Zhelezodefitsitnye sostoyaniya u bol'nykh s matochnymi krovotecheniyami

Full Text

Согласно данным МЗ и СР РФ в последние годы отмечается определенная тенденция в изменении структуры и характера заболеваемости в стране. Отмечается рост дизадаптационных процессов, в известной степени страдает репродуктивная система (табл. 1). Анализ гинекологической заболеваемости свидетельствует о том, что с начала XX века все более частой причиной обращаемости в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) становится нарушение менструальной функции; отмечается рост патологии менопаузы и перименопаузального периода [1]. При этом средняя продолжительность пребывания женщины на больничном листе в связи с расстройством менструации превышает 10 дней, что практически соотносится с потерей трудоспособности при сальпингоофоритах и других воспалительных заболеваниях органов малого таза [1]. Нарушения менструальной функции могут возникать в различные возрастные периоды жизни женщины и в зависимости от клинических проявлений делятся на 3 основные группы: • аменорея и гипоменструальный синдром, • болезненные менструации, • расстройства менструального цикла, связанные с кровотечением, в частности с дисфункциональными маточными кровотечениями (ДМК). Важно заметить, что маточные кровотечения нередко сопровождаются развитием железодефицитной анемии (ЖДА), что является крайне неблагоприятным фактором при наличии других соматических заболеваний. ДМК подразделяются на: • овуляторные, связанные с укорочением фолликулиновой или удлинением лютеиновой фазы цикла; • ановуляторные, более часто встречающиеся кровотечения, обусловленные кратковременной (длительной) персистенцией фолликула или атрезией нескольких фолликулов. Согласно точному определению ДМК – это кровотечения, не связанные с беременностью, органическими заболеваниями матки и системными расстройствами [2]. Однако ввиду многообразия условий и причин возникновения маточных кровотечений для их обозначения уместно использование термина "аномальные маточные кровотечения" (АМК), под которым подразумеваются все циклические и ациклические кровотечения из матки, характеризующиеся чрезмерной продолжительностью, объемом теряемой крови, ацикличностью появления независимо от их генеза [3]. В норме длительность менструального цикла варьирует от 21 до 35 дней, длительность менструального кровотечения составляет 3–7 дней, общая кровопотеря колеблется от 40 до 80 мл (поскольку у некоторых женщин объем кровопотери может варьировать до ±40% от цикла к циклу). При ежемесячных кровопотерях, постоянно превышающих 60 мл, у женщины, как правило, наблюдается отрицательный баланс железа в организме и развивается ЖДА. В зависимости от характера кровотечений различают: • меноррагии (гиперменорея) – чрезмерные (более 80 мл) или длительные (более 7 дней) менструации с регулярным интервалом в 21–36 дней; • метроррагии – нерегулярные межменструальные кровянистые выделения из матки (чаще необильные); • менометроррагии – нерегулярные длительные маточные кровотечения; • полименорея – частые менструации с интервалом менее 21 дня. Существуют различные классификации маточных кровотечений [3]. Наиболее общепринятыми являются те из них, которые основаны на генезе кровотечений: • органические кровотечения, связанные с патологией матки (миома матки, аденомиоз, полипоз эндометрия и т.д.), яичников (гормонопродуцирующие опухоли) или системными заболеваниями (коагулопатии, цирроз печени и др.); • дисфункциональные кровотечения (ановуляторные и овуляторные); • ятрогенные, связанные с неблагоприятным воздействием гормональных и негормональных препаратов (непрерывный прием прогестагенов, антикоагулянтов и др.). Однако и эта классификация достаточно условна. Как овуляторные, так и ановуляторные кровотечения могут наблюдаться на фоне органической патологии. В зависимости от возрастного периода также выделяют: • ювенильные кровотечения, • кровотечения репродуктивного возраста, • кровотечения пери- и постменопаузы. В период менархе и перименопаузы наиболее часто отмечаются ДМК, обусловленные нарушением функции гипоталамо- гипофизарной системы. До 80% кровотечений пубертатного периода являются ановуляторными. Возникновение ановуляции обусловлено незрелостью гипоталамо-гипофизарной системы, отсутствием сформированного цирхорального ритма секреции люлиберина, что приводит к нарушению образования и циклического выделения гонадотропинов, нарушению процессов фолликулогенеза в яичниках и ановуляции, для которой характерна атрезия