Rol' predstaviteley semeystva transformiruyushchego faktora rosta beta v otsenke ovarial'nogo rezerva u zhenshchin s prezhdevremennoy nedostatochnost'yu yaichnikov

Full Text

Введение Преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ) - это симптомокомплекс, характеризующийся вторичной аменореей, симптомами дефицита половых гормонов на фоне повышения уровня гонадотропинов (фолликулостимулирующий гормон - ФСГ, лютеинизирующий гормон - ЛГ) у женщин в возрасте до 40 лет [19]. Частота данной патологии колеблется от 1 до 3% [26] и составляет 10% в структуре вторичной аменореи [1, 29]. В большинстве случаев природа ПНЯ не ясна [19, 36]. Это состояние описывается как многофакторный синдром, в развитии которого могут принимать участие хромосомные, генетические, аутоиммунные, инфекционно-токсические, ятрогенные, психологические факторы, дефекты в структурах гонадотропинов и ферментопатии [8, 15]. Независимо от этиологического фактора в основе ПНЯ лежит не свойственное этому возрастному периоду уменьшение запаса примордиальных фолликулов, вплоть до его полного истощения и формирования афолликулярного типа ПНЯ. При оценке овариального резерва необходимо иметь представление об индивидуальном запасе ооцитов, т.е. количестве ооцитов, неизрасходованных к данному времени. Запас примордиальных фолликулов можно оценить с помощью различных методов, однако, по мнению большинства авторов, только наступление беременности является единственным абсолютным тестом, отражающим достаточность овариального пула и качество ооцитов [5]. Установлено, что при уровне ФСГ менее 15 МЕ/л частота наступления беременности составляет 17%, при показателях ФСГ от 15 до 25 МЕ/л - 9,3%, выше 25 МЕ/л - 3,6% [39]. Положительным прогностическим признаком в отношении яичникового резерва и качества ооцитов является отсутствие выраженных колебаний уровня ФСГ в крови в течение нескольких последовательных циклов, даже при условии некоторого повышения исходных показателей гонадотропинов. Согласно мнению других авторов [21], наиболее информативным тестом оценки овариального резерва является определение концентрации эстрадиола на 3-й день цикла (уровень Е2 более 80 пмоль/л является хорошим прогностическим признаком овариального резерва). В настоящее время установлено, что высокой точностью определения овариального резерва обладают методы, основанные на определении уровня различных пептидов, вырабатываемых в яичнике (ингибины А и В, активин А, антимюллеровый гормон). Эти пептиды относят к лигандам суперсемейства трансформирующего фактора роста b [34] и образуются из белков-предшественников, которые после перестройки образуют димеры с общим цистеиновым звеном [32]. В состав активина входят димеры bB, bA или bB, и в зависимости от их сочетания образуются три различные изоформы активина: активин А (bAbA), активин В (bBbB), активин АВ (bAbB). Ингибины состоят из гетеродимеров, субъединица димера b соединена с уникальной по строению субъединицей a, в результате чего образуют 2 изоформы ингибина: ингибин А (abA) и ингибин В (abВ). Органами-мишенями для ингибинов и активинов являются гипофиз и яичники. Предполагается, что разница в экспрессии изоформ ингибина зависит от размера фолликула. Экспрессия ингибина В наблюдается главным образом при преобладании малых антральных фолликулов перед новым набором фолликулов, поэтому его уровень высок в раннюю фолликулиновую фазу. Ингибин А секретируется большим доминантным фолликулом в позднюю фолликулиновую фазу, т.