Progress v ustranenii yododefitsitnykh zabolevaniy i nereshennye problemy massovoy i individual'noy yodnoy profilaktiki

Abstract

Вся международная практика последних 2 десятилетий показала, что всеобщее йодирование соли является наиболее эффективным, надежным и экономичным методом профилактики дефицита йода в питании. За это время накопился уникальный опыт внедрения одной из наиболее масштабных международных программ в области общественного здоровья. Вместе с тем целый ряд вопросов, относящихся к различным аспектам массовой и индивидуальной йодной профилактики и мониторинга их эфективности, остается нерешенным. Обсуждению этих вопросов посвящена настоящая статья.

Full Text

В 1990 г. на Всемирной встрече руководителей государств и правительств более 90 стран мира была принята Конвенция о правах ребенка. План реализации этой Конвенции предусматривал, что подписавшие ее государства берут на себя обязательство устранить заболевания, вызванные дефицитом йода (ЙДЗ), к 2000 г. Эта цель была позднее подтверждена в принятой в 2002 г. Генеральной Ассамблеей ООН декларации "Цели тысячелетия". Достижение цели устранения ЙДЗ было бы невозможно без широкого внедрения в практику концепции всеобщего (обязательного) йодирования пищевой поваренной соли. Эта концепция предполагает, что практически вся соль (как используемая населением в домохозяйствах, так и применяемая в пищевой промышленности) должна быть обязательно обогащена йодной добавкой (чаще всего - йодатом калия) в количестве, обеспечивающем нормальное потребление йода с питанием. В России начиная с 1998 г. соль обогащается стабильным соединенем йода (йодатом калия), а норматив содержания йода установлен на уровне 40±15 мг/кг соли. Вся международная практика последних 2 десятилетий показала, что всеобщее йодирование соли является наиболее эффективным, надежным и экономичным методом профилактики дефицита йода в питании. За это время накопился уникальный опыт внедрения одной из наиболее масштабных международных программ в области общественного здоровья. Вместе с тем целый ряд вопросов, относящихся к различным аспектам массовой и индивидуальной йодной профилактики и мониторинга их эфективности, остается нерешенным. Обсуждению этих вопросов посвящена настоящая статья. Доля домохозяйств, использующих йодированную соль в питании, по регионам мира (ВОЗ, 2005). Критерии для стран, рекомендованные ВОЗ, ЮНИСЕФ и МСКЙДЗ для достижения устойчивого устранения дефицита йода в питании [1]: • доля домохозяйств, использующих качественную йодированную соль в питании, должна составлять 90% или более; • средняя величина (медиана) концентрации йода в моче (при репрезентативном исследовании населения) должна составлять 100 мкг/л или более; • на фоне оптимального обеспечения питания населения йодом должна произойти нормализация функции щитовидной железы. При этом концентрация ТТГ в крови более 5 мМЕ/л, исследованная в рамках скрининга неонатального гипотиреоза у новорожденных, может встречаться только у менее 3%новорожденных; концентрация тироглобулина в крови (определение в "сухом пятне") у школьников должна составлять от 4 до 40 мкг/л. Основные факторы, обусловливающие повышенную потребность в йоде в период беременности [5] • увеличенной потребностью в тироксине (Т4) для поддержания нормального метаболизма организма матери. Известно, что ежедневная потребность в Т4для поддержания эутиреоза при гипотиреозе в период беременности увеличивается в среднем на 40-50%. В пересчете это составляет дополнительно от 50 до 100 мкг йода в день; • наличием переноса Т4 и йода от матери к плоду. Содержание йода в щитовидной железе плода увеличивается с 2 мкг на 17-й неделе беременности до 300 мкг при родах; кроме того, около 500 мкг йода входит в состав Т4 в крови плода. На основании этих и ряда других данных было рассчитано, что перенос йода от матери к плоду составляет примерно от 50 до 75 мкг в день; • возможно, повышенными потерями йода в период беременности за счет увеличенного почечного клиренса. Вместе с тем, по мнению некоторых исследователей, экскреция йода с мочой у беременных и небеременных женщин практически не различается. За счет действия этих факторов потребность организма беременной женщины в йоде увеличивается на 100-150 мкг/день. Таким образом, оптимальная потребность в йоде в период беременности может составляет от 250 до 300 мкг в день. Рекомендованные суточные нормативы потребления йода Группа населения Нормативы потребления йода, мкг/день Уровни потребления йода, свыше которых не ожидается дополнительного положительного эффекта на здоровье, мкг/день Дети в возрасте до 24 мес 90 Более 180 Дети старше 24 мес, подростки, взрослые 150 Не установлены Беременные женщины 250 Более 500 Кормящие грудью женщины 250 Более 500 Категории стран в зависимости от эффективности проводимых в них программ йодной профилактики (ВОЗ) • Страны или регионы внутри страны с эффективной и устойчивой программой йодирования соли. Эти страны характеризуются тем, что более 90% домохозяйств используют в питании йодированную соль, а уровень потребления йода для всего населения, включая беременных и кормящих женщин, является оптимальным (т.