Mochekamennaya bolezn' i beremennost'

Abstract

Мочекаменная болезнь - распространенное заболевание, встречается приблизительно у 0,2-0,8% беременных. Распространенность уролитиаза в мире растет, достигнув 1-3%. Этому способствуют условия современной жизни: гиподинамия, ведущая к нарушению фосфорно-кальциевого обмена, обилие пуринов в пище, следствием чего являются гиперурикемия и гиперурикурия.Мочекаменная болезнь обычно не возникает во время беременности, но ее клинические признаки могут стать отчетливо выраженными, если ранее заболевание протекало латентно. Этому способствуют ускоренный рост камней во время беременности вследствие физиологических особенностей мочевой системы, более благоприятные условия для перехода камня в мочеточник и сравнительная легкость присоединения инфекции. Редкость камнеобразования у беременных может быть связана с повышенной потребностью организма женщины и плода в солях кальция и фосфора. Беременность влияет на опорожнение мочевыводящих путей, резко снижает их нервно-мышечный тонус. Это также предрасполагает к выявлению латентно текущего уролитиаза.

Full Text

Мочекаменная болезнь - распространенное заболевание, встречается приблизительно у 0,2-0,8% беременных. Распространенность уролитиаза в мире растет, достигнув 1-3%. Этому способствуют условия современной жизни: гиподинамия, ведущая к нарушению фосфорно-кальциевого обмена, обилие пуринов в пище, следствием чего являются гиперурикемия и гиперурикурия. Мочевые камни чаще всего образуются в детородном возрасте: 25-40 лет. Механизм образования камней в мочевыводящих путях сложен, разнообразен и еще недостаточно изучен. Имеет значение выпадение кристаллов солей из перенасыщенного раствора, каковым является моча. Однако кристаллы образуются не всегда, поскольку моча - это сложная биологическая жидкость, в которой наряду с минеральными компонентами присутствуют органические, в частности, защитные гидрофильные коллоиды, не выпадающие в оса-док и препятствующие солям кристаллизоваться и выпадать из раствора, и гидрофобные коллоиды (мукопротеины), легко выпадающие в осадок и способствующие склеиванию кристаллов между собой. Так образуется ядро будущего камня, обладающее высоким поверхностным натяжением и являющееся центром притяжения кристаллов и нестабильных коллоидов. Ядром камня могут стать сгусток фибрина, клеточный детрит, бактерии. Достаточный объем защитных коллоидов препятствует формированию камней даже при выделении с мочой большого количества разнообразных камнеобразующих солей: оксалатов (более 0,7 мг/кг/сут), уратов (более 11 мг/кг/сут), фосфатов (0,4-1,3 г/кг/сут). Некоторые патологические состояния могут ослаблять стабилизирующее влияние защитных коллоидов. К ним относятся нарушения минерального, в частности кальциевого, обмена (экскреция с мочой более 4 мг/кг/сут) при гиперпаратиреозе, инфекции, особенно инфекционно-воспалительные процессы в мочевыводящих путях и половых органах; изменения динамики мочевыделения, задержка мочевыделения; нарушения почечного крово- и лимфообращения; преимущественно щелочная диета с неправильным соотношением кальция и фосфора, бедная витамином А. Большая роль в происхождении мочевых камней принадлежит инфекции, которая может локализоваться в интерстициальной ткани почки (при пиелонефрите). Инфекция способствует образованию камней, а камни, травмируя мочевые пути и нарушая уродинамику, облегчают распространение инфекции и развитие пиелонефрита. Хронический пиелонефрит осложняется нефролитиазом у 85% больных, а к нефролитиазу инфекция присоединяется у 60-80% больных. Образование камней из солей мочевой кислоты связано с перенасыщением мочи уратами при сдвиге показателей рН мочи в кислую сторону. Причиной повышенной кислотности мочи может быть потеря или снижение способности почек образовывать аммиак. Цистиновые конкременты возникают в результате врожденной неполноценности канальцев почек. В таких случаях организм не может в достаточной степени резорбировать цистин при цистинурии. Во время беременности не отмечается повышенного выпадения солей, которые могут служить исходным материалом для камнеобразования. Повышено только содержание кремния; его соединения обладают свойством коллоидов, способствующих удержанию кристаллоидов в растворенном состоянии. По мере прогрессирования беременности коллоидальная активность мочи, т. е. количество защитных коллоидов, увеличивается. Благодаря этому камни не образуются, несмотря на наличие во время беременности всех основных факторов, способствующих литогении: стаз мочи в сочетании с инфекцией и изменениями в минеральном обмене.