Neoslozhnennaya infektsiya mochevykh putey

Abstract

Инфекции мочевых путей (ИМП) – термин, охватывающий широкий круг заболеваний, при которых существует микробная колонизация в моче свыше 10х4 колоний КОЕ микроорганизмов в 1 мл мочи и/или микробная инвазия с развитием инфекционного процесса в какой-либо части мочеполового тракта от наружного отверстия уретры до коркового вещества почек. В зависимости от преимущественного инфекционного поражения какого-либо органа выделяют пиелонефрит, цистит, простатит, уретрит и т.д.. Однако если какая-то часть или участок мочеполовой системы инфицированы, всегда есть риск инвазии бактерий для всей мочеполовой системы.

Full Text

Инфекции мочевых путей (ИМП) – термин, охватывающий широкий круг заболеваний, при которых существует микробная колонизация в моче свыше 104 колоний КОЕ микроорганизмов в 1 мл мочи и/или микробная инвазия с развитием инфекционного процесса в какой-либо части мочеполового тракта от наружного отверстия уретры до коркового вещества почек. В зависимости от преимущественного инфекционного поражения какого-либо органа выделяют пиелонефрит, цистит, простатит, уретрит и т.д. [1]. Однако если какая-то часть или участок мочеполовой системы инфицированы, всегда есть риск инвазии бактерий для всей мочеполовой системы. Различают неосложненные и осложненные инфекции верхних и нижних мочевых путей. К неосложненным инфекциям мочевых путей относят острые циститы, пиелонефриты и уретриты у больных, чаще женщин, при отсутствии каких-либо нарушений в оттоке мочи из почек или из мочевого пузыря и структурных изменений в почках или мочевыводящих путях, а также у пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний. Это обычный острый восходящий цистит или пиелонефрит без нарушения оттока мочи у относительно здоровых женщин с нарушениями мочеиспускания, наличием примесей, гноя в моче, иногда сопровождающийся примесью крови в моче, субфебрильной температурой тела и болями в боку [2]. Этот вид инфекции хорошо поддается химиотерапии, и эти пациенты первично, как правило, обращаются к врачу-терапевту. Острый неосложненный бактериальный цистит в 80% случаев вызывается E. coli и в 15% – другими возбудителями: St. saprophyticus, Klebsiella spp., Proteus spp. [3]. Сравнительно высокая частота циститов у женщин обьясняется следующими факторами [4]: • анатомо-физиологическими особенностями уретры – мочеиспускательного канала (короткая и широкая уретра, близость к естественным резервуарам инфекции – заднепроходному отверстию, влагалищу); • способностью микроорганизмов, вызывающих инфекционный процесс в уретре и мочевом пузыре, к адгезии к клеткам эпителия; • частыми сопутствующими гинекологическими заболеваниями – воспалительными процессами во влагалище, в предверии влагалища, гормональными нарушениями, приводящими к дисбактериозу влагалища, и размножением патогенной микрофлоры; • генетической предрасположенностью. Адгезия бактерий к уроэпителиальным клеткам является одним из важных патогенных факторов в развитии инфекций мочевых путей. Адгезированные микроорганизмы трудно диагностируются, так как не создают колоний на питательных микробиологических средах, в связи с чем возможна недооценка в диагностике рецидивов инфекции [5]. Посредством фимбрий (длинные и тонкие экстрафлексии тела бактерии) микроорганизмы связываются друг с другом и передают информационный материал (плазмиды, экстрахромосомный генетический материал). Они способны кодировать и затем передавать другим бактериям различные факторы вирулентности: устойчивость к антибиотикам, выработку фактора колонизации, выработку токсинов, мембранных белков и др. Межбактериальное скопление (коагрегация) может образовать плотный слой на поверхности клетки или искусственных материалах (катетерах). Многообразие защитных свойств бактерий обусловливает возможность персистенции микроорганизмов в мочеполовой системе человека. У молодых женщин с "вагинализацией уретры", у которых наружное отверстие мочеиспускательного канала открывается непосредственно вблизи предверия влагалища, в ходе полового акта возможно нарушение эпителиального слоя уретры, что создает условия для колонизации фекальными бактериями из влагалища и преддверия влагалища [5]. При выборе антимикробного лечения неосложненных инфекционных поражений нижних мочевых путей у женщин необходимо определить причину так называемого синдрома "острой дизурии", маскирующего различные заболевания мочевого пузыря, уретры и влагалища. Возбудителями уретрита, клиническая симптоматика которого схожа с острым циститом, в настоящее время в большинстве случаев кроме уропатогенов являются хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, гонококковая инфекция, и вирус простого генитального герпеса, т.