е. медиана содержания йода в моче превышает 100 мкг/л). Оптимальным в этом случае считается также обеспечение йодом детей в возрасте от 0 до 24 мес. Запас йода в щитовидной железе у детей при рождении плюс дополнительное потребление йода с грудным молоком (в условиях нормального обеспечения йодом матери) является в принципе достаточным для поддержания положительного баланса йода в первые 6-24 мес жизни [6]. Дети старше 2 лет обычно питаются той же пищей, что и взрослые члены семьи, и получают с ней достаточное количество йода. В этой связи, по мнению экспертов ВОЗ, ни беременные, ни кормящие женщины, ни дети от 0 до 24 мес не нуждаются в назначении дополнительных йодных добавок (в виде монопрепаратов йода или витаминно-минеральных комплексов). Впрочем, не все разделяют эту точку зрения. Несмотря на то что медиана концентрации йода в моче у беременных женщин в США составляет 173 мкг/л, Американская тиреоидологическая ассоциация по-прежнему рекомендует им дополнительное назначение 150 мкг йода в день в виде йодных добавок [7]. • Страны или регионы внутри страны с неэффективной и неравномерно эффективной программой йодирования соли характеризуются тем, что в среднем в них от 20 до 90% домохозяйств используют йодированную соль и уровень обеспечения питания йодом всего населения недостаточен (медиана ниже 100 мкг/л). По всей видимости, Россия относится именно к этой группе стран. По данным Эндокринологического научного центра РАМН, средняя (медиана) концентрация йода в моче в регионах России составляет от 25 мкг/л в Астраханской области (доля домохозяйств, использующих йодированную соль, 7%) до 94,1 мкг/л в Свердловской области (доля домохозяйств, использующих йодированную соль, около 40%) [2]. • Страны или регионы внутри страны с практически отсутствующей программой йодирования соли, в которых менее 20% домохозяйств используют йодированную соль. Чаще всего это относится к странам, испытывающим большие экономические и политические проблемы (гражданская война, голод) или последствия природных катастроф. Результаты всемирной программы устранения дефицита йода в питании путем всеобщего йодирования пищевой поваренной соли По данным мониторинга, проводимого ВОЗ, на конец 2004 г. около 70% домохозяйств во всем мире использовали в питании только йодированную соль (в начале 1990-х годов этот показатель не превышал 10%). Наиболее высоким этот показатель был в странах Латинской Америки - 86% в 2004 г. (см. рисунок). Учитывая, что недостатка йода в питании также не существует в странах Северной Америки (США и Канада), можно считать, что дефицит йода и ЙДЗ практически полностью устранены на всем американском континенте. Высокой (85%) является доля домохозяйств, использующих йодированную соль, в странах Восточной Азии (Тихоокеанское побережье), главным образом за счет того, что в крупнейшей по населению стране мира (Китай 1,32 млрд человек) около 95% домохозяйств использует в питании только йодированную соль. Но даже в беднейших странах Африки южнее Сахары йодированную соль использует 64% населения (см. рисунок). Несмотря на описанные выше достижения, пока еще рано говорить о полном глобальном успехе в деле устранения дефицита йода в питании и ликвидации ЙДЗ. По оценке ВОЗ, дефицит йода в питании сохраняется у 35% населения мира и в среднем у 57% жителей Европейского региона В Европейский регион входят также все страны бывшего СССР (включая государства Центральной Азии и Закавказья) и Турция.. Это весьма парадоксальный факт, учитывая высокий уровень жизни и хорошее состояние здравоохранения в европейских странах. Вместе с тем в целом ряде стран Восточной Европы и Центральной Азии в последние годы произошли весьма позитивные изменения. Так, по данным Детского Фонда ООН (ЮНИСЕФ) и МСКЙДЗ в 2000 г. - из 19 стран Восточной Европы и Центральной Азии только в 3 (Туркменистан, Македония, Хорватия) 90% населения и более