Narusheniya menstrual'nogo tsikla i dyufaston

Abstract

Нарушения менструального цикла являются частой причиной обращения женщин к гинекологу и клинически могут проявляться олиго - и аменореей, меноррагиями, менометроррагиями, а также дисфункциональными маточными кровотечениями (ДМК).Терапия и профилактика ДМК должны быть комплексными и подбираться индивидуально в зависимости от тяжести кровотечения, возраста женщины, репродуктивного анамнеза и т.д. В настоящее время наиболее эффективной и патогенетически обоснованной является гормональная терапия.

Full Text

Нарушения менструального цикла являются частой причиной обращения женщин к гинекологу и клинически могут проявляться олиго- и аменореей, меноррагиями, менометроррагиями, а также дисфункциональными маточными кровотечениями (ДМК). Критерии определения патологического маточного кровотечния (ВОЗ, 1986) • Олигоменорея (интервал между менструациями 36 дней – 6 мес) • Аменорея (отсутствие менструаций более 6 мес у женщин 16–45 лет) • Полименорея (интервал между менструациями менее 21 дней) • Гипоменорея (скудные менструации) • Гиперменорея (обильные менструации, объемом более 80 мл) • Меноррагия (регулярные обильные менструации, длительностью более 7 дней) • Метроррагия (беспорядочные кровянистые выделения различной интенсивности и продолжительности) • Менометроррагия (затянувшееся маточное кровотечение, возникающее нерегулярно) • Межменструальные кровотечения (кровотечение в период между менструациями, с разным объемом кровопотери • Постменопаузальное кровотечение – кровотечение, возникающее более чем через 1 год после последней менструации у женщин с недостаточностью функции яичников) • Посткоитальное кровотечение (кровотечение, возникающее после полового акта) • Предменструальное кровотечение мажущего характера (скудное кровотечение, возникшее за несколько дней или за неделю до менструации Нарушения менструального цикла могут возникать в любом возрасте – от менархе до менопаузы и являться следствием не только гинекологической, но и различной соматической патологии. Причины патологических маточных кровотечений 1. Осложнения беременности • угрожающий выкидыш, выкидыш в ходу, неполный аборт или неразвивающаяся беременность, остатки плодного яйца, трофобластическая болезнь 2. Доброкачественные заболевания органов малого таза • субмукозная миома матки, полипы эндометрия и цервикального канала, эндометриоз, инфекция, травматические повреждения влагалища, инородное тело в матке 3. Злокачественные опухоли • эндометрия, шейки матки, влагалища, вульвы и маточных труб 4. Болезни крови • болезнь Виллебранда 5. Ятрогенные причины • прием гормональных контрацептивов, заместительная гормональная терапия (ЗГТ), кортикостероидов, антикоагулянтов, транквилизаторов, антидепрессантов, использование внутриматочных контрацептивов 6. Болезни печени • цироз, гепатит, гепатоз 7. Эндокринопатии • гипо- и гиперфункция щитовидной железы, синдром поликистозных яичников (СПКЯ), гиперпролактинемия и т.д. По данным литературы, в структуре общей гинекологической заболеваемости нарушения менструального цикла, в том числе и ЖМК, составляют от 15 до 53%. По данным статистики, около половины пациенток с ДМК – это женщины позднего репродуктивного и перименопаузального возраста, а 20% из общего числа составляют подростки. Значительно реже ДМК наблюдаются в раннем репродуктивном периоде, что определяется стабильностью гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы [1, 2]. По определению ряда авторов, ДМК – это "диагноз исключения", который можно поставить только в том случае, если после тщательного обследования не выявляются такие возможные причины маточных кровотечений, как беременность, доброкачественные и злокачественные заболевания половых органов, системные заболевания, ятрогенные факторы. ДМК – полиэтиологическое заболевание. Различные факторы могут оказывать неблагоприятное воздействие на репродуктивную систему на этапах становления, формирования, развития или угасания функций женского организма, но чаще всего в те периоды, когда репродуктивная система наиболее уязвима, т.е. в периоды полового созревания и климактерическом периоде. Патогенез различных нарушений менструального цикла сложен и до настоящего времени недостаточно изучен. Во всех возрастных периодах основной причиной их развития является ановуляция, которая обусловлена нарушением циклической выработки гонадолиберина в гипоталамусе, и как следствие – изменением уровня и ритма секреции ЛГ и ФСГ, нарушением соотношения ЛГ/ФСГ на фоне дезинтеграции функции репродуктивной системы [1, 3–5]. Клинически при ановуляции наблюдаются задержки очередных менструаций от нескольких дней до нескольких месяцев, диагностические критерии ановуляции – монофазная ректальная температура, низкий уровень прогестерона во II фазу цикла (менее 15 нмоль/л), отсутствие динамических изменений фолликулярного аппарата по данным УЗИ. В настоящее время выделяют следующие типы ановуляции: гипо- и