Sravnitel'naya otsenka rezul'tatov kombinirovannogo lecheniya trikhopolom bakterial'nogo vaginoza do i posle menarkhe

Full Text

Современная медицинская статистика свидетельствует о том, что бактериальный вагиноз (БВ) является одним из наиболее частых патологических состояний влагалища. По данным различных авторов, БВ выявляется у 30–60% больных с воспалительными заболеваниями половых органов и у каждой четвертой женщины, считающей себя здоровой. Длительное время БВ вызывал наибольшее количество разногласий в определении его клинико-микробиологических критериев. Эти разногласия привели к появлению схем лечения с использованием антибиотиков, усугубляющих течение патологического процесса во влагалище. Совместные научные исследования акушеров-гинекологов и микробиологов позволили разрешить эти споры. В настоящее время БВ следует рассматривать как инфекционный невоспалительный синдром, в развитии которого основное значение имеет нарушение микробиоценоза влагалища с замещением индигенной (естественной) микрофлоры полимикробными ассоциациями строгих анаэробов и гарднерелл. У детей в формировании колонизационной резистентности влагалища лидирующую роль играют бифидобактерии, тогда как у менструирующих девушек и женщин – лактобактерии. При БВ число бифидо- и лактобактерий катастрофически уменьшается, либо они практически совсем исчезают из состава влагалищной микрофлоры и освободившаяся средовая ниша занимается строгими анаэробными бактериями. Продукты жизнедеятельности этих микроорганизмов обусловливают изменение кислой среды влагалища в сторону щелочной реакции. Создавшиеся условия являются идеальной почвой для активного размножения гарднерелл, которые в свою очередь поддерживают рост и размножение условно-патогенных микробов и грибов. Для лечения БВ широко применяются препараты, обладающие антианаэробным действием. Наибольшую популярность среди них заслуженно имеют препараты на основе метронидазола. В первую очередь следует отметить наиболее используемый препарат “Трихопол”. Трихопол выпускается в разных лекарственных формах: таблетки для приема внутрь, вагинальные таблетки, инъекционные формы. Существуют также мази и гели на основе метронидазола. Метронидазол является производным 5-нитроимидазола, способного превращаться в активную форму при соединении с внутриклеточными транспортными белками анаэробных микроорганизмов и простейших. Восстановленная 5-нитрогруппа метронидазола, взаимодействуя с ДНК клетки микроорганизмов, ингибирует синтез нуклеиновых кислот и тем самым вызывает гибель простейших и бактерий. В настоящее время существует несколько стандартных схем применения трихопола. Традиционно трихопол рекомендуется применять в таблетках для приема внутрь по 250 мг 2 раза в сутки в течение 5–7 дней. Имеются публикации и указания о том, что для достижения положительного эффекта лечения необходимо использовать препарат в течение 10 дней и более. В ряде случаев пероральный прием предлагается комбинировать с таблетками “Трихопол-500” для интравагинального введения. К преимуществам местного лечения следует отнести отсутствие таких системных побочных эффектов, как металлический привкус во рту, диспепсические расстройства, аллергические реакции. Существующие разночтения побудили нас провести собственное исследование. Причем, при выборе дизайна работы мы поставили перед собой цель сопоставить клинико-микробиологические особенности БВ у девочек до менархе и менструирующих пациенток подросткового и репродуктивного возраста, а также уточнить динамику микробиоценоза влагалища в результате комбинированного лечения таблетками “Трихопола” для перорального и внутривлагалищного применения. Кроме того, было решено изучить зависимость эффекта лечения от его длительности. В данной публикации приводятся результаты 5- и 7–10-дневного комбинированного применения трихопола у 31 больной БВ. В их числе оказалось 14 девочек до менархе (от 4 до 12 лет) и 17 пациенток в возрасте от 12 до 32 лет, имевших менструации. Все больные обратились с жалобами на обильные жидкие выделения из влагалища с неприятным запахом, реже – на зуд кожи промежности. В комплекс обследования помимо гинекологического осмотра с оценкой состояния наружных и внутренних половых органов и характера выделений было включено изучение результатов микроскопии мазка и микробиологии содержимого влагалища. По данным современных микробиологов, при БВ количество лейкоцитов в мазках, окрашенных по Граму, резко уменьшено или не превышает нормативные значения. В проведенном нами исследовании у 26 больных количество лейкоцитов в мазке колебалось от 0 до 6, у 2 больных – от 10 до 20 и у 2 больных – от 20 до 60 лейкоцитов в поле зрения. Только у одной 8-летней пациентки микроскопия мазка свидетельствовала о массивной лейкоцитарной реакции, но именно у этой девочки вагиноскопия позволила обнаружить инородное тело влагалища. Микробный пейзаж вагинального секрета у пациенток до начала лечения чаще всего был