фолликулов, не достигших овуляторной зрелости. Создается прогестерон-дефицитное состояние, на фоне которого под воздействием эстрогенов происходит активация пролиферативных процессов в эндометрии. Ювенильные маточные кровотечения чаще характеризуются полименореей и менометроррагиями. Важно проводить дифференцированный диагноз с кровотечениями, обусловленными нарушениями в системе гемостаза, частота которых в этот период достигает 25%. Механизмы овуляторных ДМК до сих пор точно не известны. Предполагается, что они могут быть связаны с нарушениями сосудистого гомеостаза и репаративных процессов в эндометрии. Продолжительность и объем кровопотери могут быть обусловлены недостаточной вазоконстрикцией сосудов, нарушением в свертывающей системе крови, нарушениями процессов регенерации эндометрия или неполноценной десквамацией патологически измененного эндометрия. Правильная тактика ведения больных во многом определяется на начальном этапе. Необходимо уточнить источник кровотечения (маточное или нематочное), выяснить генез кровотечения (органическое или дисфункциональное), определить характер кровотечения (овуляторное или ановуляторное). Алгоритм обследования больных с маточными кровотечениями включает сбор анамнеза и оценку жалоб больных. Важное значение при постановке диагноза имеют анализ менограмм, клинический и биохимический (определение сывороточного железа, билирубина, печеночных ферментов) анализы крови, исследование системы гемостаза, определение B-субъединицы XI', исследование онкомаркеров СА-125, СА19-9, обследование на инфекции, кольпоскопия, УЗИ, а также проведение гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания. Терапия маточных кровотечений в конечном итоге сводится к решению 2 основных задач: остановке кровотечения и профилактике его рецидивов. В зависимости от этиологии кровотечения проводят лечение органической патологии, в том числе и при помощи оперативного вмешательства, симптоматическую гемостатическую терапию, гормональный гемостаз. Большое значение должно уделяться устранению дефицита железа и его профилактике, поскольку в значительной части случаев менометроррагия сопровождается анемией различной степени тяжести, способствуя развитию трофических нарушений в различных органах и тканях. Частота анемии, по данным Минздрава России, за последние 10 лет увеличилась в несколько раз. Распространенность анемий среди женщин репродуктивного возраста достигла 12–27%. По-прежнему высока вероятность развития анемии (до 50–86%) у женщин, имеющих производственный контакт с органическими растворителями или получающих недостаточное питание. У 19,5–30% женщин диагностируется латентный дефицит железа. Весьма показательным является несоответствие между числом женщин, получающих лечение по поводу легкой формы анемии (12,3%), и общим числом пациентов, страдающих ЖДА более 10 лет (26,5% случаев), что свидетельствует не только о недостаточной осведомленности больных о наличии у них малокровия, но и предполагает значительный риск развития висцеральных поражений вследствие хронической анемии. Большинство специалистов сходятся во мнении, что анемию следует рассматривать как клинико-гематологический синдром, в основе которого лежит тканевая гипоксия, развивающаяся в результате снижения количества гемоглобина вследствие кровопотери, нарушения образования эритроцитов, их усиленной деструкции или сочетания этих причин. На распространенность анемий в значительной степени оказывают влияние возраст, питание, экологические, производственные и климатогеографические особенности [4]. В структуре анемий у женщин ведущими (до 90%) являются ЖДА. Актуальность проблемы заключается в том, что железо необходимо для нормального функционирования гемоглобина, миоглобина, цитохромов, пероксидаз и каталаз. Являясь структурным компонентом гема, железо принимает участие в эритропоэзе. Выделяют две формы железодефицитных состояний (П.М.Альперин,1983): 1. Латентная анемия, или латентный дефицит железа (ЛДЖ). 