е. когда уменьшается экспрессия bВ-субъединицы и увеличивается экспрессия bА-субъединицы, что характерно для доминантного фолликула [38]. С возрастом вследствие неоднократного отбора фолликулов, их атрезии и овуляции популяция примордиальных фолликулов падает, что выражается в снижении секреции ингибина В [25, 37, 40]. Считается, что уровень ингибина В является показателем овариального резерва, т.е. числа фолликулов, которые способны войти в стадию созревания и достичь овуляции [39]. Снижение уровня ингибина В (менее 45 пг/мл) обнаружено у женщин со сниженным овариальным резервом, несмотря на отсутствие у них повышения уровня ФСГ, поэтому предполагают, что снижение уровня ингибина В может быть более ранним маркером сниженного овариального резерва, чем повышение уровня ФСГ [41]. В работе D.Magoffin (1997) [27] доказано, что ингибин В играет более значимую роль в регуляции синтеза ФСГ гипофизом, чем ингибин А, так как, во-первых, в отличие от ингибина А повышение уровня ингибина В четко коррелирует со снижением уровня ФСГ. Во-вторых, при однократном введении ингибина А уровень ФСГ в крови у экспериментальных животных не изменяется [14]. Стимуляция ФСГ осуществляется белком, близким по строению к ингибину, названным активином [24, 44]. Активин синтезируется в различных тканях [10, 28], включая яичники (клетки гранулезы) и гипофиз. Непосредственно в фолликулярной жидкости уровень активина А на протяжении всего цикла практически не изменяется, хотя на каждой последующей стадии развития фолликула его концентрация отличается от концентрации на предыдущей стадии по крайней мере в 2 раза. Уровень активина А максимальный в конце лютеиновой начале фолликулиновой фазы, когда уровни ингибинов А и В находятся на минимальном уровне, а уровень ФСГ начинает расти. Так, в исследовании S.Muttukrishna и соавт. (2000) установлено, что у женщин с уровнем ФСГ>10 МЕ/л концентрация активина А в лютеиновую фазу повышена по сравнению с женщинами, у которых уровень ФСГ<10 МЕ/л. В последнее время проводится целый ряд исследований, посвященных изучению повышенного уровня ингибина А у женщин пожилого возраста. Необходимо упомянуть еще об одном пептиде, относящемуся к семейству транcформирующего фактора роста - это антимюллеровый гормон (АМГ). Впервые он был обнаружен как фактор, вызывающий регрессию мюллеровых протоков у плодов мужского пола [2, 4, 16]. У женщин АМГ известен как мюллеровская ингибиторная субстанция, которая синтезируется клетками гранулезы фолликулов [43]. Во внутриутробном периоде в клетках гранулезы первичных фолликулов, сразу после их образования, определяется экспрессия мРНК АМГ, а затем ее можно обнаружить в клетках гранулезы вторичных преантральных фолликулов, малых антральных фолликулах как до начала полового развития, так и в репродуктивном периоде, но, начиная со стадии малых антральных фолликулов, экспрессия АМГ начинает снижаться [3]. В женских гонадах АМГ [22] также участвует в переходе "отдыхающих" примордиальных фолликулов в растущие фолликулы [12]. Более того, АМГ вместе с ФСГ контролирует процесс отбора новых фолликулов, находящихся на стадии ранних антральных фолликулов [11]. Учитывая, что АМГ синтезируется исключительно растущими овариальными фолликулами, его уровень в плазме крови может использоваться в качестве маркера овариального резерва [42]. R.Fancin и соавт. [13] обнаружили, что уровень АМГ в большей степени коррелирует с числом антральных фолликулов, чем другие гормональные маркеры овариального резерва (ингибин В, Е2, ФСГ). Причина этого феномена до конца не выяснена, но, возможно, она обусловлена различной регуляцией синтеза АМГ, ингибина В, Е2 и ФСГ. Несмотря на то что в литературе мало данных о роли ФСГ в регуляции экспрессии АМГ в раннюю фолликулиновую фазу, можно предположить, что его экспрессия в меньшей