представлен грамположительными микроорганизмами, а именно палочками (в 19 случаях) и кокками (в 17 случаях). Лишь у 4 из 31 больной в мазках влагалищного секрета были обнаружены грамположительные палочки морфотипа лактобактерий. Возраст этих больных был 8 лет и старше. “Ключевые” клетки определялись у 29 больных, тогда как у 2 больных причиной обильных выделений оказался трихомониаз. Ни у одной из 31 больной в исходном цикле обследования не выявлено вагинального кандидоза. Изучение видового состава микрофлоры влагалища у обследованных нами больных показало, что во всех наблюдениях воспалительный процесс был обусловлен ассоциативным воздействием гарднерелл и других анаэробов. Число видов ассоциантов колебалось от 1 до 3. У девочек до менархе среди анаэробов в ассоциации с Gardnerella vaginalis доминировали бактероиды (у 10), реже встретились дифтероиды (у 6) и мобилункус (у 4 из 11 больных). Лактобациллы были обнаружены только у 1 девочки в возрасте 8 лет. У менструирующих подростков и женщин репродуктивного возраста чаще всего (в 15 из 21 случая) Gardnerella vaginalis представляла общий вагинальный биотоп с дифтероидами. Из других, более редко ассоциированных с гарднереллами, микроорганизмов выделили бактероиды, мобилункус, эпидермальный стафилококк, энтерококк и клебсиеллы. Молочнокислые бактерии, обеспечивающие поддержание постоянства внутренней среды влагалища у менструирующих больных, были обнаружены всего лишь у 3 (14,3%) из 21 женщины. Для лечения обратившихся к нам девочек и женщин мы применили трихопол (“Польфарма”). У 19 больных схема лечения включила комбинированное назначение пероральных таблеток (250 мг 2 раза в сутки) и вагинальной таблетки в течение 5 дней. В числе пролеченных по данной схеме больных 9 девочек по возрасту были до менархе и 10 пациенток имели менструации. У 12 больных была выбрана 7–10-дневная схема комбинированного приема трихопола, в том числе у 2 девочек в возрасте 8 и 11 лет и у 10 менструирующих пациенток в возрасте 14–32 лет. В процессе лечения жалобы на патологические выделения из влагалища и зуд исчезли у 27 пациенток. При гинекологическом исследовании у этих пациенток состояние вульвы, стенок влагалища и шейки матки позволило исключить наличие воспалительного процесса. У 4 больных отмечено сохранение жалоб на выделения из половых путей и зуд. Осмотр и гинекологическое исследование позволило предположить у этих больных наличие вагинального кандидоза. Важно отметить, что ни у одной больной вне зависимости от их возраста и длительности комбинированного применения трихопола, предлагаемого компанией “Польфарма”, не было отмечено как системных, так и местных побочных реакций организма. При контрольном обследовании спустя 5 дней после окончания лечения препаратом “Трихопол” по 5-дневной схеме в микробном пейзаже влагалища девочек допубертатного возраста исчезли не только гарднереллы, но и дифтероиды, бактероиды и мобилункус. В мазках выявлялись мелкие палочки и грамположительные кокки в незначительном количестве и уменьшилась лейкоцитарная реакция (до 0–1 лейкоцитов). Ни у одной из обследованных нами девочек не отмечено заселение влагалища патогенной флорой. При комбинированном приеме препарата по 7-дневной схеме у 8-летней девочки из влагалищного биотопа исчезли лактобактерии, а у другой больной 11 лет микрофлора полностью отсутствовала. У больных, имеющих менструации, в результате 5-дневного комбинированного применения трихопола в 75% случаев количество лейкоцитов снизилось в 2 раза и более, гарднереллы и облигатные анаэробы исчезли, появились мелкие грамположительные палочки и кокки. Вместе с тем у четверти больных отмечен рост грибов рода Candida. Увеличение дней приема трихопола до 7–10 дней у менструирующих больных в нашей серии исследований не изменило результативности лечения БВ, но вызвало нежелательное исчезновение лактобактерий у всех пролеченных пациенток и появление роста грибов рода Candida у 43% больных. Всем 4 больным с верифицированным вагинальным кандидозом были применены противогрибковые препараты семейства флуконазола (дифлюкан, микосист или микофлюкан) с положительным эффектом. Исходя из представленных результатов, можно сделать вывод о том, что комбинированное применение препарата “Трихопол”, предлагаемого компанией “Польфарма” в форме таблеток для перорального приема и внутривлагалищного введения, является высокоэффективным лечением БВ как у девочек до менархе, так и у менструирующих подростков и женщин репродуктивного возраста. Более того, полученные нами данные о полноценной санации организма за 5 дней комбинированного применения препарата “Трихопол” (“Польфарма”) свидетельствуют о возможности сокращения сроков лечения больных БВ, уменьшения риска развития вагинального кандидоза и, следовательно, сокращения общих расходов на восстановление естественного микробиоценоза влагалища.

About the authors

E V Uvarova

A S Ankirskaya

N Kh Latypova

T E Koroleva

Supplementary files