2. ЖДА. Естественным источником железа служит пища. Ежесуточно женщина в среднем с пищей потребляет 2000–2500 ккал, которые содержат 10–20 мг железа. Из них может всосаться не более 2 мг – это предел всасывания данного минерала. Одновременно ежесуточно теряется примерно 1 мг железа – с мочой, калом, потом, слущивающимся эпителием кожи, выпадающими волосами. Кроме того, значительное количество крови теряется во время беременности, родов, лактации. Очевидно, что потребность в железе нередко превышает возможности его всасывания из пищи. Как следствие развивается ЖДА. Основной причиной ЖДА являются кровопотери, нарушающие существующее в организме равновесие между поступлением и выведением железа. Особенно большое значение в генезе развития анемии у женщин имеют объем и продолжительность менструаций, а также часто повторяющиеся ациклические маточные кровотечения. В литературе доминирует следующая точка зрения. До 75% здоровых женщин теряют за время менструаций 20–30 мг железа. В оставшиеся до следующей менструации дни организм компенсирует эту потерю, и анемия не развивается. При обильных или длительных менструациях с кровью выделяется 50–250 мг железа. Потребность в железе у этих женщин возрастает в 2,5–3 раза. Такое количество железа не усваивается даже при большом содержании его в пище. Возникает дисбаланс, ведущий к развитию анемии [5]. Клиническая картина ЖДА складывается из симптомов, связанных с малокровием, недостатком гемоглобина, и симптомов, вызванных дефицитом железосодержащих ферментов. Основными жалобами больных с маточными кровотечениями наряду с указаниями на обильные длительные менструации или ациклические кровянистые выделения являются: • слабость, головокружение, одышка, быстрая утомляемость, бессонница; • мышечная слабость, бледность и сухость кожи, ломкость и сухость ногтей и волос, извращение вкуса. Важную роль в выявлении латентного дефицита железа и оценке степени развития ЖДА играют доступные лабораторные критерии. В частности, для ЛДЖ характерно снижение ферритина в сыворотке крови при нормальном или чаще слегка пониженном уровне гемоглобина. ЖДА характеризуется снижением уровня гемоглобина ниже 120 г/л; гипохромией, пойкилоцитозом, анизоцитозом, полихромазией эритроцитов; уменьшением цветового показателя; снижением уровня сывороточного железа ниже 12 мкмоль/л; снижением уровня ферритина в сыворотке крови ниже 12 мкг/л. Необходимость своевременного восполнения дефицита железа не вызывает сомнений. Имеется большое число работ, свидетельствующих о результатах применения различных железосодержащих препаратов. Однако, компенсируя недостаток железа, большинство препаратов при их продолжительном применении может способствовать развитию тех или иных диспепсических расстройств (тошнота, рвота, изжога и т.д.), что в значительной степени снижает приемлемость и эффективность проводимого лечения. В этой связи правильный выбор антианемических железосодержащих препаратов по-прежнему остается актуальным и в практике врача акушера-гинеколога. Нами в комплексном лечении женщин, страдающих аномальными маточными кровотечениями, использовался препарат "Ферлатум", представляющий собой железопротеиновый комплекс, который выпускается в виде питьевого раствора во флаконах по 15 мл. В каждом флаконе содержится по 800 мг железопротеин сукцинилата, что эквивалентно 40 мг трехвалентного железа. Особенность препарата, его безопасность и возможность длительного использования как для лечения, так для профилактики ЖДА обусловлены присущими ему физико-химическими свойствами. В кислой среде желудка железопротеиновый комплекс осаждается (преципитация при pH<7,0). Вокруг ионов железа образуется защитная белковая оболочка, которая исключает раздражающее действие железа на слизистую оболочку. В нейтральной или щелочной среде кишечника происходит растворение белковой оболочки, высвобождение и всасывание железа. Поскольку ферлатум избирательно высвобождает ионы железа в тонкой кишке, он не оказывает повреждающего действия на слизистую оболочку желудка и, как правило, не вызывает болей, чувства жжения, ощущения тяжести в эпигастрии, которые возможны при использовании солевых препаратов железа. Это обеспечивает значительно лучшую переносимость препарата "Ферлатум" по сравнению с солями железа при лечении ЖДА. Кроме того, железопротеин сукцинилат, обладая равной с сульфатом железа степенью активности в отношении ЖДА, равномерно повышает уровень сывороточного железа в плазме крови без пиков концентраций, тем самым исключая патологическое депонирование железа в тканях. Таблица 1. Гинекологическая заболеваемость в России 1997–2002 гг. (по данным МЗ и СР РФ) Заболевания (на 100 тыс. женщин с 18 лет) 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Расстройства менструации 1101,6 1208,6 1352,36 1389,0 1441,5 1534,4 Сальпингит и оофорит 1208,6 1293,7 1358,8 1379,0,3 1341,2 1302,1 Женское бесплодие 372,3 390,3 390,9 381,7 393,9 407,3 Нарушения менопаузы и другие нарушения в перименопаузальном периоде 249,6 297,7 374,4 447,7 502,8 575,3 Эндометриоз 168,6,3 