потребляли йодированную соль, а в 12 странах использовали ее в питании менее 50% домохозяйств. Всего же в 2000 г. только 28% домохозяйств стран Восточной Европы и Центральной Азии использовали йодированную соль (см. рисунок). К 2005 г. ситуация заметно улучшилась: 12 стран (Туркменистан, Армения, Грузия, Казахстан, Киргизия, Босния и Герцеговина, Хорватия, Македония, Сербия, Черногория, Румыния, Болгария) и управляемая ООН провинция Косово практически достигли цели устранения дефицита йода в питании. Только в 3 странах (Россия, Украина и Узбекистан) использовали йодированную соль менее 50% домохозяйств. Вместе с тем в этих 3 странах проживает около 50% населения стран Восточной Европы и Центральной Азии, что определяет в целом невысокую (47%) долю домохозяйств, использующих йодированную соль. По данным опубликованного в 2006 г. Национального доклада "Дефицит йода в питании - угроза здоровью и развитию детей России. Пути решения проблемы" фактическое среднее потребление йода с питанием жителями России по-прежнему составляет всего 40-80 мкг в день, что в 2-3 раза меньше установленной нормы. Частота эндемического зоба у школьников в отдельных регионах страны достигает 98%. Ежегодно в медицинские учреждения России обращаются более 1,5 млн взрослых и около 650 тыс. детей с различными заболеваниями щитовидной железы. При этом причиной 65% случаев заболеваний щитовидной железы у взрослых и 95% у детей является недостаточное поступление йода с питанием. Ежегодные расходы на лечение и медико-социальную реабилитацию пациентов с заболеваниями щитовидной железы, вызванными дефицитом йода, составляют десятки миллиардов рублей и многократно превышают затраты на все мероприятия по профилактике и устранению ЙДЗ путем всеобщего йодирования соли. При этом только 29% домохозяйств в стране используют в питании йодированную соль [2]. Основной причиной столь неблагополучной ситуации является отсутствие в России законодательно закрепленной национальной программы всеобщего (обязательного) йодирования соли. Международный опыт показывает, что только принятие подобного закона и его эффективное правоприменение может существенно увеличить долю домохозяйств, использующих йодированную соль. - В Туркменистане в 1994 г. был принят указ президента об обязательном йодировании соли. В 2004 г. результаты национального репрезентативного исследования показали, что 100% домохозяйств использовали в питании йодированную соль, а медиана концентрации йода в моче (общенациональная выборка) составила 170 мкг/л [3]. Недавнее исследование (2006 г.) показало, что частота зоба у школьников и беременных женщин составляла менее 3%, что указывает на полное устранение ЙДЗ. - Репрезентативное обшенациональное исследование, проведенное в Армении в 2005 г., подтвердило полное устранение дефицита йода в питании в этой стране: 98% домохозяйств использовали йодированную соль, а медиана концентрации йода в моче составляла 313 мкг/л [4]. - В 2004 г. в Казахстане был принят закон об обязательном йодировании соли. Вслед за этим доля домохозяйств, использующих йодированную соль, увеличилась с 20% в 2000 г. до 94% в 2006 г., а медиана концентрации йода в моче превысила 100 мкг/л. - В Грузии закон был принят также в 2004 г., после чего доля домохозяйств, использующих йодированую соль, возросла с 8% в 2000 г. до 88% в 2006 г. Медиана концентрации йода в моче составила 320 мкг/л. - В России аналогичный закон трижды вносился в Государственную Думу (в 2005 г. - от лица всех депутатов, входящих в состав Комитета по охране здоровья) и уже 2 раза (в 2003 и 2004 гг.) был отвергнут правительством на том основании, что он якобы "ограничивает" права потребителей использовать обычную (т.е. не обогащенную йодом) соль. Таким образом, опыт многих стран мира, в том числе и государств бывшего СССР, показывает высокую эффективность программ массового (обязательного) йодирования соли. Реализация этих программ приводила к достижению адекватного обеспечения питания йодом населения всей страны и устранению ЙДЗ на национальном уровне. Увеличение нормативов потребления йода беременными и кормящими женщинами Известно, что в период беременности увеличивается потребность организма женщины в йоде. В этой связи ВОЗ, ЮНИСЕФ и МСКЙДЗ до недавнего времени рекомендовали беременным женщинам потребление 200 мкг йода в день (на 50 мкг больше, чем небеременным женщинам, подросткам и мужчинам, которым рекомендовано 150 мкг в день). В США Институтом медицины (IOM) Национальной академии наук был установлен более высокий норматив