Rol' snizheniya izbytochnoy massy tela v vosstanovlenii funktsii reproduktivnoy sistemy zhenshchiny

Abstract

Значительное количество эндокринных нарушений связано с наличием избыточной массы тела и ожирением. Клиницистами описаны следующие изменения в репродуктивной системе, ассоциированные с ожирением: нарушения менструального цикла и репродуктивной функции, гирсутизм, повышенный риск рождения незрелого плода и перинатальной смертности, хронического невынашивания беременности, токсемии, риск оперативного родоразрешения, гестационного диабета и т.д.Результаты проведенного исследования продемонстрировали непосредственную связь нарушений менструальной и репродуктивной функции с избыточной массой тела и подтвердили данные о том, что лечение ожирения является первым и необходимым этапом в терапии нарушений репродуктивной системы.

Full Text

Уже более 20 лет ожирение рассматривается как проблема мирового масштаба. Однако возникла она не вчера. Почему же только в наши дни ученые и врачи всего мира сфокусировали внимание на ожирении? Очень долго лишняя масса тела не ассоциировалась с развитием множественной сопутствующей патологии, такой как сахарный диабет типа 2, дислипидемия, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия и др. Но впоследствии при анализе продолжительности жизни ученые пришли к выводу, что чем выше масса тела, тем короче продолжительность жизни, тем больше сопутствующей патологии у человека независимо от пола и возраста. Вместе с тем доказано, что женщины страдают ожирением примерно в 2 раза чаще мужчин. Характеризуя эпидемиологическую ситуацию в целом, можно отметить, что в экономически развитых странах в среднем каждый третий житель имеет массу тела, превосходящую максимально допустимую (M.Lean, 1998; G.Bray, 1998; L.Roberts, A.Haycox, 1999). Показатели заболеваемости ожирением в разных странах несколько различаются и определяется это не только различными условиями жизни и традициями питания, имеющими отношение к развитию ожирения, но и разными подходами к самому определению ожирения и в этой связи с некоторой несопоставимостью оценок как факта наличия избыточной массы тела, так и степени ее выраженности. Исследования эпидемиологии ожирения многочисленны (G.Mamalakis, A.Kafatos, 1996; J.Seidell, K.Flegal, 1997; G.Bray, 1998; K.Flegal, M.Caroll, R.Kuczmarski, 1998; L.Roberts, A.Haycox, 1999) и результаты этих исследований практически повсеместно весьма и весьма неутешительны. Фактически мир столкнулся с пандемией этого заболевания. Так, в настоящее время в США более 34 млн человек страдают ожирением (R.Kuczmarski, 1992; K.Flegal, M.Caroll, R.Kuczmarski, 1998). По данным J.Stern и соавт. (1995 г.), 35% женщин и 31% мужчин старше 20 лет, а также 25% детей и подростков больны ожирением. Частота ожирения нарастает с каждым десятилетием (G.Bray, 1998). По оценкам A.Wolf и G.Colditz (1996 г.), ожирение как социальная и медицинская проблема обходится американцам в 49 млрд дол. ежегодно. J.Stern и соавт. (1996 г.) приводят еще более высокие цифры. По их мнению, проблема ожирения и связанных с ним осложнений стоит Америке 70 млрд дол. ежегодно. Что касается Европы, то здесь цифры распространения ожирения хотя и несколько ниже, чем в США, но также весьма внушительные. Частота заболевания варьирует в разных странах: она несколько выше на юге континента и несколько ниже в странах Скандинавии (J.Seidell, 1995; J.Seidell, K.Flegal, 1997). Практически везде отмечается рост частоты заболевания (G.Bray, 1998). Причем распространяющиеся в последние десятилетия программы обучения населения, ориентирующие жителей на более рациональное питание и более активный образ жизни, не приостановили этих тенденций (J.Seidell, 1995). Основным признаком ожирения является избыточное накопление жировой ткани в организме. Жировая ткань – депо поступившей энергии. Чем больше жировой ткани, тем выше количество излишне потребленной с пищей и неизрасходованной энергии. Но для более точного прогноза развития ассоциированных с ожирением патологических состояний, продолжительности жизни, скорости возможного снижения массы тела необходимо знать, что жировая ткань не гомогенна. Наиболее неблагоприятным является абдоминально-висцеральный тип ожирения, сочетающийся с комплексом гормональных и метаболических факторов риска. Значительное количество эндокринных нарушений связано с наличием избыточной массы тела и ожирением. Клиницистами описаны следующие изменения в репродуктивной системе, ассоциированные с ожирением: нарушения менструального цикла и репродуктивной функции, гирсутизм, повышенный риск рождения незрелого плода и перинатальной смертности, хронического невынашивания беременности, токсемии, риск оперативного родоразрешения, гестационного диабета и т.