е. заболевания, передаваемые половым путем. Причиной острой дизурии у женщин также могут быть заболевания, при которых нарушается колонизационная резистентность и микроценоз влагалища (бактериальный вагиноз, урогенитальный кандидоз, вагиниты). При бактериальном вагинозе появляются так называемые БВ-ассоциированные микроорганизмы [6]. При урогенитальном кандидозе уменьшение (исчезновение) эндогенной микрофлоры влагалища и изменение рН вагинального секрета способствуют адгезии грибов Candida к эпителию влагалища. В зависимости от адгезии и инвазии дрожжеподобных грибов в эпителиальную клетку, что приводит к развитию тканевой реакции, различают кандидозную инфекцию и кандиданосительство. Наконец, нарушения микроценоза влагалища могут быть при колонизации такими патогенными микроорганизмами, как Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorroeae, Chlamydia trachomatis. Лечение всех этих заболеваний, имеющих одинаковые клинические проявления в виде синдрома "острой дизурии", различается. Выбор фармакотерапии БВ – антианаэробные препараты, производные имидазола и клиндамицин. Однократное применение метронидазола в дозе 2 г так же эффективно, как и 5–7-дневные курсы [7]. При выборе терапии больных с кандидозной инфекцией (острый урогенитальный кандидоз; рецидивирующий урогенитальный кандидоз и кандиданосительство) наиболее эффективными являются препараты группы азолов, большинство из которых предназначено для местной терапии: • клотримазол, вагинальные таблетки с содержанием 100 мг препарата, ежедневно на ночь в течение 6 (при остром), 12 дней (при рецидивирующем кандидозе дополнительно клотримазол в виде крема на область вульвы не менее 12 дней для предотвращения рецидива заболевания); • натамицин в виде вагинальных свечей в течение 6–9 дней на ночь во влагалище, при рецидивирующем течении – до 12 дней; • наиболее эффективен флуконазол (по 150 мг однократно при остром кандидозе или 1 раз в 3 дня при рецидивирующем течении, всего 450 мг, он обладает фунгицидным действием, высокой биодоступностью, хорошей переносимостью [6]. Целью антимикробного лечения и профилактики ИМП является уничтожение патогенных микроорганизмов в мочеполовой системе и/или предотвращение возврата инфекции, что способствует обеспечению или ликвидации заболевания. При выборе антибиотика учитывают серьезность и остроту заболевания, чувствительность микроорганизма к нему, спектр действия, а также фармакокинетические и фармакодинамические свойства самого антибиотика (всасывание из желудочно-кишечного тракта в кровь, распределение по органам и тканям, выведение из организма больного, побочные действия). Эффективность антибиотиков зависит прежде всего от мишени действия (пенициллинсвязывающие белки, рибосомы, ДНК-гираза и др), от длительности воздействия антибиотика (ингибирование метаболических процессов в бактерии, высокая концентрация антибиотика в местах скопления бактерий). Немаловажное значение имеют стоимость лечения и стоимость самого препарата. При оценке стоимости лечения учитывают не просто цену 1 таблетки или упаковки лекарственных препаратов, а стоимость лечения в связи с его эффективностью, влиянием на качество жизни пациента, т.е. фармакоэкономические показатели. В большинстве случаев острый цистит проявляется в виде поверхностной инфекции слизистой оболочки мочевого пузыря, легко поддающейся терапии антимикробными препаратами [7]. Однако несмотря на легкость купирования острого неосложненного бактериального цистита и на анатомически нормальные мочевые пути, цистит очень часто рецидивирует. У женщин в постменопаузе эстрогенный дефицит – установленная и доказанная многочисленными исследованиями причина развития урогенитальных расстройств [8]. В связи с атрофией слизистой оболочки, со снижением уровня эстрогенов концентрация лактобактерий во влагалище уменьшается, значение рН вагинального секрета повышается, и в микробном пейзаже начинают преобладать факультативно-анаэробные микроорганизмы, что влияет на предрасположенность к рецидиву ИМП. Дополнительными факторами могут быть недержание мочи, остаточная моча и выпадение мочевого пузыря и женских половых органов. Применяя интравагинально женские половые гормоны можно добиться снижения