Infektsii v akusherstve i ginekologii. Prakticheskoe rukovodstvo po diagnostike i antimikrobnoy khimioterapii

Full Text

Введение Генитальная инфекция, безусловно, наиболее частая причина обращения женщин к врачам акушерам-гинекологам, к сожалению, одна из наиболее частых причин материнской и перинатальной смертности. Представляет собой типичный пример восходящей инфекции, источником которой, в подавляющем большинстве случаев, является влагалище. Дальнейший путь инфицирования – матка, придатки, тазовая брюшина. Для воспалительных заболеваний в акушерстве и гинекологии характерна полимикробная этиология с преобладанием условно-патогенных микроорганизмов, входящих в состав нормальной микрофлоры влагалища. Однако это могут быть и патогены, передаваемые половым путем. Обнаружение в половых путях женщин такого значительного количества микробов-ассоциантов (большинство из которых обнаруживается и в норме) подчас представляет значительные трудности в плане диагностики и рациональной этиотропной терапии, так как наличие того или иного микроорганизма в большинстве случаев не может являться единственным диагностическим критерием заболевания, так же как, впрочем, и тестом на излеченность. Именно поэтому в акушерстве и гинекологии так часто используются эмпирические схемы лечения, обеспечивающие элиминацию очень широкого спектра возможных возбудителей. Как правило, этого вполне достаточно для ликвидации воспалительного процесса, однако необходимо также помнить о том, что антибактериальная химиотерапия не должна противопоставляться другим методам лечения и прежде всего обоснованному и своевременному оперативному вмешательству. Воспалительные заболевания органов малого таза Под термином “воспалительные заболевания органов малого таза” (ВЗОМТ) объединяется весь спектр воспалительных процессов в области верхних отделов репродуктивного тракта у женщин. Это эндометрит, сальпингит, тубоовариальный абсцесс и пельвиоперитонит как отдельные нозологические формы, так и в любой возможной комбинации. Некоторыми экспертами в качестве отдельных нозологических форм выделяются также параметрит и оофорит. Этиология Характерна полимикробная этиология воспалительных заболеваний органов малого таза с преобладанием возбудителей, передаваемых половым путем; однако это могут быть и микроорганизмы, являющиеся частью нормальной влагалищной микрофлоры: • Neisseria gonorrhoeae (25–50%) • Chlamydia trachomatis (25–30%) • Аэробно/анаэробные ассоциации микроорганизмов, являющиеся частью влагалищной микрофлоры (25–60%):Gardnerella vaginalis, Bacteroides, PeptoStreptococcus, Mobiluncus, Streptococcus, Enterobacteriaceae и т. д. Инфицирование происходит восходящим путем. Источником являются влагалище и шейка матки. Некоторые специалисты считают, что возбудителями ВЗОМТ могут быть Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum. Однако в рассматриваемой ситуации эти микроорганизмы скорее комменсалы, чем патогены, и если и играют какую-то роль в развитии воспалительных заболеваний органов малого таза, то в очень небольшом проценте случаев. Диагностика В связи с очень широким диапазоном симптомов и признаков диагностика ВЗОМТ у женщин представляет значительные трудности. До 11% женщин репродуктивного возраста лечатся от ВЗОМТ, но истинная распространенность заболевания остается неизвестной, так как подавляющее большинство диагнозов ставится на основании клинических критериев, обладающих низкой чувствительностью и специфичностью. Лабораторные и инструментальные методы диагностики носят определяющий характер, но часто по тем или иным причинам недоступны. Минимальные критерии: • Болезненность при пальпации в нижних отделах живота • Болезненность в области придатков • Болезненные тракции шейки матки При наличии указанных признаков и отсутствии какой-либо другой причины заболевания эмпирическое лечение ВЗОМТ должно проводиться у всех сексуально активных женщин репродуктивного