Беременность не является фактором риска мочекаменной болезни: с увеличением числа беременностей заболеваемость мочекаменной болезнью не увеличивается. Мочекаменная болезнь обычно не возникает во время беременности, но ее клинические признаки могут стать отчетливо выраженными, если ранее заболевание протекало латентно. Это-му способствуют ускоренный рост камней во время беременности вследствие физиологических особенностей мочевой системы, более благоприятные условия для перехода камня в мочеточник и сравнительная легкость присоединения инфекции. Редкость камнеобразования у беременных может быть связана с повышенной потребностью организма женщины и плода в солях кальция и фосфора. Беременность влияет на опорожнение мочевыводящих путей, резко снижает их нервно-мышечный тонус. Это также предрасполагает к выявлению латентно текущего уролитиаза. Определенное значение имеет нарушение деятельности эндокринных желез и вегетативной нервной системы. Передняя доля гипофиза во время беременности гипертрофируется, масса ее увеличивается в 3 раза по сравнению с исходной (до беременности). Гипофиз влияет на фосфорный обмен, удаление гипофиза приводит к исчезновению фосфатов в моче. Клиническая картина мочекаменной болезни Складывается из почечной колики, гематурии, пиурии и отхождения камней с мочой. Боли в поясничной области (почечная колика) вызваны препятствием нормальному оттоку мочи вследствие раздражения камнем лоханки или мочеточника и спазма их на этом участке. Боли носят резкий, приступообразный характер. Они могут ощущаться в области поясницы или по ходу мочеточника. Боли чрезвычайно сильны, больная пытается найти позу, в которой они стали бы слабее, и "не находит себе места". При локализации камня в нижнем отделе мочеточника боли иррадиируют в большие половые губы, моча вытекает по каплям или совсем не выделяется. При локализации конкремента в верхних отделах мочевого тракта боли иррадиируют в бедро, паховую область, наружные половые органы. При наличии камня в интрамуральном отделе мочеточника боли возникают в области мочевого пузыря в конце акта мочеиспускания. Почечная колика может сопровождаться ознобом, повышением температуры тела, тошнотой или рвотой, метеоризмом. Возможны частые позывы на мочеиспускание и резь при мочеиспускании. Почечная колика обычно вызывается мелкими камнями, попадающими в мочеточник. Крупные камни, расположенные в лоханке, особенно так называемые коралловидные камни, вызывают тупые боли в пояснице. Из-за большой величины такие камни не могут перемещаться в полом пространстве мочевыводящих путей. Лабораторные исследования у беременных с камнями в почках Метод исследования Полученные данные Возможный диагноз Посев мочи Рroteus mirabilis Смешанные камни из фосфата магния и аммония Кальций в суточной моче(>0,25 г в день) Гиперкальциурия Камни из оксалатов кальция Мочевая кислота в суточной моче (>0,8 г в день) Гиперурикурия Камни из мочевой кислоты рН мочи (в течение нескольких дней) Сдвиг в сторону кислой реакции Камни из мочевой кислоты рН мочи (в течение нескольких дней) Сдвиг в сторону щелочной реакции Смешанные камни из фосфата магния и аммония Кальций в сыворотке крови Гиперкальциемия Гиперпаратиреоз Мочевая кислота в сывортке крови Гиперурикемия Камни из мочевой кислоты Хлориды в плазме Гиперхлоремия Почечный канальцевый ацидоз Особенности течения мочекаменной болезни во время беременности 1. Во время беременности приступы почечной колики и гематурия наблюдаются чаще, чем до беременности. 2. Интенсивность болей и гематурия у беременных менее выражены. 3. Почечная колика обычно не достигает большой силы. 4. Макрогематурия встречается редко. Диета при мочекислом диатезе При мочекислом диатезе, когда с мочой выделяются соли ураты и из них же формируются камни в мочевыводящих путях, назначают диету, бедную пуринами. Пуриновые основания содержатся в большом количестве в жареном мясе, мозгах, мясном бульоне. Пища должна быть молочно-растительной, ощелачивающей мочу и понижающей ацидоз. Молочная пища компенсирует недостаток в животных белках, а растительная пища содержит витамины и кислоты, которые, превращаясь в организме в угле-кислые соли, ощелачивают мочу. Из овощей и фруктов нельзя употреблять бобовые, орехи, щавель, какао, шоколад, черный чай. Больным один раз в 2-3 дня следует питаться отварной рыбой или нежирным мясом. Овощными супами, овощами и фруктами, молочными блюдами можно пользоваться неограниченно. Обильное питье (поддержание диуреза не менее 2 л/сут) понижает концентрацию уратов в моче. Такая диета вполне соответствует диетическим требованиям при беременности. Диета при фосфорно-кислом диатезе Фосфорно-кислый диатез протекает со щелочной реакцией мочи, при этом в осадке мочи содержатся преимущественно соли кальция, а не фосфора. Диета должна быть бедна солями кальция (до 500 мг/сут), ее назначение способствует переводу щелочной реакции мочи в кислую. Противопоказаны продукты, в которых содержится много кальция: яйца, молочные изделия. Рекомендуется ограничить потребление зеленых овощей, картофеля, гороха, фасоли, поскольку они также содержат много кальция. В отличие от мочекислого при фосфорно-кислом диатезе показана мясная пища (до 1 г/кг/сут), можно употреблять и жареное мясо, сладости, блюда из разнообразных круп, фрукты (яблоки, виноград, груши). Следует назначать продукты, содержащие витамин А: сливочное масло, печень, морковь, отвар шиповника, рыбий жир. Питье ограничивается, так как обильный диурез понижает кислотность мочи (развивается алкалоз) и уменьшает количество защитных