случаев ИМП за счет: • пролиферации влагалищного эпителия, увеличения синтеза гликогена, восстановления популяции лактобацилл во влагалищном биотопе, а также восстановления кислого рН влагалищного содержимого; • улучшения кровоснабжения влагалищной стенки, восстановления транссудации и ее эластичности, что приводит к исчезновению сухости, диспареунии, повышению сексуальной активности; • улучшения кровоснабжения всех слоев уретры, восстановления ее мышечного тонуса, качества коллагеновых структур, пролиферации уротелия, увеличения количества слизи. Опосредованный эффект эстрогенов проявляется увеличением внутриуретрального давления и уменьшением симптомов истинного недержания мочи при напряжении [8]. При изолированных урогенитальных расстройствах или при первичном обращении пациенток в возрасте старше 65 лет по поводу урогенитальных расстройств используют местную терапию эстриолом (свечи “Овестин”). При наличии выраженных атрофических изменений кожи наружных половых органов целесообразно использование крема “Овестин” с дополнительным увлажняющим эффектом. В случае усиления зуда, дискомфорта во влагалище после начала местного применения рекомендуют эстриол в таблетированной форме по 2 мг. При сочетании явлений атрофического уретроцистита или атрофического вагинита с климактерическим синдромом, дислипопротеинемией и/или снижением плотности костной ткани применяют индивидуально подобранные препараты для системной заместительной гормонотерапии [8]. В ситуациях частой возвратной инфекции нижних мочевых путей, рецидива заболевания, когда вновь выделяется первоначальный патогенный возбудитель, необходимо урологическое обследование на предмет выявления аномалий развития или выявления сопутствующих заболеваний, соответствующая их коррекция и подбор адекватного антибиотика. При выборе антибиотика первой линии для лечения инфекций нижних мочевых путей (ИНМП) отдают предпочтение антибиотикам, достигающим высокой бактерицидной концентрации в моче с минимальными побочными действиями на микрофлору кишечника и влагалища. Необходимо избегать антибиотиков с плохим всасыванием из желудочно-кишечного тракта (ампициллин, тетрациклин), ведущих к быстрому развитию дисбактериоза кишечника, так как фекальная флора является в большинстве случаев основным источником кишечной палочки как возбудителя ИНМП. Разрушение нормальной микрофлоры влагалища при антибиотикотерапии (в основном лактобактерий) также способствует колонизации влагалища патогенными бактериями, которые могут в дальнейшем колонизировать уретру и мочевой пузырь, а развитие грибкового вагинита может потребовать лечения, значительно более трудного, чем при бактериальном цистите. Антибиотик не должен вызывать селекцию резистентных штаммов бактерий, и соотношение стоимость/эффективность его должна быть оптимальной. При лечении инфекций нижних мочевых путей ИНМП в настоящее время, руководствуясь принципами доказательной медицины, рекомендуют [9–17]: взрослым пациентам фторхинолоны (ФХ), детям – ингибиторзащищенные b-лактамы и цефалоспорины 2–3-го поколений, беременным – аминопенициллины, цефалоспорины 1–2–3-го поколений, фосфомицин трометамол (однократно), альтернатива – амоксициллин, нитрофурантоин, триметоприм/сульфаметоксазол. Нефторированные хинолоны – оксолиновая, налидиксовая, пипемидиевая кислоты – в настоящее время потеряли свое лидирующее положение при лечении ИНМП. Они создают невысокие концентрации в тканях, не активны против грамположительных бактерий, быстро вырабатываются резистентные штаммы, особенно при использовании неадекватной дозы. Рекомендуются высокие дозы препарата, но это чревато развитием серьезных нежелательных побочных реакций, симптомами нарушения ЦНС (головные боли, конвульсии, головокружение). Из побочных действий также отмечают тошноту, рвоту, сыпь. Выбор ФХ для лечения ИМП обусловлен широким спектром антибактериальной активности, особенностями фармакокинетики и фармакодинамики, созданием высоких концентраций в крови и тканях. Биодоступность ФХ не зависит от приема пищи, они обладают длительным периодом полувыведения, что дает возможность дозирования 1–2 раза в сутки, их отличает хорошая переносимость, возможность применения при почечной недостаточности. ФХ сохраняют высокую (до 70%) чувствительность уропатогенов [17]. Минимальные ингибиторные концентрации очень низкие для большинства уропатогенов, побочные действия нетяжелые. ФХ характеризуются хорошим проникновением в жидкости и ткани, создавая в них