гиперэстрогенная, гипопрогестероновая, гиперандрогенная. Очень редко менструальный цикл у пациенток с ДМК овуляторный, и в этом случае кровотечение связано с неполноценной лютеиновой фазой (НЛФ) цикла. Диагностическими критеритериями НЛФ являются укорочение II фазы цикла по данным ректальной температуры (менее 10 дней), низкий уровень прогестерона на 21–23-й день цикла – не выше 30,05 нмоль/л, неполноценное желтое тело по данным ультразвукового исследования (УЗИ). Несмотря на различия в патогенезе ДМК в различные возрастные периоды женщин, результатом описанных гормональных нарушений являются нарушения процессов пролиферации и секреторной трансформации эндометрия. Морфологическим субстратом кровотечения являются участки гиперплазированного эндометрия с выраженными дистрофическими изменениями, очагами некроза, резко расширенными, тонкостенными кровеносными сосудами и тромбозом. Гиперплазия эндометрия – это патологическое состояние, характеризующееся нарушением органотипической дифференцировки клеток эндометрия [2, 6]. В постановке диагноза ДМК важная роль отводится дифференциальной диагностике. Одним из наиболее важных этапов в диагностике и лечении нарушений менструального цикла и ДМК является гистероскопия (ГС) с последующим раздельным диагностическим выскабливанием полости матки и гистологическое исследование полученного материала, позволяющее выявить наличие органической патологии и оценить функциональное состояние эндометрия и яичников. ГС считается “золотым стандартом” среди диагностических процедур для выявления внутриматочной патологии и биопсии образца ткани для гистологического исследования. Особенно она показана женщинам с ДМК, имеющим факторы повышенного риска по возникновению атипической гиперплазии и карциномы эндометрия. К ним относятся: женщины старше 40–45 лет, с рецидивирующими маточными кровотечениями, ожирением (масса тела более 90 кг), СПКЯ, отягощенной наследственностью по раку эндометрия и прямой кишки, принимающие лечение тамоксифеном, а также те пациентки, у которых назначенная в течение 3 мес терапия оказалась неэффективной. Терапия и профилактика ДМК должны быть комплексными и подбираться индивидуально в зависимости от тяжести кровотечения, возраста женщины, репродуктивного анамнеза и т.д. В настоящее время наиболее эффективной и патогенетически обоснованной является гормональная терапия. В пубертатном и репродуктивном возрасте лечение, как правило, начинают с гормонального гемостаза. Основной задачей гормонотерапии в репродуктивном возрасте является восстановление менструальной и репродуктивной функций, а в климактерическом периоде лечение должно быть направлено на остановку кровотечения и последующую профилактику гиперпластических процессов эндометрия. В гормонотерапии ДМК можно выделить 2 этапа. I этап – остановка кровотечения, т.е. гормональный или хирургический гемостаз. Гормональный гемостаз создается введением больших доз гормонов в первые 2–3 дня, с постепенным ежедневным уменьшением дозы препарата. Эффективность оценивают по прекращению кровотечения в течение первых 3–5 дней от начала лечения. После гемостаза гормонотерапию продолжают в течение последующих 15–20 дней. II этап – профилактика рецидивов кровотечения. В терапии нарушений менструального цикла и ДМК применяют эстрогены, гестагены, комбинированные эстроген-гестагенные препараты, андрогены, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов и другие группы препаратов. С целью остановки кровотечения гестагены используются редко, так как они не обладают выраженным гемостатическим эффектом, а менструальноподобное кровотечение после их отмены может быть обильным. Использование гестагенов для остановки кровотечения возможно при достаточной эстрогенной насыщенности организма или при наличие противопоказаний к другим препаратам. В большинстве случаев гестагены назначаются на 2-м этапе лечения, а также в тех клинических ситуациях, когда патология эндометрия исключена и установлено, что причиной нарушений менструального цикла являются нарушения синтеза гормонов яичниками. Существует 2 группы гестагенов – производные прогестерона и группа норстероидов. Гестагены снижают митотическую активность клеток миометрия, препятствуют пролиферации эндометрия и вызывают полноценную секреторную трансформацию эндометрия, увеличивают количество тромбоцитов, снижают уровень простагландинов в клетках эндометрия [7, 8]. К производным прогестерона относится препарат "Дюфастон"® ("Солвей Фарма"). Дюфастон (дидрогестерон) представляет собой ретропрогестерон, по химическим и фармакологическим свойствам идентичен эндогенному прогестерону. Дюфастон был синтезирован в начале 60-х годов, и к настоящему времени накоплен большой опыт его клинического применения в акушерстве и гинекологии [9]. Благодаря химической формуле "Дюфастон" в отличие от эндогенного прогестерона обладает высокой селективностью к рецепторам прогестерона и активен при более низких пероральных дозах. Поскольку дюфастон не является производным тестостерона, он не обладает