возраста. Завышенная диагностическая оценка часто оправдана, поскольку неправильно поставленный диагноз и недостаточная терапия могут привести к серьезным последствиям. Для повышения специфичности диагностики могут использоваться дополнительные критерии. Дополнительные критерии: • Температура тела³ 38°С • Лейкоцитоз > 10 000 в мм3; повышение СОЭ и С-реактивного белка • Патологические выделения из шейки матки или влагалища • Лабораторное подтверждение цервикальной инфекции (N. gonorrhoeae, C. trachomatis) Определяющие критерии доказывают наличие ВЗОМТ. Определяющие критерии: • Гистологическое обнаружение эндометрита при биопсии эндометрия • Сонографическое и бимануальное подтверждение воспалительных тубоовариальных образований • Лапароскопическая картина ВЗОМТ Лечение Схемы лечения ВЗОМТ должны эмпирически обеспечивать элиминацию широкого спектра возможных возбудителей, включая N. gonorrhoeae, C. trachomatis, энтеробактерии, грамположительные кокки, неспорообразующие облигатные анаэробы и т.д. Применяются схемы для парентерального (госпитальный этап) и перорального лечения (амбулатория). Госпитализация показана при следующих ситуациях: • Тяжелое состояние, тошнота, рвота, Т ³38°С • Наличие тубоовариального абсцесса • Неэффективность или невозможность амбулаторного лечения • Одновременное наличие беременности • Наличие иммунодефицита (ВИЧ-инфекция, иммуносупрессивная терапия и т. д.) • Невозможность исключения острой хирургической патологии (внематочная беременность, аппендицит и т.д.) Антибиотикотерапия Парентеральное лечение (госпитальный этап) Рекомендуемые схемы Схема 1 Амоксициллин/клавуланат 1,2 г внутривенно (в/в) 3–4 раза в сутки + Доксициклин 100 мг в/в или per os 2 раза в сутки Схема 2 Клиндамицин 900 мг в/в 3 раза в сутки + Гентамицин 5–6 мг/кг в/в или внутримышечно (в/м) в 1 введение Парентеральное лечение может быть прекращено через 24–48 ч после клинического улучшения (Т<37,5°С, лейкоциты <10 000 мм3), но пероральная терапия доксициклином, клиндамицином или защищенными пенициллинами должна быть продолжена до 14 дней. При наличии тубоовариального абсцесса предпочтение отдается защищенным пенициллинам или линкозамидам, так как они обеспечивают элиминацию более широкого спектра возбудителей, включая анаэробы. Альтернативные схемы Схема 1 Офлоксацин 400 мг в/в 2 раза в сутки или Левофлоксацин 500 мг в/в 1 раз в сутки + Метронидазол 500 мг в/в 3 раза в сутки При замене офлоксацина или левофлоксацина на ципрофлоксацин к проводимому лечению необходимо добавлять доксициклин, так как ципрофлоксацин малоэффективен в отношении C. trachomatis. Схема 2 Цефтриаксон 2,0 г в/в 1 раз в сутки или Цефотаксим 2,0 г в/в 3 раза в сутки + Метронидазол 500 мг в/в 3 раза в сутки + Доксициклин 100 мг в/в или перорально 2 раза в сутки Оптимальный выбор цефалоспорина для этого режима не определен. Но в любом случае предпочтительно использование препаратов III поколения. За рубежом широкое распространение получили цефалоспорины II поколения с улучшенной антианаэробной активностью – цефотетан и цефокситин. Однако в России эти препараты не применяются, к тому же по антианаэробной активности они уступают защищенным пенициллинам и нитроимидазолам. Пероральное лечение (амбулатория) Рекомендуемые схемы Схема 1 Офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки или Левофлоксацин 500 мг 1 раз в сутки + Метронидазол 500 мг 2 раза в сутки Схема 2 Цефтриаксон 250 мг в/м однократно или Цефотаксим 500 мг в/м однократно + Доксициклин 100 мг 2 раза в сутки Альтернативная схема Амоксициллин/клавуланат 625 мг 3 раза в сутки или 1000 мг 2 раза в сутки + Доксициклин 100 мг 2 раза в сутки Длительность терапии составляет 14 дней. В случае отсутствия признаков клинического улучшения в течение 72 ч от начала терапии требуется уточнение диагноза (возможна необходимость хирургического вмешательства) и переход на парентеральное лечение. Половые партнеры пациенток