степени зависит от уровня ФСГ, чем экспрессия ингибина В и Е2. В пользу этого говорит тот факт, что АМГ также секретируется преантральными фолликулами, рост которых не зависит от уровня ФСГ [3], поэтому АМГ является более независимым и надежным маркером овариального резерва, чем ингибин В и Е2. Материалы и методы Состояние овариального резерва оценено у 78 женщин с ПНЯ в возрасте от 18 до 40 лет (средний возраст 34,8±3,25 года). Группу составили 10 здоровых женщин аналогичной возрастной структуры с сохраненным ритмом менструаций, которым брались образцы крови на 3-й день менструального цикла. Общеклиническое обследование проводили по стандартной схеме, используемой в ГУ НЦАГиП РАМН, предусматривающей выяснение жалоб, сбор анамнеза, объективное гинекологическое обследование, клинический анализ крови. Уровни гормонов (ФСГ, ЛГ, Е2) определяли методом ИФА с помощью соответствующих тест-систем на автоматическом анализаторе Cobar Core II. Оценка овариального резерва с использованием пассивных методов (определение уровней ингибинов А и В, активина А, антимюллерового гормона) проводили с помощью тест-систем фирмы DSL (США). Статистическая обработка данных выполнена на компьютере PC IBM (США) с помощью электронных таблиц Microsoft Excel и пакета прикладных программ Statistica for Windows v. 7.0, StatSoft Inc. (США). Связь между изучаемыми показателями оценивали по результатам корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона (r) или Спирмена (R) и последующим установлением его значимости по критерию t. Результаты Средний возраст пациенток составил 34,8±3,25 года (от 19 до 39 лет), а средняя продолжительность заболевания - 5,5±1,4 года. При тщательном изучении семейного анамнеза у 23 (29,5%) матерей наших пациенток отмечено несвоевременное выключение функции яичников: у 11 (14,1%) матерей преждевременная недостаточность яичников, а у 12 (15,4%) - ранняя менопауза (до 45 лет). У матерей 7 (8,97%) пациенток были выявлены в анамнезе различные нарушения менструального ритма. Обращает на себя внимание некоторое повышение частоты детских инфекционных заболеваний у пациенток с ПНЯ, причем высокий инфекционный индекс (более 3 инфекций в детском возрасте на девочку) отмечен у 31 (39,7%) пациентки. Так, частота краснухи (37,2%) в 3, эпидемического паротита (51,3%) в 2, тонзиллэктомии (8,97%) в 4 раза превышала популяционные данные. Среди факторов, предрасполагающих к развитию ПНЯ, пациентки наиболее часто отмечали стрессовые ситуации 26,92%. Реже выявлены тяжелые физические и психические нагрузки - 3,84%, но у большинства пациенток (в 42 случаях, 53,85%) этиологическую причину возникновения ПНЯ установить не удалось. Среди экстрагенитальных заболеваний у 10 (12,8%) пациенток были выявлены заболевания сердечно-сосудистой системы, причем в большинстве случаев (10,26%) они носили характер функциональных вегетососудистых нарушений. При анализе особенностей становления менструации у пациенток с ПНЯ было установлено, что средний возраст менархе составил 13,1±1,2 года. У 7 (8,97%) пациенток менархе наступило в 9-11 лет, у 60 (76,9%) - в 12-14 лет, а у 11 пациенток (14,1%) - в 15 лет и старше. Регулярный менструальный цикл установился с менархе у 66 пациенток (84,6%), олигоменорея - у 12 (15,4%). У 41 (62,12%) из 66 пациенток менструальный цикл установился сразу, у 17 (25,75%) - в течение года, у 8 (12,12%) - в течение 1,5 года. Средняя продолжительность менструального цикла составляла 32,4±2,1 дня, причем у 7 (8,9%) пациенток длительность менструального цикла была 21-24, у 50 (64,1%) - 25-30, у 9 (11,5%) - более 30 дней. Продолжительность менструаций у 42 (53,84%) пациенток