эстрогенными, андрогенными, кортикостероидными или другими нежелательными свойствами, что дает дополнительные преимущества перед другими синтетическими гестагенами. Дюфастон не обладает такими эффектами, как появление угрей, гирсутизма, изменения тембра голоса, не вызывает мускулинизации плода женского пола [4, 8]. Эффективность терапии препаратом “Дюфастон” у женщин с нарушением менструального цикла Тип нарушения менструальной функции Число наблюдений Доза, мг/сут Эффективность Ановуляция (n=56) Гиперэстрогенная 32 20 93 Гипоэстрогенная 24 20* 92 НЛФ (n=40) Гиперэстрогенная 16 20 100 Гипоэстрогенная 12 20* 100 Гипопрогестероновая 24 20 100 Дисменорея 14 20 97 Предменструальный синдром 16 20 80 * – означает, что использовалась циклическая гормональная терапия. Кроме того, дюфастон не оказывает влияния на толерантность к глюкозе и уровень инсулина в крови, а также не оказывает отрицательного влияния на липидный спектр крови. Применение дюфастона не сопровождается увеличением массы тела, препарат не способствует задержки жидкости в организме и не оказывает гипертензивного действия. Область терапевтического применения дюфастона определяется его непосредственным влиянием на эндометрий и нейроэндокринную регуляцию функции яичников. Дюфастон нивилирует прогестерон-дефицитные состояния различного генеза и способствует секреторной трансформации эндометрия. Применение дюфастона показано при нарушениях менструального цикла, дисфункциональных маточных кровотечениях, бесплодии, угрожающем или привычном выкидыше, эндометриозе, предменструальном синдроме, первичной дисменорее, а также для ЗГТ [10–12]. Для профилактики появления ДМК и патологии эндометрия дюфастон назначают во 2-ю фазу менструального цикла по 10 мг 2 раза в сутки с 11-го по 25-й или с 16-го по 25-й дни менструального цикла, что определяется врачом индивидуально для каждой конкретной пациентки. Нами накоплен большой клинический опыт по применению препарата "Дюфастон" в профилактике различной акушерско-гинекологической патологии в общем и ДМК в частности. Обследованы 112 пациенток в возрасте от 20 до 44 лет, обратившихся в научно-поликлиническое отделение Центра с жалобами на нарушения менструального цикла. Всем пациенткам проведены общеклиническое и гинекологическое исследование, расширенная кольпоскопия, для исключения органической патологии УЗИ органов малого таза проводили на 5–7-й и 21–24-й дни менструального цикла. По результатам УЗИ у 16 пациенток была диагностирована патология эндометрия: у 11 – гиперплазия эндометрия, у 5 – полипы эндометрия. Данным пациенткам было рекомендовано проведение раздельного диагностического выскабливания эндометрия. Также установлено, что у 56 женщин нарушения менструального цикла возникли на фоне ановуляции, а у 40 пациенток имела место недостаточность лютеиновой фазы. Данное исследование не предполагало деление пациенток на возрастные группы, однако обращало на себя внимание то, что у женщин раннего репродуктивного возраста НЛФ и ановуляция чаще наблюдались на фоне гипоэстрогении, а у женщин позднего репродуктивного возраста – ановуляторные менструальные циклы и НЛФ наблюдались на фоне относительной гиперэстрогении. Так, у 32 женщин ановуляция носила гиперэстрогенный характер, у 24 – гипоэстрогенный. У 40 пациенток была обнаружена НЛФ, которая у 16 пациенток носила гиперэстрогенный характер, у 12 – гипоэстрогенный, у 24 – гипопрогестероновый. Учитывая полученные результаты, пациенткам с недостаточностью лютеиновой фазы цикла был назначен препарат “Дюфастон” в дозе 20 мг/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, с гиперэстрогеновым состоянием – с 11-го по 25-й, а пациенткам с гипоэстрогенным состоянием была назначена циклическая гормональная терапия. Во всех группах продолжительность терапии составила 6 мес (см. таблицу). На протяжении проводимой терапии у всех женщин наблюдались регулярные менструальноподобные реакции, средняя продолжительность которых не превышала 4–5 дней. На протяжении первых 3 мес приема препарата у 4 (8,3%) женщин имели место скудные ациклические кровянистые выделения, продолжительность которых не превышала 2–3 дня и которые не требовали специальной терапии. У 3 (6,2%) женщин в течение первых 2 мес приема препарата отмечены легкие диспепсические расстройства, проявляющиеся чувством тошноты, преимущественно по утрам, которые также не требовали специальной терапии и купировались самостоятельно. С целью оценки состояния эндометрия контрольное УЗИ органов малого таза проводили по истечении 3 и 6 мес приема препарата на 5–7-й день менструального цикла. Патологии эндометрия не было выявлено ни в одном случае, толщина М-эха в среднем составила 0,3–0,5 см. Результаты проведенного исследования позволяют заключить, что дюфастон является высокоэффективным препаратом для лечения и профилактики нарушений менструального цикла, возникающих на фоне ановуляции и недостаточности лютеиновой фазы, и его применение оправдано у пациенток как раннего, так и позднего репродуктивного возраста.