Sovremennyy podkhod k antibiotikoprofilaktike pri abortakh i "malykh" ginekologicheskikh operatsiyakh

Abstract

Необходимость и важность профилактики инфекционных осложнений, связанных с проведением медицинского аборта и “малых” гинекологических операций, часто недооценивается. Частота послеоперационных воспалительных осложнений при данных операциях не имеет тенденции к снижению и составляет от 7 до 25%. Наряду с хирургическими и организационными аспектами ключевую роль в предупреждении инфекционных осложнений и благоприятном исходе оперативного вмешательства имеет антибиотикопрофилактика. Суть современной антибиотикопрофилактики заключается в создании необходимых концентраций препарата в тканях с момента их возможной микробной контаминации и поддержание этого уровня в течение операции и 3-4 ч после операции (время генерации бактерий). Наиболее оптимальной является монотерапия, которая эффективна при применении амоксициллина/клавуланата (аугментин), относящегося к группе ингибиторозащищенных пенициллинов.

Full Text

Необходимость и важность профилактики инфекционных осложнений, связанных с проведением медицинского аборта и “малых” гинекологических операций, часто недооценивается. Частота послеоперационных воспалительных осложнений при данных операциях не имеет тенденции к снижению и составляет от 7 до 25%. Через 2 мес после аборта хронический воспалительный процесс в органах малого таза диагностируется в 18%, через два года - в 12,5% случаев. Этиологический спектр возбудителей инфекционных осложнений абортов практически сходен с воспалительными заболеваниями органов малого таза. Характерна полимикробная этиология с преобладанием аэробно-анаэробных ассоциаций микроорганизмов, являющихся частью влагалищной микрофлоры. Основными возбудителями являются энтеробактерии (E. coli), грамположительные кокки (Str. gr. B, Enterococcus spp., S. aureus), неспорообразующие анаэробы (Bacteroides spp., Peptococcus spp., PeptoStreptococcus spp.). Наряду с хирургическими и организационными аспектами ключевую роль в предупреждении инфекционных осложнений и благоприятном исходе оперативного вмешательства имеет антибиотикопрофилактика. Назначение антибактериальных препаратов при медицинском аборте является рутинной практикой среди акушеров-гинекологов, в то же время "профилактическое" назначение курса антибиотикотерапии длительностью 3-5-7 сут считается устаревшим. Следует различать антибиотикопрофилактику и антибиотикотерапию. Суть современной антибиотикопрофилактики заключается в создании необходимых концентраций препарата в тканях с момента их возможной микробной контаминации и поддержание этого уровня в течение операции и 3-4 ч после операции (время генерации бактерий). Введение антибиотиков после операции не предотвращает развитие инфекции и является нерациональным, так как ведет к росту антибиотикорезистентности, нежелательных лекарственных реакций и дополнительным расходам. Антибиотикотерапия (проведение полноценного 5-7-дневного курса) назначается при воспалительных осложнениях гениталий, а также в случаях неэффективности антибиотикопрофилактики. Выделяют четыре основных типа операций в зависимости от степени риска развития бактериальных осложнений после гинекологических операций, если не проводится антибиотикопрофилактика: • чистые, • условно-чистые, • загрязненные, • грязные. Такие инвазивные гинекологические вмешательства, как аборты, мини-аборты, введение и удаление внутриматочных контрацептивов, операции на шейке матки, гистероскопия, при отсутствии других факторов риска относятся к группе условно-чистых операций, при проведении которых целесообразно профилактическое применение антибиотиков. Экспериментальные и клинические данные, полученные в результате многоцентровых рандомизированных исследований, доказывают, что периоперационное применение антибиотиков позволяет снизить частоту послеабортных эндометритов в 2 раза, а частоту послеоперационных осложнений - с 20-40 до 1-5%. Антибиотикопрофилактика позволяет не только существенно снизить риск осложнений, но и сохранить репродуктивную функцию пациенток. Необходимость антибиотикопрофилактики усиливают сопутствующие заболевания - экстрагенитальные (сахарный диабет, иммунодефицит, гипотрофия, ожирение, острый инфекционный процесс и др.) и генитальные (воспалительные заболевания органов малого таза, инфекции, передаваемые половым путем, предшествующие внутриматочные вмешательства, ношение ВМК). Выбор наиболее безопасного антибиотика для профилактики чрезвычайно важен, поскольку препарат назначается практически всем больным, направляемым для оперативного лечения. Для антибиотикопрофилактики в гинекологии используют в сочетании с метронидазолом цефалоспорины I-II поколения, фторхинолоны II поколения. Наиболее оптимальной является монотерапия, которая эффективна при применении амоксициллина/клавуланата (аугментин), относящегося к группе ингибиторозащищенных пенициллинов. Преимущество ингибиторозащищенных пенициллинов заключается в их высокой активности в отношении грамположительных, грамотрицательных бактерий, в том числе продуцирующих b-лактамазу. По сравнению со многими другими антибиотиками препарат эффективен в отношении энтерококков, кишечной палочки, анаэробов - микроорганизмов, играющих важную роль в развитии инфекционных осложнений. Помимо этого, амоксициллин/клавуланат (аугментин) доказал эффективность однократного введения, безопасность и хорошую переносимость. Аугментин выпускается в форме таблеток по 1000 мг и во флаконах по 1,2 г порошка для приготовления раствора для инъекций. В амбулаторных условиях: • с целью антибиотикопрофилактики целесообразен пероральный прием внутрь 1 таблетки амоксициллина/клавуланата (аугментин, 875/125 мг) за 4 ч до операции; • при наличии сопутствующих заболеваний или осложненном течении операции - повторный прием 1 таблетки амоксициллина/клавуланата (аугментин, 875/125 мг) через 10 ч после первого приема. В условиях стационара: • внутривенное введение амоксициллина/клавулановой кислоты (аугментин) в дозе 1,2 г (амоксициллин/клавуланат) однократно во время вводного наркоза; • при необходимости (наличие двух факторов риска или более) повторно через 4 ч (1,2 г внутривенно). Высокая клиническая эффективность аугментина при антибиотикопрофилактике в гинекологии, в том числе при проведении операции искусственного прерывания беременности, подтверждена рядом исследований. Так, сравнение эффективности антибиотикопрофилактики, проводимой аугментином (амоксициллин/клавуланат) и рядом препаратов сравнения (цефокситин, цефотаксим, цефтриаксон, цефазолин, цефуроксим + гентамицин + метронидазол), показало, что частота послеоперационных инфекционных осложнений в группе аугментина составила 6% (n=2685), а в группе сравнения - 10% (n=2290) (A.Wilson и соавт., 1992). Также было проведено сравнение эффективности антибиотикопрофилактики и традиционной схемы назначения антибиотиков. Эффективность периоперационного применения антибиотиков превысила таковую при их традиционном послеоперационном введении с дополнительным существенным экономическим эффектом (В.В. Омельяновский и соавт., 2000). Рекомендуется использовать амоксициллин/клавуланат (аугментин) в качестве препарата первого выбора для проведения антибиотикопрофилактики при выполнении любых инвазивных амбулаторных вмешательств в гинекологии, в том числе при гистероскопии и операции искусственного прерывания беременности. Преимуществами аугментина являются: • высокая активность против всех основных возбудителей послеоперационных инфекционных осложнений, в том числе анаэробов; • доказанная эффективность однократного введения и монотерапии; • максимальная безопасность и хорошая переносимость, отсутствие неблагоприятного влияния на плод; • высокая и стабильная концентрация в возможных очагах инфекции на протяжении всего периода операции; • экономическая целесообразность.