентности микоплазм с учетом появления на рынке новых лекарственных препаратов.