д. До последнего времени определение жира в организме являлось методически сложной лабораторной задачей. Для того чтобы оценить степень ожирения, исследователями были предложены десятки различных подходов, включающих как простейшие измерения, так и самые современные и дорогостоящие методы. Несмотря на широту используемых методов, наиболее распространенным оказалось определение так называемого индекса массы тела (ИМТ) – параметра, предложенного более полутора веков назад. • ИМТ равен отношению массы тела в килограммах на квадрат роста человека в метрах (кг/м2). ИМТ коррелирует с содержанием жира в организме более тесно, чем все другие антропометрические соотношения между массой тела и ростом, и поэтому широко используется в эпидемиологических исследованиях и клинической практике. Одним из основных преимуществ этого параметра является высокая точность и простота определения массы и роста тела. В случае если по отношению к общей массе тела масса жировой ткани превышает 20% у мужчин и 30% у женщин, можно поставить диагноз “ожирение”. Важной составляющей механизмов развития ожирения является сама жировая ткань, обладающая эндокринной и аутокринной функциями. Вещества, выделяемые жировой тканью, обладают разнообразным биологическим действием и могут влиять на активность метаболических процессов в тканях и различных системах организма либо непосредственно, либо опосредованно через нейроэндокринную систему. Большое значение в регуляции энергетического обмена имеет система ЦНС гипоталамус – жировая ткань. Ключевым ее звеном является гормон лептин, секретируемый жировой клеткой (адипоцит), который способствует рациональной утилизации энергоресурсов и их использованию. Основой репродуктивной системы женщины является ось гипоталамус – гипофиз – яичник, правильное функционирование которой обеспечивает созревание полноценной яйцеклетки, адекватную подготовку эндометрия к беременности, трубный транспорт гамет, оплодотворение, имплантацию и сохранение ранней беременности. При этом в случае неадекватного функционирования регуляторных механизмов энергетического обмена система репродукции вовлекается в порочный круг, так как центры энергетического обмена и центры регуляции репродуктивной функции находятся в ЦНС. В идеале стратегия борьбы с ожирением должна быть направлена на обе стороны энергетического равновесия – снижение поступления энергии и увеличение энергетических затрат. После проведенных недавно исследований Национальный институт здоровья (США), Королевский колледж врачей (Великобритания) и Всемирная организации здравоохранения рекомендуют для борьбы с ожирением использовать комплексную стратегию по изменению массы тела, включающую диету, физическую активность, изменения жизненного стиля и фармакотерапию. Сбалансированное низкожировое питание является центральным звеном программы по изменению массы тела. Основная проблема диеты заключается в отсутствии способности пациента поддерживать ее в течение длительного времени. В широкомасштабных исследованиях показано, что пациенты, использующие низкокалорийную диету, могут снижать массу тела в среднем на 15%. Хотя для достижения клинического эффекта в отношении восстановления репродуктивной функции и снижения риска возникновения сопутствующей экстрагенитальной патологии достаточно 5–10%. Физическая активность – также ключевой компонент стратегии по борьбе с ожирением. Очень сложно создать отрицательный баланс энергии и достигнуть потери массы тела исключительно за счет физических упражнений. Однако без физических нагрузок, ведущих к большим энергетическим затратам, невозможно добиться значительного и стабильного снижения массы тела. Сегодня признается, что изнурительные физические нагрузки без применения других подходов не приводят к устойчивому снижению массы тела. Вместе с тем 30-минутные ежедневные нагрузки средней напряженности (зарядка, прогулка и т.п.) считаются необходимым условием уменьшения избытка жира. Изменение стиля жизни определяется как набор методов и подходов для изменения поведения человека с целью изменения привычек, манер, традиций и т.п. в потреблении пищи, физической и интеллектуальной активности, социальных контактов и рассматривается как важный компонент стратегии борьбы с ожирением. Основные пути изменения стиля жизни широко варьируют от пациента к пациенту, однако существует несколько основных принципов. Каждый пациент должен быть обследован врачом индивидуально, с оценкой причин данного поведения, поступков самих по себе и их последовательности. Пациент должен быть поощрен врачом к восприятию продолжительного процесса самоконтроля и осознанию приемлемых достижимых целей. Пациенты должны получать полные и точные консультации по таким вопросам, как приготовление пищи, диетическое питание, способам справиться с рецидивами переедания. Основная задача этого пути – помочь пациентам понять, достигнуть и поддерживать приемлемые длительные изменения их жизненного стиля для снижения массы тела. Хотя попытки фармакологического воздействия на ожирение начались еще в прошлом веке, сегодня известно лишь несколько препаратов, прошедших многолетние многоцентровые исследования, по-видимому, способствующих длительному и существенному снижению массы тела и не имеющих серьезных побочных эффектов. Одно из направлений разработки таких препаратов – ингибирование желудочно-кишечных липаз. Эти ферменты расщепляют пищевой жир, что способствует его всасыванию в кишечнике. Угнетая их активность, ингибиторы липаз могут способствовать выведению 