с ВЗОМТ (бывшие в контакте в течение 60 дней до появления симптомов) нуждаются в обследовании и, при необходимости, лечении из-за высокой вероятности выявления у них уретрита гонококковой или хламидийной этиологии. Инфекционные осложнения абортов Эти патологические состояния могут развиваться как при самопроизвольных, так и при искусственных абортах на сроках беременности до 22 нед. Как правило, они возникают на фоне остатков плодного яйца и/или операционной травмы (перфорация матки). Различают инфицированный и септический аборт. Инфицированный аборт – воспалительный процесс ограничен в области генитального тракта (амнионит, эндо- или эндомиометрит, сальпингит, тубоовариальный абсцесс). Септический аборт – характеризуется генерализацией инфекции. Инфицирование чаще всего происходит восходящим путем в процессе аборта или послеабортном периоде. Гораздо реже наблюдается первичное инфицирование плодных оболочек (амнионит, хорионит) с последующим прерыванием беременности. Этиология Этиологический спектр возбудителей инфекционных осложнений абортов практически сходен с таковым при воспалительных заболеваниях органов малого таза. Характерна полимикробная этиология с преобладанием аэробно/анаэробных ассоциаций микроорганизмов, являющихся частью влагалищной микрофлоры. Основные возбудители: энтеробактерии (чаще E. coli), грамположительные кокки (Streptococcus gr. B, Enterococcusspp., S. aureus и др.) и неспорообразующие анаэробы (Bacteroides spp., Peptococcus spp., PeptoStreptococcus spp.). В отдельных случаях (особенно при криминальных абортах) возбудителем может быть C. perfringens. При назначении эмпирической терапии необходимо также помнить о возможной роли C. trachomatis и N. gonorrhoeae. Диагностика Диагностика основывается на оценке клинической симптоматики и лабораторных методов исследования (клинический анализ крови, мочи, бактериологическое исследование крови и метроаспирата, УЗ-исследование органов малого таза). Критерии диагностики: • Болезненность при пальпации в нижних отделах живота (матка, параметрий, придатки) • Температура тела ³ 38°С, озноб • Лейкоцитоз > 10 000 мм3 • Гноевидные выделения из матки • Сонографическое и бимануальное подтверждение воспалительных образований в области придатков и параметрия Симптоматика чаще всего проявляется в течение первых 4-х суток после аборта. Септический аборт, вызванный C. perfringens, имеет характерную клиническую картину: массивный внутрисосудистый гемолиз (желтуха, макрогематурия, тяжелая анемия) и быстрое развитие почечно-печеночной недостаточности. Бактериемия может носить перемежающийся характер и не является постоянным признаком. Лечение Рекомендуемые схемы Схема 1 Амоксициллин/клавуланат 1,2 г в/в 3–4 раза в сутки + Доксициклин 100 мг в/в или per os 2 раза в сутки Схема 2 Тикарциллин/клавуланат 3,2 г в/в 4 раза в сутки или Пиперациллин/тазобактам 3,375 г в/в 4 раза в сутки + Доксициклин 100 мг в/в или per os 2 раза в сутки Схема 3 Карбапенемы (например, имипенем или меропенем 0,5 г в/в 4 раза в сутки) + Доксициклин 100 мг в/в или per os 2 раза в сутки Альтернативные схемы Схема 1 Цефалоспорины II–III поколения, например Цефуроксим 1,5 г в/в 3 раза в сутки или Цефтриаксон 2,0 г в/в 1 раз в сутки + Метронидазол 500 мг в/в 3 раза в сутки + Доксициклин 100 мг в/в или перорально 2 раза в сутки Схема 2 Клиндамицин 900 мг в/в 3 раза в сутки + Гентамицин 5–6 мг/кг в/в или в/м в 1 введение Схема 3 Офлоксацин 400 мг в/в 2 раза в сутки + Метронидазол 500 мг в/в 3 раза в сутки Через 24–48 ч после клинического улучшения возможен переход на пероральный прием препаратов. Длительность антибактериальной терапии должна составлять не менее 7 сут, при тяжелых формах – до 14 дней. Помимо проводимой антибиотикотерапии во всех случаях показан кюретаж матки с целью удаления остатков плодного яйца. При выявлении C. perfringens назначается пенициллин в больших дозах – 10–20 млн ЕД в сутки. В ряде