Terapiya urogenital'nogo kandidoza preparatom "Neo-Penotran"

Abstract

В настоящее время кандидоз стоит на втором месте после бактериального вагиноза среди всех инфекций влагалища (по другим данным, на первом) и является одной из наиболее распространенных причин обращения к гинекологу. Остается пока не изученной взаимосвязь ВВК и патологии шейки матки. Актуальность данной проблемы также обусловлена все возрастающим снижением чувствительности грибов рода Candida к антимикотическим препаратам.Высокая эффективность препарата "Нео-Пенотран", его хорошая переносимость, широкий спектр действия, в том числе антимикотическая активность, удобство в применении (наличие одноразовых напальчников для введения свечей) позволяют считать этот препарат перспективным в лечении ВВК (у небеременных и некормящих женщин).

Full Text

По данным разных авторов, распространенность вагинального кандидоза в структуре инфекционной патологии нижнего отдела половой системы составляет от 26 до 40–45% [1–3]. Так, 75–80% женщин переносят в течение жизни хотя бы один эпизод вульвовагинального кандидоза (ВВК), 50% имеют повторные эпизоды, до 20% приобретают хроническую форму, эпизоды ВВК отмечены у 40% беременных [1, 4, 5]. Это свидетельствует о том, что урогенитальный кандидоз остается актуальной общеклинической проблемой [2, 6–12]. Заболеваемость вагинальным кандидозом за последние 20 лет резко возросла [4, 13, 14]. В настоящее время кандидоз стоит на втором месте после бактериального вагиноза среди всех инфекций влагалища (по другим данным, на первом) и является одной из наиболее распространенных причин обращения к гинекологу [3, 15]. Остается пока не изученной взаимосвязь ВВК и патологии шейки матки. Актуальность данной проблемы также обусловлена все возрастающим снижением чувствительности грибов рода Candida к антимикотическим препаратам [3, 4, 13, 15–17]. Основными факторами риска по вагинальному кандидозу считаются: 1) беременность; 2) сахарный диабет, заболевания щитовидной железы; 3) использование пероральных гормональных контрацептивов с высоким содержанием эстрогенов, внутриматочная спираль (длительное ношение), заместительная гормональная терапия (ЗГТ); 4) дефицит цинка и железа; 5) лечение антибактериальными, кортикостероидными препаратами; 6) состояния макроорганизма, сопровождающиеся расстройством иммунитета (в первую очередь клеточного); 7) вирусные, бактериальные, протозойные инфекции; 8) спермициды, частые спринцевания; 9) тесная, синтетическая одежда [1, 7, 13, 14]. Однако у большинства женщин не удается выявить четкий предрасполагающий фактор. Значение полового пути передачи при вагинальном кандидозе невелико, хотя его возможность не отрицается. Анализ источников литературы показал отсутствие доказательств значения кишечного резервуара в развитии рецидивов вагинального кандидоза [16]. В большинстве случаев вагинальный кандидоз является эндогенной инфекцией, последствием влагалищного кандиданосительства [1, 4, 13, 14]. В настоящее время у 80–90% пациенток, страдающих кандидозным вагинитом, этиологическим факторомзаболевания является Candida albicans [1, 4, 16]. При сохранении ведущей роли C. albicans отмечается тенденция к увеличению распространенности вагинального кандидоза, вызванного не-albicans видами: C. glabrata – 10–15%; C. tropicalis – 3–5%; C. parapsilosis – 3–5%; C. krusei – 1–3%. По мнению многочисленных зарубежных и отечественных авторов, у пациенток с симптомами урогенитального кандидоза интенсивность их проявлений не всегда коррелирует с большим количеством C. аlbicans во влагалищном секрете [16]. Имеются предположения о роли плесневых грибов в развитии клинической картины, схожей с вагинальным кандидозом [4, 13]. В доступной литературе [1, 4, 7, 3, 14] рассматривается ряд классификаций вагинального кандидоза (табл. 1, 2). Соответственно течению заболевания выделяют острую (свежая, спорадическая), хроническую формы и кандиданосительство. Урогенитальный кандидоз не рассматривается как заболевание, передаваемое половым путем (ЗППП), и в МКБ-10 кандидоз включен в отдельную главу. В настоящее время выделяют ряд особенностей в течении хронического ВВК: тенденция к увеличению не-albicans вульвовагинитов; межвидовых ассоциаций возбудителя: C. albicans+C. glabrata; C. albicans+C. krusei