составила 5-7, у 36 (46,15%) - 3-5 дней. По данным анамнеза, средний возраст начала половой жизни составил 20,1±1,9 года. До момента выключения функции яичников различные методы контрацепции использовали 48 (61,5%) женщин, а именно оральные контрацептивны - 17 (21,8%), внутриматочные средства - 11 (14,1%), барьерные методы контрацепции - 20 (25,64%). У 30 (38,4%) из 78 пациенток с ПНЯ в анамнезе были роды. У 20 (25,6%) пациенток - 1, у 9 (11,5%) - 2, у 1 (1,28%) - 3 родов. У 23 (29,5%) пациенток этой группы в анамнезе также были и аборты. В группе у нерожавших пациенток аборты были только у 6 (7,7%). Таким образом, до начала заболевания фертильность была сохранена у 36 (46,1%) женщин с ПНЯ, т.е. у каждой второй пациентки. Наиболее часто из гинекологических заболеваний встречался рецидивирующий генитальный кандидоз - у 23 (29,5%). К моменту обследования пациенток средняя длительность заболевания составила 5,5±1,4 года, а средний возраст начала заболевания - 29,1±3,3 года. Следует отметить, что дебют нарушений ритма менструаций был немного раньше и в среднем составил 27,3±1,1 года. Начало заболевания по типу олигоаменореи выявлено у большинства пациенток (92,3%), и лишь у 6 (7,7%) пациенток отмечено внезапное прекращение менструаций по типу стойкой аменореи. У всех пациенток с ПНЯ были жалобы на нарушение менструального цикла, у 58 (74,35%) - повышенную утомляемость, у 56 (71,8%) - приливы, у 53 (67,9%) - бесплодие, у 34 (43,6%) - снижение либидо, у 15 (19,23%) - сухость во влагалище, у 13 (16,67%) - головокружение, у 5 (6,41%) - частое мочеиспускание, у 5 (6,41%) - увеличение массы тела, у 4 (5,13%) - повышение артериального давления. В среднем по группе индекс Куппермана составил 13,75±1,4, что свидетельствовало о наличии синдрома дефицита половых гормонов средней тяжести. При оценке гормонального статуса было установлено, что у наших пациенток уровень ФСГ более чем в 12 раз превышает средненормативные показатели (90,8±7,8 и 116±11,8 соответственно), а концентрация эстрадиола (76,7±10,7 пмоль/л) значительно ниже показателей ранней фолликулиновой фазы у женщин с регулярным ритмом менструаций. Для оценки овариального резерва в сыворотке крови у пациенток с ПНЯ определяли уровень ингибинов А и В, а также антимюллерового гормона в сравнении с женщинами репродуктивного возраста и регулярным менструальным циклом. Полученные результаты представлены в таблице. Уровень ингибина А по группе составил 7,63±0,51 пг/мл, что достоверно отличается от показателей контрольной группы женщин репродуктивного возраста (12,8±1,79) и свидетельствует о сниженном овариальном резерве у женщин с ПНЯ. При исследовании концентрации ингибина В также было установлено, что его уровень у женщин с ПНЯ снижен более чем в 7,5 раз по сравнению с группой контроля (79,3±11,83). Проведенный анализ по методу ранговой корреляции Спирмена показал наличие отрицательной взаимосвязи "умеренной" силы между уровнями ФСГ и ингибином В (R=-0,4) и положительной между показателями эстрадиола и ингибина А (R=0,31). Уровень свободного активина А был недостоверно снижен по сравнению с группой женщин репродуктивного возраста и сохраненной менструальной функции и в среднем по группе составил 30,1±1,2 нг/мл, при этом корреляционной зависимости между ним и уровнем ФСГ выявлено не было. Практически у всех женщин с ПНЯ показатели уровня АМГ были ниже чувствительности метода, что не позволило нам провести сравнительный корреляционный анализ с гормональными и инструментальными методами оценки овариального резерва. Оценка овариального резерва у пациенток с ПНЯ с помощью пассивных методов Показатель Пациентки с ПНЯ (n=78) Группа