случаев перед клиницистами может встать вопрос о необходимости гистерэктомии: • Неэффективность проводимой терапии • Перфорация матки • Наличие тазовых абсцессов • Некротический миометрит (обусловленный Clostridium perfringens) Послеродовой эндометрит Послеродовой эндометрит (эндомиометрит) – наиболее распространенная форма послеродовой инфекции. Частота после самопроизвольных родов в среднем составляет 2–5%, после кесарева сечения – 10–15%. Характерен восходящий путь инфицирования; источниками являются влагалище и шейка матки. В ряде случаев (~2%) при неэффективной терапии возможна генерализация процесса с развитием чрезвычайно серьезных осложнений: перитонит, тазовые абсцессы, тромбофлебит вен таза, сепсис. Этиология Характерна полимикробная этиология послеродового эндометрита (ПЭ). В подавляющем большинстве случаев (80–90%) это ассоциации аэробных и анаэробных условно-патогенных микроорганизмов, входящих в нормальную микрофлору половых путей у женщин. Чаще всего при этом возбудителями ПЭ являются энтеробактерии и энтерококки, а из облигатных анаэробов – бактероиды: • Факультативные анаэробы Enterobacteriaceae: E. coli (17–37%), реже Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp. Enterococcus: E. faecalis (37–52%) • Облигатные анаэробы Bacteroides fragilis (40–96%), реже Fusobacterium spp., Peptococcus spp., PeptoStreptococcus spp. Несколько реже обнаруживаются Streptococcus gr. B, Staphylococcus spp. (S. aureus 3–7%) и др. В 2–3% случаев выделяется С. trachomatis, однако она вызывает только поздние формы заболевания, развивающиеся через 4–6 нед после родов. Диагностика Диагноз ПЭ ставится на основании клинической симптоматики и лабораторных методов обследования (клинический анализ крови, бактериологическое исследование метроаспирата). Критерии диагностики I. 1. Неоднократный подъем температура тела ³38°С со 2-х суток 2. Лейкоцитоз ³ 12 000 в 1 мл3 после родов 3. Палочкоядерные нейтрофилы ³ 10%. 4. Болезненность и пастозность матки 5. Гноевидные лохии. II. Бактериология Выделение этиологически значимой микрофлоры в количестве ³104 КОЕ/мл. УЗ-исследование матки не должно применяться для диагностики ПЭ, так как не обладает достаточно высокой чувствительностью. Однако сонография может быть полезна для выявления остатков плацентарной ткани, гематометр и т.п., которые являются факторами риска развития ПЭ. Симптоматика чаще всего проявляется в течение первых 4-х суток после родов. Лечение Учитывая полимикробную этиологию ПЭ, эмпирическая антибиотикотерапия должна перекрывать весь спектр возможных аэробных и анаэробных возбудителей. Рекомендуемые схемы Схема 1 Амоксициллин/клавуланат 1,2 г в/в 3 – 4 раза в сутки Схема 2 Цефалоспорины II–III поколения, например Цефуроксим 1,5 г в/в 3 раза в сутки или Цефтриаксон 2,0 г в/в 1 раз в сутки + Метронидазол 500 мг в/в 3 раза в сутки Схема 3 Клиндамицин 900 мг в/в 3 раза в сутки + Гентамицин 5–6 мг/кг в/в или в/м в 1 введение Учитывая значительную роль энтерококковой инфекции в этиологической структуре ПЭ, первая схема в настоящее время выглядит предпочтительно. Кроме того, применение защищенных пенициллинов позволяет ограничиться монотерапией, так как они эффективны в отношении как аэробных, так и анаэробных возбудителей. Терапия считается эффективной в случае купирования основных симптомов заболевания в течение 48–72 ч. Длительность терапии составляет 7–10 дней. Через 24–48 ч после клинического улучшения возможен переход на пероральный прием препаратов. При выявлении остатков плацентарной ткани показан кюретаж матки. Профилактика Основным фактором риска ПЭ является оперативное родоразрешение. Поэтому во всех случаях кесарева сечения показано однократное интраоперационное (после пережатия пуповины) введение одной терапевтической дозы антибиотика широкого спектра действия: • Цефалоспорины I–II поколения (цефазолин, цефуроксим) • Аминопенициллины/ингибиторы b-лактамаз (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат) Рациональная антибиотикотерапия снижает риск развития послеродовых инфекционных осложнений на 60–70%. Послеродовой мастит Послеродовой мастит диагностируется у 2–5% лактирующих женщин, однако точность этих цифр подвергается сомнению как минимум по двум причинам. С одной стороны, часть экспертов включают сюда и лактостаз, с другой – значительное количество пациенток просто не обращаются к врачам. Хотя острый мастит может развиться в любое время в период лактации, чаще всего это происходит в 1-й месяц после родов. Предрасполагающими факторами являются трещины сосков и лактостаз. Этиология В подавляющем большинстве случаев возбудителем послеродового мастита является S. аureus (60–80%). Значительно реже обнаруживаются другие микроорганизмы: стрептококки групп А и В, E.coli, Bacteroides spp. При абсцедировании несколько чаще выделяется анаэробная микрофлора, хотя и в этой ситуации стафилококки доминируют. Диагностика Диагностика основывается прежде всего на оценке клинической симптоматики. Лабораторные методы недостаточно точны и носят вспомогательный характер. Критерии диагностики • Температура тела >37,8°С, озноб • Локальная болезненность, гиперемия, уплотнение молочных желез • Гнойное отделяемое из соска • Лейкоциты в молоке > 106 КОЕ/мл • Бактерии в молоке > 103 КОЕ/мл Тем не менее дифференциальная диагностика между лактостазом и острым маститом достаточно сложна. Косвенным подтверждением мастита является односторонний характер поражения молочных желез. Лечение В основе лечения острого мастита лежит антибиотикотерапия, которая должна начинаться сразу (в пределах 24 ч) после установления диагноза. Пероральное лечение Схема 1 Амоксициллин/клавуланат 625 мг 3 раза в сутки или 1000 мг 2 раза в сутки Схема 2 Оксациллин 500 мг 4 раза в сутки Схема 3 Цефалексин 500 мг 4 раза в сутки Парентеральное лечение Схема 1 Амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3–4 раза в сутки Схема 2 Оксациллин 1,0 г 4 раза в сутки Схема 3 Цефазолин 2,0 г 3 раза в сутки Длительность терапии составляет 5–10 дней; лечение можно завершить через 24–48 ч после исчезновения симптомов заболевания. При обнаружении метициллин-резистентного S. aureus (MRSA) показана терапия ванкомицином. Помимо антибактериальной терапии рекомендуется дополнительное сцеживание молочных желез и местное применение холода. Наличие острого мастита не является показанием к прекращению грудного вскармливания. В случае отсутствия признаков клинического улучшения в течение 48–72 ч от начала терапии требуется уточнение диагноза с целью исключения абсцедирования. Несмотря на проводимое лечение, абсцессы молочных желез формируются в 4–10% случаев острого мастита. Это требует обязательного хирургического лечения (вскрытие и дренирование абсцесса) и перехода на парентеральную антибиотикотерапию. Учитывая значительную роль анаэробного компонента в этиологической структуре абсцессов молочных желез, эмпирическую терапию целесообразно начинать с парентерального введения амоксициллина/клавуланата, эффективного в отношении как аэробной, так и анаэробной микрофлоры. Инфекции мочевыводящих путей и беременность Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются основной причиной экстрагенитальной инфекционной патологии в акушерской практике. По локализации они делятся на инфекции верхних (пиелонефрит, абсцесс и карбункул почек) и нижних отделов мочевых путей (цистит, уретрит, бессимптомная бактериурия). Распространенность бессимптомной бактериурии в популяции беременных женщин в среднем составляет 6%. Острый цистит и острый пиелонефрит встречаются несколько реже – в 1–2,5% случаев. ИМП в свою очередь могут быть причиной целого ряда серьезных осложнений беременности и родов: анемии, гипертензии, преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод, рождения детей с низкой массой тела (<2500 г). Этиология Этиология ИМП определяется их близостью к