концентрации, превышающие минимальные ингибирующие концентрации основных возбудителей. ФХ являются препаратами первого выбора при всех видах уроинфекций, однако в амбулаторной практике при лечении неосложненной ИМП целесообразнее применение норфлоксацина, так как он создает высокие концентрации в стенке мочевого пузыря, тканях женских половых органов, фагоцитирующих клетках и в моче. Оральные цефалоспорины 1–2-го поколений активны против грамположительных бактерий (кроме энтерококков), резистентных к ампициллину, в то же время слабо действуют на кишечную палочку и другие энтеробактерии. Используются как препараты второй очереди, особенно у беременных. Применение их ограничено из-за наличия более активных антибиотиков. Многочисленными исследованиями показано, что терапия неосложненной ИНМП короткими курсами до 3 дней является достаточной, а более длительная терапия не имеет преимуществ при лечении острого неосложненного цистита. Преимуществами коротких курсов является и то, что больные охотно соблюдают такой прием лекарств – 1 или 2 раза в сутки и всего 3 дня, а также низкая стоимость, небольшая частота нежелательных побочных действий, снижение селекции устойчивых штаммов микроорганизмов. Можно использовать короткие курсы терапии и в качестве диагностического теста [5]. Пациенты при неэффективном коротком курсе терапии должны быть более тщательно обследованы урологом. Если острый бактериальный цистит развивается на фоне сахарного диабета, у лиц пожилого возраста или отмечаются частые обострения инфекций мочевых путей, курс лечения антибактериальными препаратами рекомендуется увеличивать до 7 дней. Беременным показано лечение цефалоспоринами 2–3-го поколений. Фосфомицин трометамол также относится к препаратам, разрешенным к назначению беременным. К альтернативным препаратам относятся амоксициллин, защищенные b-лактамы, нитрофурантоин. Лечение ФХ беременных женщин опасно развитием артропатий у плода, так как известно влияние ФХ на развитие хрящевой ткани плода [11]. Не рекомендуется применять в I триместре ФХ, триметоприм, тетрациклины, а в III триместре – сульфаниламиды. При частых рецидивах ИНМП рекомендуют длительное противорецидивное лечение в течение 6–12 мес (400 мг норфлоксацина – 1 таблетка нолицина на ночь), женщинам рекомендуется посткоитальная антибиотикопрофилактика. У детей при легком течении неосложненной ИНМП рекомендуется 1–2 дозы цефалоспоринов 3-го поколения парентерально, далее переход на пероральный прием, длительность лечения до 10–14 дней (амоксициллин, цефалоспорины, триметоприм). При тяжелом течении заболевания парентеральную терапию рекомендуют до снижения температуры тела (при грамположительной флоре – цефалоспорины 3-го поколения, защищенные b-лактамы), далее переходят на пероральную терапию (режим ступенчатой терапии). У детей при наличии двух эпизодов ИНМП у девочек и одного эпизода ИНМП у мальчиков необходимо урологическое обследование. Детям не рекомендуются короткие курсы антибактериальной терапии, тетрациклины. При лечении уретрита, возбудителями которого являются Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis, Ureaplasma urealyticum, эффективны однократные дозы цефалоспоринов (cefixime 400 мг перорально, ceftriaxone 250 мг внутримышечно, ciprofloxacin 500 мг внутрь, ofloxacin 400 мг внутрь). Антихламидийная терапия включает препараты 1-го ряда – азитромицин (1 г внутрь однократно), доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней. Препарат 2-го ряда – эритромицин по 500 мг внутрь 4 раза в сутки, в течение 7 дней), отличает много нежелательных побочных действий. Из ФХ рекомендуют офлоксацин по 200 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней перорально. В заключение приводим некоторые рекомендации для лечения пациентов с часто рецидивирующим циститом (более 3 обострений в год): • продолжительный профилактический прием низких доз препаратов (нолицин 400 мг на ночь в течение 6 мес); • подросткам, беременным и кормящим – оральный цефалоспорин, фосфомицина трометамол; • пациентам с рецидивирующими ИНМП, коррелирующими с сексуальными отношениями – однократный прием препарата после полового акта; • пациентам с редкими обострениями ИНМП – самостоятельный прием препарата при появлении клинической симптоматики под контролем бактериологических исследований мочи; • женщинам в постменопаузе – интравагинальное или периуретральное применение гормональных кремов, свечей, содержащих эстрогены, до начала профилактического приема антибиотиков.