контроля (n=10) Ингибин А, пг/мл 7,63±0,51* 12,8±1,79 Ингибин В, пг/мл 10,6±1,16* 79,3±11,83 Активин А свободный, нг/мл 30,1±1,2 41,2±2,3 Антимюллеровый гормон, нг/мл нчм* 2,72±0,67 * Достоверное различие по отношению к группе контроля (p<0,05). Обсуждение Наши данные, полученные при оценке гормонального статуса пациенток с ПНЯ (ФСГ, ЛГ, Е2), полностью согласуются с проведенными ранее исследованиями Welt (2004). Высокий уровень ФСГ и низкий уровень эстрадиола (Е2) не являются ранними маркерами снижения овариального резерва, поэтому в настоящее время в плане оценки сохранности овариального резерва играют активно изучаемые пептиды, такие как ингибины А и В, активин А, антимюлеровый гормон. Нами проведено изучение роли ингибинов А и В при ПНЯ, в ходе исследования было выявлено, что концентрация ингибина В у женщин с ПНЯ снижена более чем в 7,5 раз (10,6±1,16 пг/мл) по сравнению с его содержанием у женщин с сохраненным ритмом менструации, что достоверно свидетельствует о снижении овариального резерва у женщин с ПНЯ. Уровень ингибина А также достоверно отличался от показателей контрольной группы. Впервые определение уровня ингибина А и В у женщин с преждевременной недостаточностью яичников было проведено Felice Petraglia в 1998 г. [33]. В этом исследовании было показано статистически достоверное снижение уровня ингибинов А (<10 пг/мл) и В (<20 пг/мл). Полученные нами результаты полностью согласуются с этим исследованием. Изучение роли ингибинов А и В у женщин с ПНЯ продолжил W.Muntz [30]. В ходе исследования установлено, что у женщин с ПНЯ уровень ингибина А и В значительно снижен (менее 3,9 пг/мл и менее 15,6 пг/мл соответственно). В настоящее время не создан препарат ингибина для клинического применения, поэтому все данные об участии ингибинов в регуляции ФСГ являются косвенными. При избирательной блокаде эстрадиола концентрация этого пептида не растет на протяжении всего менструального цикла. Существует предположение, что ингибин А в поздней лютеиновой фазе является более сильным блокатором ФСГ, чем эстрадиол [48]. Однако падения только уровня ингибина А не достаточно для должного роста уровня ФСГ [18, 21]. Снижение уровней ингибина А и В ассоциируется с увеличением уровня ФСГ не только в фолликулярную фазу, но и на протяжении всего менструального цикла, независимо от уровня эстрадиола. Данные согласуются с результатами предыдущих исследований, показывающих, что ингибин В [17, 35, 48] и ингибин А [7, 47] являются мощными регуляторами ФСГ как в репродуктивном периоде, так и в перименопаузе. В ходе нашего исследования проведенный анализ с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена показал наличие отрицательной взаимосвязи "умеренной" силы между ФСГ и ингибином В (R=-0,4) и положительной между эстрадиолом и ингибином А (R=0,31). Особый интерес представляют случаи, когда у женщин с фолликулярным типом ПНЯ фолликулы синтезируют только эстрадиол или только ингибины А и В. Снижение синтеза эстрадиола может быть обусловлено дефектами ароматаз [6] или аномалиями ЛГ-рецепторов [20], однако в большинстве случаев эти дефекты ассоциированы все-таки с первичной аменореей и не характерны для женщин с ПНЯ. Возможно, что снижение уровня эстрадиола обусловлено уменьшением синтеза его предшественников. Так, лютеинизированный фолликул не синтезирует ингибин В из-за того, что блокируется экспрессия bB мРНК субьединицы [38]. Этим объясняется уникальность избирательной секреции эстрадиола или ингибинов при гипергонадотропной аменорее. Стимуляция ФСГ осуществляется белком, близким по строению к ингибину, названным активином [24, 44]. Активин А оказывает эндокринное, а активин В паракринное воздействие на секрецию ФСГ в гипофизе. В нашем исследовании уровень свободного активина А, т.