Algoritm diagnostiki i antibakterial'noy terapii infektsiy mochevyvodyashchikh putey v akusherskoy praktike

Abstract

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются основной причиной экстрагенитальной инфекционной патологии в акушерской практике. ИМП в свою очередь могут быть причиной целого ряда серьезных осложнений беременности и родов

Full Text

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются основной причиной экстрагенитальной инфекционной патологии в акушерской практике. По локализации они делятся на инфекции верхних (пиелонефрит, абсцесс и карбункул почек) и нижних (цистит, уретрит, бессимптомная бактериурия) отделов мочевых путей. Распространенность бессимптомной бактериурии в популяции беременных женщин в среднем составляет 6%. Острый цистит и острый пиелонефрит встречаются несколько реже - у 1-2,5%. ИМП в свою очередь могут быть причиной целого ряда серьезных осложнений беременности и родов - это анемия, гипертензия, преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, рождение детей с низкой массой тела (<2500 г). Этиология Этиология ИМП определяется их близостью к одной из основных экониш организма человека - желудочно-кишечному тракту. Поэтому наиболее распространенным уропатогеном у беременных остается E. coli ~80%. Гораздо реже определяются другие представители семейства Enterobacteriaceae и грамположительная микрофлора: • E. coli (80%); • Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp. (5-10%); • S. epidermidis, S. saprophyticus, Enterococcus faecalis, Strept. gr. B (10-15%). При осложненных и нозокомиальных ИМП частота выделения E. coli несколько снижается и чаще встречаются другие возбудители - псевдомонады, энтеробактер, клебсиелла, протей, дрожжеподобные грибы (преимущественно C. albicans). Нередко в моче определяются такие микроорганизмы, как G. vaginalis, M. hominis и U. urealyticum, однако сколько-нибудь существенного значения в развитии патологического процесса они, очевидно, не имеют и отражают лишь высокий уровень контаминации нижней трети уретры влагалищной микрофлорой. * Антибактериальная терапия инфекции нижних отделов мочевыводящих путей у беременных (бессимптомная бактериурия и острый цистит) проводится перорально в амбулаторных условиях. В случае отсутствия эффекта от двух последовательных курсов этиотропного антибактериального лечения показана супрессивная терапия вплоть до родоразрешения и еще 2 нед после родов. При этом должны быть исключены осложненные формы ИМП, прежде всего обструктивные уропатии. Супрессивная терапия: Фосфомицин трометамол 3 г каждые 10 дней Нитрофурантоин 50-100 мг 1 раз в сутки Антибиотикотерапия беременных с острым пиелонефритом Антибиотикотерапия беременных с острым пиелонефритом должна проводиться в госпитальных условиях и начинаться с парентерального введения препаратов. Рекомендуемые схемы: Амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3-4 раза в сутки Цефуроксим натрия 0,75-1,5 г 3 раза в сутки или Цефтриаксон 1-2 г 1 раз в сутки Альтернативная схема: Азтреонам 1 г 3 раза в сутки Длительность терапии составляет не менее 14 дней (5 дней парентеральное введение препаратов, далее per os). В случае отсутствия признаков клинического улучшения в течение 48-72 ч от начала терапии требуется уточнение диагноза с целью исключения обструкции мочевых путей (возможна необходимость катетеризации мочеточников или оперативного лечения МКБ). Рецидивы острого пиелонефрита у беременных встречаются достаточно часто (10-30%). Поэтому в качестве профилактики возможно применение либо супрессивной терапии (см. выше), либо культурального исследования мочи каждые 2 нед, вплоть до родов и, при необходимости, проведение этиотропной терапии.