одной из основных экониш организма человека – желудочно-кишечному тракту. Поэтому наиболее распространенным уропатогеном у беременных остается E.coli (~80%). Гораздо реже определяются другие представители семейства Enterobacteriaceae и грамположительная микрофлора: • E.coli (80%) • Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp. (5–10%) • S. epidermidis, S. saprophyticus, Enterococcus faecalis, Streptоcocci. gr. B (10–15%) При осложненных и нозокомиальных ИМП частота выделения E. coli несколько снижается и чаще встречаются другие возбудители – Pseudomonas spp., Enterobacter spp., Klebsiella, Proteus, Candida spp. (преимущественно C. albicans). Нередко в моче определяются такие микроорганизмы, как G. vaginalis, M. hominis и U. urealyticum, однако сколько-нибудь существенного значения в развитии патологического процесса они, очевидно, не имеют и отражают лишь высокий уровень контаминации нижней трети уретры влагалищной микрофлорой. Диагностика Бессимптомная бактериурия: • Бактериурия ³ 105 КОЕ/мл в двух последовательных пробах мочи, взятых с интервалом минимум 24 ч (3–7 дней) при обнаружении одного и того же вида бактерий • Отсутствие клинических признаков инфекции • Пиурия +/– Острый цистит: • Клиническая симптоматика (дизурия, частые императивные позывы на мочеиспускание, боль над лобком) • Пиурия (³10 лейкоцитов в 1 мкл нецентрифугированной мочи) • Бактериурия ³ 102 КОЕ/мл (для колиформных микроорганизмов) ³ 105 КОЕ/мл (для других уропатогенов) Если при описанной клинической картине острого цистита нет бактериологического подтверждения, то речь идет об остром уретральном синдроме. И в большинстве случаев это будет хламидийный уретрит. Таким образом, обнаружение бактериурии является ключевым моментом в диагностике острого цистита. Острый пиелонефрит: • Клиническая симптоматика (лихорадка, озноб, тошнота, рвота, боли в поясничной области, дизурия) • Пиурия (³ 10 лейкоцитов в 1 мкл нецентрифугированной мочи) • Бактериурия ³ 104 КОЕ/мл Лечение Антибактериальная терапия инфекции нижних отделов мочевыводящих путей у беременных (бессимптомная бактериурия и острый цистит) проводится перорально в амбулаторных условиях. Рекомендуемые схемы Схема 1 Амоксициллин/клавуланат 375 мг 3 раза в сутки или 625 мг 2 раза в сутки 3 дня Схема 2 Цефуроксим/аксетил 250–500 мг 2 раза в сутки 3 дня или Цефтибутен 400 мг 1 раз в сутки 3 дня Схема 3 Фосфомицин трометамол 3 г однократно Альтернативная схема Нитрофурантоин 100 мг 4 раза в сутки 3 дня В случае отсутствия эффекта от двух последовательных курсов этиотропного антибактериального лечения показана супрессивная терапия вплоть до родоразрешения + 2 нед после родов. При этом должны быть исключены осложненные формы ИМП, прежде всего обструктивные уропатии. Супрессивная терапия Фосфомицин трометамол 3 г каждые 10 дней, Нитрофурантоин 50–100 мг 1 раз в сутки Антибиотикотерапия беременных с острым пиелонефритом должна проводиться в госпитальных условиях и начинаться с парентерального введения препаратов. Рекомендуемые схемы Схема 1 Амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3–4 раза в сутки Схема 2 Цефуроксим 0,75–1,5 г 3 раза в сутки или Цефтриаксон 1–2 г 1 раз в сутки Альтернативная схема: Азтреонам 1 г 3 раза в сутки Длительность терапии не менее 14 дней (5 дней парентеральное введение препаратов, далее per os). В случае отсутствия признаков клинического улучшения в течение 48–72 ч от начала терапии требуется уточнение диагноза с целью исключения обструкции мочевых путей (возможна необходимость катетеризации мочеточников или оперативного лечения мочекаменной болезнью). Рецидивы острого пиелонефрита у беременных встречаются достаточно часто – 10–30%. Поэтому в качестве профилактики возможно применение либо супрессивной терапии (см. выше), либо культурального исследования мочи каждые 2 нед вплоть до родов.

About the authors

A P Nikonov

O R Astsaturova

References

Supplementary files