е. не связанного с фоллистатином, был недостоверно снижен по сравнению с таковым у женщин репродуктивного возраста и сохраненной менструальной функцией и в среднем по группе составил 30,1±1,2 нг/мл, при этом корреляционной зависимости между ним и уровнем ФСГ не выявлено. В исследовании L.Nelson [31] был установлен факт преждевременной лютеинизации фолликулов у женщин с гипергонадотропной аменореей, что, по-видимому, обусловлено снижением уровня активина А. В исследовании F.Petraglia в 1998 г. выявлено статистически недостоверное повышение уровня активина А (более 0,4 пг/мл) у женщин с ПНЯ по сравнению с группой женщин с сохраненной функцией яичников. Группой ученых под руководством W.Muntz [30] также было выявлено статистически недостоверное повышение уровня активина А (0,43±0,19 пг/мл) по сравнению с группой контроля (0,38±0,009). В настоящее время активин А не является хорошо изученным пептидом, поэтому его влияние на ФСГ до конца не выяснено. Особую значимость в нашем исследовании мы предавали изучению секреции антимюллерового гормона (АМГ) у женщин с ПНЯ. По данным I.van Rooij [45], уровень АМГ отражает число не только антральных фолликулов, но также и фолликулов, находящихся на более ранних стадиях развития. К сожалению, мы не нашли работ, в которых бы изучали уровень АМГ у женщин с ПНЯ, поэтому мы можем только косвенно ориентироваться на уровень АМГ у женщин старшего репродуктивного возраста и у женщин в программе ЭКО. В нашем исследовании у всех женщин с ПНЯ, кроме одной (1,28%) пациентки, показатели уровня АМГ были ниже чувствительности метода, что не позволило нам провести сравнительный корреляционный анализ АМГ с другими пептидами, уровнями ФСГ, Е2. Согласно исследованиям I.van Rooij [45], уровень АМГ в большей степени, чем ФСГ, ингибин В и Е2, коррелирует с возрастом женщины и соответственно с ее физиологическим фолликулярным резервом (r=0,66), поэтому с помощью АМГ можно более точно предсказать время наступления менопаузы. В то же время межциклическая вариабельность АМГ значительно ниже остальных маркеров овариального резерва (ингибинов А и В, ФСГ). Известно, что составляющими овариального резерва является не только количество примордиальных фолликулов, но также и качество ооцитов [42]. Экспрессия АМГ выявляется в клетках гранулезы, начиная со стадии первичных фолликулов и вплоть до больших антральных фолликулов, т.е. когда они еще не находятся под влиянием ФСГ. Так как объективно оценить овариальный пул прижизненно невозможно, необходимо разработать косвенный маркер, который бы отражал количество фолликулов, вступающих в фазу дальнейшего роста. По всей видимости, АМГ и является таким маркером. У единственной нашей больной с уровнем АМГ, равным 0,2 нг/мл, по данным трансвагинальной эхографии, был выявлен фолликулярный тип ПНЯ, однако лапароскопическое исследование с последующей биопсией яичников ей проведено не было. В исследовании I.van Rooij [46] была выявлена сильная положительная корреляционная зависимость между уровнем АМГ и количеством антральных фолликулов, измеренных с помощью УЗИ (R=0,74), что косвенно согласуется с полученными нами данными. Таким образом, для больных с ПНЯ на фоне закономерных для данной патологии соотношений ФСГ, ЛГ, Е2 характерно в 1,7 и 7,5 раза снижение уровней ингибинов А и В соответственно. Концентрация АМГ ниже чувствительности метода, активина А недостоверно выше таковых показателей у женщин с сохраненным ритмом менструации.

About the authors

L A Marchenko

N V Aleksandrova

References

Supplementary files