Dismenoreya: algoritm lecheniya

Abstract

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) болезненные менструации закодированы термином "Дисменорея" [порочные (dys-) месячные (menos-) кровотечения (rhoe-)]. Этот термин более правомочен, так как им можно обозначать весь широкий спектр нейровегетативных, обменно-эндокринных и психоэмоциональных отклонений процесса менструации.

Full Text

Определение Данной патологии в литературе даются различные наименования. В российских справочниках используется термин "альгодисменорея", подразумевающий болезненность (algia-) месячных кровотечений, не имеющих органической причины. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) болезненные менструации закодированы термином "Дисменорея" [порочные (dys-) месячные (menos-) кровотечения (rhoe-)]. Этот термин более правомочен, так как им можно обозначать весь широкий спектр нейровегетативных, обменно-эндокринных и психоэмоциональных отклонений процесса менструации. Первичная дисменорея представляет собой циклический патологический процесс, выражающийся в том, что в дни менструации появляются боли внизу живота. Симптомы, сопровождающие болезненные менструации: • эмоционально-психические (раздражительность, анорексия, депрессия, сонливость, бессонница, булимия, непереносимость запахов, извращение вкуса и др.) • вегетативные (тошнота, отрыжка, икота, познабливание, ощущение жара, потливость, гипертермия, сухость во рту, частое мочеиспускание, тенезмы, вздутие живота и др.) • вегетативно-сосудистые (обмороки, головная боль, головокружение, тахикардия, брадикардия, экстрасистолия, боли в сердце, похолодание, чувство онемения рук и ног, отеки век, лица и др.) • обменно-эндокринные (рвота, ощущение "ватных" ног, общая резкая слабость, зуд кожи, боли в суставах, отеки, полиурия и т.д.) Классификация дисменореи Дисменорея I • Первичная (спазматическая). Отсутствуют патологические изменения половых органов. Этиология дисменореи I и до настоящего времени неясна. Полагают, что дисменорея I обусловлена дисфункцией гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, корково-подкорковых взаимоотношений и сопровождается нарушением синтеза эстрогенов, прогестерона, нейротрансмиттеров и других биологически активных соединений. В настоящее время большинство исследователей связывают возникновение первичной дисменореи с высоким уровнем простагландина F2a и Е2 в менструальном эндометрии. Дозы НПВП для лечения дисменореи Препарат Рекомендуемая доза Раптен Рапид 25-50 мг 2-3 раза в сутки. Максимальная суточная доза 150 мг Ибупрофен 300 мг 3 или 4 раза в день, 400 мг 3-4 раза в день, 600 мг 2-3 раза в день Индометацин 25 мг 3 или 4 раза в день Кетонал Капсулы: 1 капсула (50 мг) утром во время еды, 1 - днем, 2 капсулы вечером (или 1-2 свечи в сутки) По 1 капсуле утром и днем и 1 свечу (100 мг) - вечером. Таблетки: 1 таблетка форте (100 мг) 3 раза в день или 1 таблетка ретард (150 мг) 2 раза в день с интервалом в 12 ч. Суточная доза препарата не должна превышать 300 мг Напроксен 250 мг 2 раза в день, 275 мг 2 раза в день, 550 мг 2 раза в день Дисменорея II • Вторичная (органическая). Боли внизу живота во время менструации связаны с гинекологическими заболеваниями. Наиболее частые причины дисменореи II • Эндометриоз • Миома, опухоли яичников • Воспалительные процессы • Внутриматочная контрацепция • Пороки развития половых органов • Спаечный процесс в малом тазе Распространенность дисменореи Частота дисменореи, по данным различных исследователей, составляет от 8 до 80%, при этом зачастую статистически учитываются только те случаи дисменореи, которые снижают нормальный уровень активности женщины или требуют медицинского вмешательства. Клиническая картина Боли, как правило, начинаются за 12-24 ч до или в первый день менструального цикла и продолжаются на протяжении первых 2-42 ч или в течение всей менструции. Боли часто схваткообразного характера, но могут носить ноющий, дергающий, распирающий характер и иррадиировать в прямую кишку. Методы исследования Методы исследования, очередность и необходимость проведения которых определяет врач для конкретной больной, представлены следующим образом: • Клинический • Гинекологическое исследование • Анализ крови, мочи, биохимия крови • Обследование по тестам функциональной диагностики • Консультации смежных специалистов • Ультразвуковое исследование гениталий, органов брюшной полости • Гистероскопия (по показаниям) • Лапароскопия (по показаниям) • Электроэнцефалография • Обследование на туберкулез Успех в ведении больных с дисменореей - прежде всего точная диагностика ее причин! Дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика дисменореи должна предусматривать исключение как экстрагенитальной, так и гинекологической патологии, которая может сопровождаться острыми болями, в том числе возникающими и в период менструации. Из экстрагенитальных заболеваний это в первую очередь острый холецистит, аппендицит, почечная колика, острый пиелонефрит. Основной принцип лечения дисменореи I - это фармакотерапия, направленная на нормализацию менструального цикла и снижение уровня простагландинов. При этом лечение должно быть строго индивидуализировано в зависимости от выявленных особенностей женского организма (характер боли, необходимость контрацепции, характер экстрагенитальных заболеваний) и эффективности предшествующей терапии. Фармакотерапия дисменореи: • Гестагены • Контрацептивные гормоны • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) • Вспомогательные средства (витамин В6, психо- и нейротропные препараты, антиоксиданты, спазмолитики, блокаторы кальциевых каналов, неспецифические анальгетики, аналоги гонадотропин-рилизинг-гормонов, магний и т.