потребления йода для беременных женщин - 220 мкг в день. Потребность организма женщины в йоде также повышается в период грудного вскармливания. ВОЗ, ЮНИСЕФ и МСКЙДЗ рекомендуют потребление 200 мкг йода в день кормящими женщинами [1]. Вместе с тем это количество может быть недостаточным для покрытия потребностей в йоде организмом матери и ребенка. Содержание йода в грудном молоке в условиях адекватного обеспечения йодом составляет 150-180 мкг/л, продукция молока - от 0,5 до 1,1 л в день в первые 6 мес кормления, а ежедневные потери йода с молоком из организма матери составляют от 75 до 200 мкг. Таким образом, потребность в йоде в период грудного вскармливания у женщин должна составлять от 250 до 350 мкг/день [5]. Исходя из этих предпосылок группой экспертов ВОЗ были разработаны рекомендации по оптимизации уровней потребления йода беременными и кормящими грудью женщинами и детьми в возрасте до 2 лет. Экспертами было, в частности, рекомендовано увеличить суточный норматив потребления йода у беременных и кормящих женщин до 250 мкг в день (см. таблицу). При этом был сохранен существующий норматив потребления йода детьми в возрасте до 2 лет - 90 мкг/день. Наряду с этим экспертами ВОЗ впервые были установлены уровни потребления йода, свыше которых не следует ожидать дополнительного положительного влияния на фунциональное состояние щитовидной железы. Вместе с тем верхний предел безопасного уровня потребления йода остается неизменным - 1000 мкг в день [6]. Большая часть (90%) поступающего с питанием йода выделяется с мочой. Концентрация йода в разовых порциях мочи может весьма сильно колебаться при исследовании у отдельных лиц. В этой связи данный показатель нельзя использовать для индивидуальной оценки уровня потребления йода. Вместе с тем средняя (медиана) концентрация йода в разовых порциях мочи у репрезентативной группы детей школьного возраста является надежным критерием оценки адекватности потребления йода с питанием всем населением страны или региона. При этом надо иметь в виду, что питание школьников не должно отличаться от такового в целом у населения, т.е. они не должны специально получать обогащенные йодом продукты (булочки, молоко и пр.) со школьным питанием или регулярно принимать йодные добавки. Содержание йода в моче является индикатором только уровня потребления йода с питанием и не дает прямой информации о функциональном состоянии щитовидной железы. Вместе с тем низкая (менее 20-50 мкг/л) медиана концентрации йода в моче указывает на то, что у обследованного населения имеется высокий риск развития патологии щитовидной железы. Если предположить, что 90% потребляемой с пищей йода экскретируется с мочой, а средний диурез у взрослого человека составляет 1,5 л, то из каждых 100 мкг йода, поступивших с пищей, 90 мкг экскретируется с мочой, а концентрация йода в моче при этом будет составлять 60 мкг/л. Такой подход можно использовать для расчета среднего потребления йода беременными и кормящими женщинами, основывась на медиане концентрации йода в моче. Медиана концентрации йода в моче может также быть использована для расчета уровня поступления йода у детей в возрасте до 2 лет, учитывая средний диурез от 300 до 500 мл. Основной проблемой является адекватный сбор разовых порций мочи у младенцев. Рациональное сочетание массовой и индивидуальной йодной профилактики Опыт реализации программы устранения дефицита йода в десятках стран мира на всех континентах убедительно доказал эффективность массовых профилактических мероприятий, предусматривающих всеобщее (обязательное) йодирование соли. Вместе с тем, как было описано в первом разделе настоящего обзора, далеко не все страны по разным причинам смогли устранить дефицит йода в питании. В этой связи ВОЗ решила уточнить стратегии по профилактике и устранению дефицита йода среди наиболее чувствительных к нему групп населения: беременных и кормящих женщин и детей в возрасте до 2 лет. Это связано с тем, что внутриутробный период и раннее детство являются критическими периодами для развития и дифференцировки мозга ребенка, а достижение оптимального уровня обеспечения йодом в эти периоды обеспечивает адекватную функцию щитовидной железы, гормоны которой играют ключевую роль в дифференцировке мозга [5]. Более того, по мнению многих исследователей, дефицит йода в эти периоды чреват невосполнимым ущербом для последующего интеллектуального развития ребенка, проявляющийся в снижении на 10-15% показателя IQ. Так что же рекомендуется странам или регионам внутри стран с неэффективной