30% потребляемого пищевого жира из организма. Это приводит к 5–7% снижению массы тела уже в первые несколько недель приема. Стабильное снижение массы тела наблюдается при этом в течение нескольких лет. Другое направление разработки препаратов для лечения ожирения – снижение аппетита. Обычно для этого применяют ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина. Такие препараты могут снижать массу тела на 8% за 12 мес. Однако для широкого применения таких препаратов необходимо доказать отсутствие влияния на высшую нервную деятельность при длительном использовании препарата. Помимо ингибиторов липаз и препаратов, снижающих аппетит, еще 15–20 соединений, способных влиять на обмен липидов в организме, хотя и разрешены для использования в медицинской практике, однако не прошли детальных клинических исследований и не могут быть рекомендованы для терапии ожирения. Рис. 1. Толерантность к углеводам до и через 12 мес терапии ксеникалом. Рис. 2. Динамика показателей липидного спектра крови на фоне приема ксеникала (ммоль/л). Рис. 3. Динамика частоты и структуры нарушений менструального цикла на фоне лечения ксеникалом. Нами проведено исследование, целью которого стало изучение влияния постепенного снижения массы тела, улучшение липидного и углеводного обмена на восстановление менструальной и репродуктивной функции женщин. В исследовании приняли участие пациентки с нарушениями менструальной функции на фоне НЭС и синдрома поликистозных яичников (СПКЯ). Всего было обследовано 138 женщин в возрасте от 18 до 40 лет с ожирением, обратившихся в научно-поликлиническое отделение с жалобами на нарушения менструальной и репродуктивной функции. Всем пациенткам проводили оценку антропометрических параметров: массы тела, ИМТ, окружности талии (ОТ), окружности бедер (ОБ) и их соотношения. В качестве способа постепенного снижения массы тела был использован препарат нецентрального действия “Ксеникал” в дозе 120 мг с каждым основным приемом пищи на фоне низкожировой гипокалорийной диеты. Наблюдение за пациентками проводилось в течение года. Предварительные результаты исследования показали хорошую переносимость и приемлемость препарата. Не отмечено ни одного случая отказа от использования, так как до начала исследования было проведено тщательное консультирование и разъяснение всех возможных побочных реакций, причин их возникновения и методов их устранения. Динамика снижения массы тела за 6 мес составила в среднем 10,3 кг, за 1 год – 14,7 кг. Снизились показатели ИМТ за год с 35,5 до 24,7 кг/м2 и соотношение ОТ/ОБ с 0,9 до 0,72. Помимо контроля за массой тела и менструальной функцией всех женщин обследовали на возможные нарушения углеводного и липидного обмена, также проводился контроль АД. Исходно периодическая артериальная гипертензия отмечалась у 43,5% пациенток, к концу года – у 13,0%. После проведения перорального теста на толерантность к глюкозе у 12,3% женщин выявлен сахарный диабет типа 2, у 62,3% – нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), у 25,4% – нормальная толерантность к глюкозе. Через год терапии ксеникалом наблюдалась следующая картина: сахарный диабет типа 2 у 5,8%, НТГ у 26,1%, норма у 68,1% женщин (рис. 1). Соответственно изменялись параметры липидного спектра крови. Средние показатели общего холестерина (ОХЛ) снизились в среднем с 5,4 до 4,7 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) с 3,1 до 2,6 ммоль/л, уровень триглицеридов (ТГ) с 1,6 до 1,4 ммоль/л. Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) повысились в среднем с 1,0 до 1,5 ммоль/л (рис. 2). За период наблюдения восстановление менструальной функции без какой-либо дополнительной гормональной терапии отмечено у 76,2% пациенток. Если в начале исследования дисфункциональные маточные кровотечения в анамнезе, рецидивирующие с периодичностью 2–6 мес, отмечались у 21,5% женщин, то через год число рецидивов снизилось до 1,4%, у 20,1% пациенток менструальноподобные кровотечения стали умеренными. У 30,2% женщин с аменореей к концу исследования менструальноподобные реакции возникали с интервалом 2–3 мес, постпонирующие циклы отмечены у 20,1%. Олигоменорея до начала наблюдения была диагностирована у 48,3% женщин, к концу года терапии – у 12,3% женщин. В целом регулярный менструальный цикл через год восстановился у 76,2% женщин, овуляторный – у 46,1%. Хроническая ановуляция, диагностированная до начала исследования у 66,1% пациенток, сохранялась у 20,3%. Спонтанная беременность, без применения стимуляторов овуляции, наступила у 6 из 91 женщины, страдающих ановуляторным бесплодием, в период от 1 года до 2 лет в процессе и после снижения массы тела (рис. 3). Таким образом, достижения последних лет позволяют по-новому, в том числе и с позиций гинеколога, подойти к проблеме ожирения и рассматривать ее как одну из значимых причин нарушений репродуктивной системы у женщин. Результаты проведенного исследования продемонстрировали непосредственную связь нарушений менструальной и репродуктивной функции с избыточной массой тела и подтвердили данные о том, что лечение ожирения является первым и необходимым этапом в терапии нарушений репродуктивной системы.