д.) Механизм действия НПВП: Ингибирование активности фермента циклооксигеназы, катализирующее образование простагландинов, мощных ингибиторов воспалительного процесса, из арахидоновой кислоты. НПВП обладают аналгезирующим действием и целесообразность их применения в течение первых 48-72 ч после начала менструации определяется тем, что, как показали исследователи, простагландины выделяются в менструальную жидкость в максимальных количествах в первые 48 ч менструации. Они понижают содержание простагландинов в менструальной крови и купируют дисменорею. НПВП подразделяются на короткого действия (с коротким периодом полувыведения до 4 ч) и длительного действия (с периодом полувыведения 12 ч и более). Среди широко применяемых при дисменорее препаратов наиболее распространены НПВП с коротким сроком полувыведения (аспирин, диклофенак, ибупрофен, индометацин и др.). В настоящее время в нашей стране наиболее широко используются препараты из групп: 1. Арилкарбоновых кислот - аспирин. 2. Фенилуксусных кислот - диклофенак. 3. Пропионовых кислот - ибупрофен, флурбипрофен, кетопрофен, напроксен, тиапрофеновая кислота. 4. Индолуксусных кислот - индометацин. 5. Эноликовых кислот - фенилбутазон (бутадион), пироксикам, мелоксикам. 6. Некислотные производные сульфонамида - целекоксиб. Основным путем введения НПВП при наличии дисменореи остается прием per os. Применение НПВП в виде ректальных свечей не имеет особых преимуществ перед их пероральным применением, поскольку биодоступность препарата при этом снижается, снижается и эффективность, в результате необходима большая доза и повышается риск возникновения проктита. Свечи целесообразно назначать при невозможности использования данного препарата перорально. Внутримышечное введение НПВП возможно как средство быстрого купирования острой боли, однако длительное введение (более 2-3 дней) не рекомендуется, так как для НПВП характерно развитие мышечных некрозов в месте инъекции, развитие инфильтратов и нагноений. Диклофенак калия (Раптен Рапид) Диклофенак является производным фенилуксусной кислоты. Он хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, оказывает быстрый аналгезирующий эффект. Уже через 10 мин Раптен Рапид присутствует в крови и ингибирует высвобождение медиаторов воспаления, снимая таким образом боль. Полный обезболивающий эффект данного препарата достигается через 20-30 мин. После перорального приема длительность обезболивания составляет около 6 ч. Учитывая выраженность и быстроту наступления фармакологического действия Раптен Рапида, его применение является эффективным для быстрого купирования болей и непродолжительного лечения при дисменорее. Препарат необходимо назначать с осторожностью пациенткам с сердечной недостаточностью и нарушением функции почек, а также пациенткам, принимающим диуретики, антикоагулянты и противодиабетические сахароснижающие препараты. Девушкам-подросткам препарат можно назначать с 14 лет. Особенности действия Раптен Рапида: • быстрое всасывание (20-30 мин), • высокая биодоступность, • максимальная концентрация в плазме крови (при одинаковой эффективности пероральная форма диклофенака калия действует так же быстро, как внутримышечная инъекция диклофенака натрия), • анальгетическое, противовоспалительное, антипиритическое действие. Схема назначения Раптен Рапида С терапевтической целью препарат назначается по следующей схеме: • первый день - по 2 таблетки 2 раза в день либо 1 таблетка, затем каждые последующие 3-6 ч - по 1 таблетке до полного исчезновения боли; • второй день - по 1 таблетке 2-3 раза в день (третья таблетка при необходимости); • третий день - 1 таблетка 1-3 раза в день (вторая и третья таблетка при необходимости). Минимальный период между приемом препарата 4 ч. С профилактической целью Раптен-рапид назначается за 1-3 дня до предполагаемого дня появления боли по 1 таблетке 2-3 раза в день. Курс лечения, как правило, длится 3 менструальных цикла. Эффект от НПВП, как правило, сохраняется в течение 2-3 мес после их отмены, затем боль может возобновляться, но бывает менее интенсивной. Раптен Рапид не изменяет длительность менструального цикла, у 51-92,31% женщин снижает продолжительность и интенсивность кровянистых выделений. Препарат выпускается в форме драже по 50 мг в упаковке 10 штук.