или неравномерно эффективной программой йодирования соли, в частности для России? В первую очередь необходимо принимать все меры для скорейшего внедрения программы всеобщего (обязательного) йодирования соли. Соответствующий законопроект находится на рассмотрении правительства России и Государственной Думы и, хотелось бы надеяться, будет в ближайшее время принят. Вместе с тем до того, как обеспечение йодом всего населения России будет адекватным в результате массового йодирования пищевой поваренной соли, необходимо принимать меры по индивидуальной йодной профилактике в наиболее уязвимых группах по развитию ЙДЗ. • Беременные и кормящие женщины должны получать препараты йода с тем, чтобы суммарное суточное потребление йода составляло 250 мкг. Основываясь на данных йодурии, можно предположить, что потребление йода у этой группы населения сегодня составляет от 50 до 100 мкг в день. Образующийся дефицит в 150-200 мкг йода должен покрываться за счет ежедневного приема либо монопрепаратов йода (в дозе 200 мкг), либо витаминно-минеральных комплексов, где йод содержится в основном в дозе 150 мкг. • Дети от 0 до 6 мес должны, как правило, получать необходимое количество йода (90 мкг) с грудным молоком. Для этого необходимо придерживаться практики исключительно грудного вкармливания, а кормящие женщины в свою очередь должны получать препараты йода (см. выше). При искусственном вскармливании необходимо использовать только смеси, обогащенные йодом. • Дети в возрасте 7-24 мес могут получать йод через дополнительные продукты питания (докорм), обогащенные йодом. Как отмечалось выше, при условии адекватного обеспечения йодом организма беременной и кормящей женщины и грудного вскармливания хотя бы в течение первых 6 мес жизни, накопленного запаса йода в щитовидной железе ребенка достаточно для ее нормального функционирования до конца 2-го года жизни. В крайнем случае можно рекомендовать добавление 100 мкг йода (растертая в порошок таблетка йодида калия) в молоко или другую пищу ребенка. Если для профилактики дефицита йода в вышеприведенных группах риска целесообразно использовать йодные добавки (монопрепараты йода, витаминно-минеральные комплексы), то что же должны рекомендовать практические врачи (терапевты, педиатры, эндокринологи, акушеры-гинекологи) всему остальному населению, которое тоже испытывает недостаток йода в питании? Наиболее целесообразно рекомендовать всем семьям без исключения приобретать и использовать в питании только йодированную соль вместо обычной [8]. • Йодированная соль - это продукт питания, который не имеет и не может иметь каких-либо "противопоказаний". • Соль - это также базовый продукт питания, который имеется на кухне в любой семье. Разница в цене между обычной и йодированной солью (отечественного производства в экономичной упаковке) составляет 1-2 рубля на 1 кг, и этот продукт доступен любой семье. • Сохранность йода в йодированной соли составляет не менее 12 мес. Потери йода при хранении и приготовлении пищи заложены в норматив содержания йода в соли. Проведем несложные вычисления: среднее потребление соли с приготовленной дома пищей составляет в среднем 5-6 г в день (еще 5-6 г соли попадает в организм с готовыми продуктами, такими как хлебобулочные и колбасные изделия). При среднем содержании йода в соли 40 мкг/г это количество соли (5-6 г) может теоретически обеспечить от 200 до 240 мкг йода в день. На практике же потери йода при хранении и термической обработке пищи составляют около 40% [1]. Таким образом, поступление йода с питанием за счет использования йодированной соли может составить от 120 до 140 мкг. • Лица, которым потребление соли ограничено по медицинским показаниям, могут использовать йодированную соль с пониженным содержанием натрия. При назначении препаратов йода следует не забывать о том, что далеко не все здоровые люди, даже достаточно мотивированные (как беременные и кормящие женщины), готовы регулярно принимать таблетки и капсулы. Только 33% из 2647 обследованных беременных женщин в США регулярно принимали рекомендованные им витаминно-минеральные препараты (24% среди женщин в возрасте 18-24 лет и 36% среди женщин старше 25 лет). Остальные их "забывали" (28%) или считали, что они им "не нужны" (16%), а 9% полагали, что получают достаточное количество микронутриентов с пищей [9]. Благодарность: автор благодарен г-ну А.Тиммеру (ЮНИСЕФ, Женева) и д-ру Б.Дебенуа (ВОЗ, Женева) за представленные сведения о состоянии проблемы дефицита йода в мире и в странах Восточной Европы и Центральной Азии.