и др.; возрастание числа системных форм; развитие лекарственной устойчивости; рецидивирующее течение; сочетание с ЗППП; трудности терапии. Таблица 1. Классификация СДС 2002 Неосложненный ВВК Осложненный ВВК Характеристика формы: Характеристика формы: – спорадический – рецидивирующий – с легкими или умеренно тяжелыми симптомами – с тяжелым течением – вызванный C. albicans – вызванный не-albicans – у иммунокомпетентных женщин – у женщин с сахарным диабетом, у ослабленных больных, у беременных, при иммуносупресии Таблица 2. МКБ-10. Классификация кандидоза В 37. Кандидоз В 37.0 Кандидозный стоматит В 37.1 Легочный кандидоз В 37.2 Кандидоз кожи и ногтей В 37.3 Кандидоз вульвы и вагины В 37.4 Кандидоз других урогенитальных локализаций (кандидозный: баланит, уретрит) В 37.5 Кандидозный менингит В 37.6 Кандидозный эндокардит В 37.7 Кандидозная септицемия В 37.8 Кандидоз других локализаций (кандидозный хейлит, энтерит) В 37.9 Кандидоз неуточненный Основными методами диагностики ВВК в настоящее время являются: 1. Гинекологическое обследование 2. Микроскопическое исследование влагалищного отделяемого (острый ВВК, хронический ВВК) 3. Бактериологическое исследование (хронический ВВК) 4. Расширенная кольпоскопия Ведущая роль при постановке диагноза ВВК наряду с клиническими признаками принадлежит микробиологическим методам исследования, диагностическая точность которых достигает 95% [6]. Важную проблему представляет терапия ВВК. С этой целью предпочтительными являются препараты из группы азолов. В настоящее время придерживаются следующих принципов лечения ВВК [16]: Острый ВВК: • системный антимикотик (флуконазол 150 мг однократно или итраконазол 200 мг в день – 3 дня) или • локальная терапия (в среднем 7 дней) Хронический ВВК: • системный антимикотик (флуконазол по 150 мг 3 дня или итраконазол по 200 мг после еды 3 дня) • локальная терапия (в среднем 14 дней) • лечение полового партнера: производится при наличии клиники баланита, болезненности до и после коитуса – системный антимикотик однократно или локальная терапия (крем) в течение 7 дней. Профилактика рецидивов: • системный антимикотик (флуконазол по 150 мг или итраконазол по 200 мг в первый день менструаций в течение 6 мес) • локальная терапия (1 раз в неделю в течение 6 мес) Критерии назначения лечения при кандиданосительстве: 1) подготовка к беременности 2) подготовка к гинекологической операции 3) у женщин с отягощенным акушерским анамнезом (прерывание беременности, внутриутробная гибель плода и др.) 4) при наличии факторов риска Контроль лечения (см. методы диагностики) При остром ВВК – через 7 дней после окончания лечения. При хроническом ВВК – в течение трех менструальных циклов в 1 день по окончании менструации [1, 4, 7, 13, 14]. Собственные наблюдения Мы провели клинико-лабораторное и инструментальное обследование 30 пациенток репродуктивного возраста (19 пациенток в возрасте до 30 лет и 11 пациенток в возрасте от 30 до 45 лет). Из них 5 с острым и 25 с хроническим ВВК, клинически и микологически подтвержденным. Применялись следующие методы диагностики: 1) гинекологический осмотр; 2) микроскопическое исследование влагалищного отделяемого в нативных и окрашенных препаратах (по Граму); 3) ПЦР-диагностика (неколичественная модификация); 4) pH-метрия вагинального отделяемого; 5) специально разработанная анкета для пациенток. Диагноз основывался на оценке данных анамнеза, субъективных и объективных клинических признаках, результатах инструментального и лабораторного исследований. Пациентки предъявляли следующие жалобы: зуд – 100%; болезненность и чувство жжения во влагалище – 86,6% обследуемых; дизурические расстройства с жжением в уретре и болезненным мочеиспусканием – 6,6%; выделения из половых путей с творожистым компонентом – 80% обследуемых. При гинекологическом осмотре у большинства пациенток выявлены отек и гиперемия вульвы (83,3%) с умеренной экскориацией (63,3%), гиперемия слизистой оболочки влагалища (56,6%), выделения из половых путей разной степени выраженности с творожистыми вкраплениями (80%). Опрос пациенток выявил следующие предрасполагающие факторы: 7 человек связывают начало заболевания с применением гормональных контрацептивов, 18 – с антибиотикотерапией различных инфекционных заболеваний (в том числе и генитального тракта), 3 – с ЗГТ гинекологических заболеваний, 2 – ни с чем не связывают начало заболевания. Развитие последнего обострения 6 человек связывают с гормональной контрацепцией, 5 – с погрешностями в диете, 17 – с переохлаждением, 2 – не смогли указать определенной причины. Продолжительность заболевания у пациенток с хроническим ВВК варьировала: у 4 обследуемых клиническая симптоматика ВВК наблюдалась на протяжении менее года, у 13 – в течение 1–2 лет, у 5 – в течение 6–10 лет и у 3– более 11 лет. У всех пациенток при микроскопическом исследовании влагалищного отделяемого выявлено значительное количество нитей дрожжеподобных грибов, псевдомицелия и почкующихся форм грибов рода Candida, большое количество эпителиальных клеток (лейкоцитоз от 20 до 100 в поле зрения), что свидетельствовало об интенсивности воспалительного процесса. Наряду с кандидами в мазках были обнаружены: Gardnerella vaginalis у 53,3% обследуемых,Mycoplasma hominis у 6,6%, Mycoplasma genitalium у 6,6%, Ureaplasma urealyticum у 56,6% и у 36,6% обследуемых – кокковые формы бактерий. ПЦР-диагностика также подтвердила наличие указанных возбудителей. Показатели pH-метрии колебались в пределах 4,0–4,5 у всех пациенток. В связи с тем что у большинства пациенток наряду с грибами рода Candida была выявлена сопутствующая патологическая флора, в качестве этиотропной локальной терапии нами был выбран препарат "Нео-пенотран", выпускаемый фирмой SCHERING. Нео-пенотран представляет собой вагинальные суппозитории, содержащие 500 мг метронидазола и 100 мг миконазола нитрата. Метронидазол является антимикробным препаратом широкого спектра действия с высокой активностью в отношении простейших (трихомонады, лямблии, дизентерийная амеба) и практически всех облигатных анаэробных бактерий (споро- и неспорообразующие). Миконазола нитрат обусловливает активность препарата по отношению к дерматомицетам, дрожжам и другим патогенным грибам, оказывает также бактерицидное действие на некоторые грамположительные бактерии. Пациенткам проводили следующую терапию: 1) при остром ВВК назначали вагинальные свечи "Нео-пенотран" по 1 свече утром и вечером в течение 7 дней; 2) при хроническом ВВК назначали флуконазол по 150 мг/сут в течение 3 дней + местная терапия нео-пенотраном по 1 свече утром и вечером в течение 14 дней. В качестве профилактики рецидивов хронического ВВК рекомендовано: • флуконазол по 150 мг в первый день менструаций в течение 6 мес; • локальная терапия нео-пенотраном по 1 свече утром и вечером 1 раз в неделю в течение 6 мес. Контроль проводимой терапии осуществляли через 7 дней после окончания лечения, а у пациенток с хроническим ВВК также через 3 мес. Через 1 нед после терапии все пациентки отметили улучшение самочувствия, отсутствие субъективных и объективных клинических признаков воспалительных изменений слизистой оболочки влагалища. При микроскопии грибы не обнаружены ни у одной из обследуемых методом ПЦР-диагностики, кандиды обнаружены у 2 пациенток с хроническим ВВК. Через 6 мес на обследование удалось вызвать 22 из 30 пролеченных женщин. Никто из них не предъявлял жалоб, которые могли бы свидетельствовать о рецидиве заболевания. Микроскопия влагалищного отделяемого выявила 1–2-ю степень чистоты влагалища и отсутствие грибов рода Candida. Методом ПЦР-диагностики грибы также не были обнаружены. Исчезновение грибов рода Candida в результате лечения препаратом "Нео-пенотран" (особенно у больных с острым ВВК) сопровождалось значительным улучшением микробиоценоза влагалища. Количество бактериальных клеток (кокки и палочки) существенно уменьшилось и соответствовало допустимым значениям, снизилось до нормальных значений содержание лейкоцитов. Все пациентки переносимость препарата оценили как отличную. Заключение Высокая эффективность препарата "Нео-Пенотран", его хорошая переносимость, широкий спектр действия, в том числе антимикотическая активность, удобство в применении (наличие одноразовых напальчников для введения свечей) позволяют считать этот препарат перспективным в лечении ВВК (у небеременных и некормящих женщин). Немалую роль играют постоянная доступность в аптечной сети вагинальных суппозиториев "Нео-Пенотран" и приемлемая для большинства пациентов стоимость курса лечения.