188,7 218,3 234,2 244,4 257,0 Таблица 2. Динамика изменений средних показателей гемоглобина, сывороточного железа, числа эритроцитов и цветового показателя на фоне применения препарата "Ферлатум" через 1 и 2 мес (n=32) Степень анемии Критерии анемии Исходные параметры Динамика изменений исходных показателей через 1 мес лечения через 2 мес лечения I Гемоглобин 106±7,4 г/л 113±6,3 г/л(+6,6%) 125±2,7 г/л(+17,9%) Сывороточное железо 2,9±1,4 ммоль/л 6,8±0,9 ммоль/л(+30,2%) 18,3±0,7 ммоль/л(+41,8%) Эритроциты 3,38´1012±0,04/л 3,5´1012±0,06/л(+3,6%) 3,7´1012±0,06/л (+9,4%) Цветовой показатель 0,84±0,04 0,86±0,05(+2,4%) 0,87±0,04(+3,5%) II Гемоглобин 84±5,2 г/л 108±3,4 г/л(+28,5%) 117±1,4 г/л(+39,3%) Сывороточное железо 8,2±1,7ммоль/л 10,8±1,4 ммоль/л (+31,7%) 12,1±0,9 ммоль/л(+36,7%) Эритроциты 3,45´1012±0,06/л 3,64´1012±0,05/л (+5,5%) 3,7´1012±0,05/л (+7,2%) Цветовой показатель 0,85±0,06 0,87±0,04(+2,3%) 0,87±0,04(+2,3%) Под наблюдением находились 32 женщины фертильного возраста с клинической картиной и лабораторно подтвержденной ЖДА I и II степени, нуждающихся в лечении железосодержащими препаратами и не имеющих к ним противопоказаний. Применение ферлатума осуществляли согласно инструкции (по 1–2 флакона ежедневно внутрь). Обследование, проведенное до начала исследования, включало сбор анамнеза; общеклиническое исследование; клинический анализ крови (показатель гемоглобина, количество эритроцитов, цветовой показатель); биохимический анализ крови (сывороточное железо); гинекологическое обследование. Наблюдение за пациентками осуществляли на протяжении 2 мес. Оценивали жалобы, общее состояние, лабораторные данные, наличие побочных эффектов. Анемия I степени была выявлена у 25 (78,1%) пациенток (основная нозология: миома матки с интрамуральным и субсерозным расположением узлов, аденомиоз, хронический сальпингоофорит, сопровождавшиеся АМК). Наиболее частыми жалобами были слабость, повышенная утомляемость, обильные менструации. Анемия II степени была выявлена у 7 (21,9%) женщин, страдающих АМК (основная нозология: миома матки с интрамуральным расположением узлов, аденомиоз). Наиболее частыми жалобами были слабость, быстрая утомляемость, одышка при физической нагрузке, обильные и длительные менструации со сгустками. В целом за время наблюдения у подавляющего большинства женщин положительная клиническая и гематологическая динамика была отмечена уже к концу 1-го месяца применения препарата. Так, если жалобы на общую слабость и быструю утомляемость в начале исследования предъявляли 28 (87,5%) гинекологических больных, то через 1 мес число таких пациенток уменьшилось до 16 (50%), а через 2 мес – до 5 (15,6%) женщин. Жалобы на одышку при физической нагрузке уже через 1 мес после начала лечения не предъявляла ни одна женщина. О значительной клинико-гематологической ремиссии, особенно к окончанию 2-го месяца лечения, можно судить и по полученным лабораторным данным, приведенным в сводной табл. 2. Видно, что в группе больных с исходной II степенью анемии (гемоглобин 84±5,2 г/л) прирост гемоглобина через 1 мес приема препарата "Ферлатум" в дозе 80 мг в сутки составил +28,5%, а через 2 мес терапии – +39,3%. Прирост сывороточного железа составил +31,7% через 1 мес и +36,7% – через 2 мес приема. В группе женщин с исходной I степенью анемии (гемоглобин 106±7,4 г/л) прирост гемоглобина через 2 мес приема препарата "Ферлатум" в профилактических дозах 40 мг в сутки составил +17,9%, прирост сывороточного железа – +41,8%. Отрицательной лабораторной динамики (снижение показателей сывороточного железа и/или гемоглобина) не было отмечено ни у одной женщины. Побочное действие препарата наблюдали у 1 больной, что составило 3,1% от всех наблюдаемых пациенток и выражалось в виде тошноты в течение первой недели лечения. Уместно отметить, что согласно инструкции к применению при использовании повышенных доз ферлатума также возможны диарея, запор, боли в эпигастрии, исчезающие при снижении дозы или отмене препарата. Таким образом, правильно подобранная и сбалансированная противоанемическая терапия может рассматриваться как необходимая составляющая для успешного лечения больных с хронической кровопотерей в практике гинеколога. Приведенные результаты свидетельствуют о целесообразности использования железосодержащих препаратов. Применяемый нами препарат "Ферлатум" зарекомендовал себя как высокоэффективное и хорошо приемлемое средство для профилактики и лечения анемии у женщин с АМК.

About the authors

V V Yaglov

References

Supplementary files