коллоидов, а это в свою очередь облегчает образование фосфорных и карбонатных камней. Следует употреблять не более 10 г поваренной соли в сутки. Диета больных фосфорно-кислым диатезом недостаточно физиологична для беременных, которые нуждаются в солях кальция и фосфора, молоке и свежих, богатых витаминами фруктах и овощах, а также в продуктах, содержащих, помимо извести, другие минеральные соли, в частности соли калия. Диета при щавелево-кислом диатезе Диета при щавелево-кислом диатезе сочетает черты диет, применяемых у больных с фосфатурией и уратурией. Пища не должна содержать продуктов, способствующих образованию оксалатов. Поэтому исключают из пищевого рациона молоко, яйца, бобовые, орехи, щавель, черный чай; ограничивают крепкие мясные бульоны, мозги, помидоры, картофель, какао. Назначают продукты, подщелачивающие мочу: яблоки, груши, абрикосы, персики, айву, арбузы, настой черной смородины и шиповника. Можно употреблять отварные мясо и рыбу 2-3 раза в неделю, мучные и крупяные блюда, молочные продукты, любые жиры, капусту, тыкву, огурцы, дыни. Полезно обильное питье. Диета, рекомендуемая при оксалурии, шире, чем при фосфорно-кислом диатезе, и больше соответствует потребностям беременной. Камни почек и мочеточников являются наиболее частой причиной сильных болей в животе, по поводу которых беременных госпитализируют. В конце беременности почечные камни могут симулировать родовые схватки, а также провоцировать их действительное появление. Гематурия обусловлена травмированием слизистой оболочки мочевыводящих путей острыми краями камня. Камни, состоящие из оксалатов, чаще повреждают эпителий, чем гладкие камни из фосфатов. У таких больных преобладает микрогематурия. Макрогематурия бывает в конце приступа почечной колики. После физической нагрузки гематурия усиливается, а после отдыха уменьшается. У некоторых больных она наблюдается почти постоянно. Та или иная степень гематурии отмечается у 90% больных мочекаменной болезнью. Иногда гематурия - единственное проявление наличия камня, при этом никаких болей женщина не ощущает. В таких случаях следует исключить возможность опухоли или туберкулеза почки. Гематурия, появившаяся после нагрузки, без лейкоцитурии - свидетельство камня, а не пиелонефрита. Пиурия являтется следствием воспалительных изменений в мочевыводящих путях. Пиелонефрит часто присоединяется к мочекаменной болезни, хотя у некоторых больных может и пред-шествовать ей. При калькулезном пиелонефрите больные периодически ощущают тупые боли в области поясницы, а при закупорке камнем мочеточника возникает типичная почечная колика. Заболевание сопровождается лихорадкой, иногда ознобом, головной болью. В некоторых случаях после приступа почечной колики камни самопроизвольно отходят с мочой. У некоторых женщин мочекаменная болезнь протекает бессимптомно. Никаких жалоб больные не предъявляют. Только после физической нагрузки у них появляется микрогематурия. При рентгенологическом исследовании органов брюшной полости, произведенном по другому поводу, случайно находят тени камней в области мочевыводящих путей. Бессимптомный уролитиаз редко осложняется пиелонефритом. Тяжело протекающее заболевание может привести к почечной недостаточности. Однако мы не наблюдали сами и не встречали в литературе сообщений об азотемии у беременных с мочекаменной болезнью. Камни мочевого пузыря у женщин встречаются редко, так как короткая и широкая уретра способствует их отхождению при мочеиспускании. Расширение и атония лоханок и мочеточников предрасполагают к движению конкрементов в лежащие ниже отделы мочевого тракта. Если камень находится в мочеточнике, то важнейшим проявлением заболевания является почечная колика, если он находится в лоханке, то боль выражена слабее. Колики отмечаются главным образом в первые 4 мес и в последние 4 нед беременности. В промежутке между этими сроками симптомы нехарактерны, преобладают явления пиелонефрита. Повторные колики и септическая лихорадка иногда вызывают прерывание беременности. При применении токолитических препаратов нужно иметь в виду, что они могут вызвать боли в области почки типа колик. Во время беременности часто происходит спонтанное отхождение камней. Это обусловлено как расширением мочевыводящих путей, так и гиперплазией мышечной стенки мочеточников. Пос-ле 34 нед беременности камни выделяются редко, вероятно, вследствие атонии мочеточников и сдавления их увеличенной маткой или предлежащей частью плода, что затрудняет продвижение конкрементов. В послеродовом периоде сдавление мочеточников исчезает и повышается их тонус. В связи с этим вновь учащается спонтанное выделение камней. Коралловидный нефролитиаз протекает малосимптомно, относительно редко сопровождается почечными коликами, но отличается упорным хроническим пиелонефритом, склонным к рецидивированию и после оперативного удаления камня; он медленно, но неуклонно приводит к далеко зашедшим морфологическим изменениям в почке, а при двустороннем коралловидном уролитиазе - к тяжелой хронической почечной недостаточности. У 30-40% больных течение мочекаменной болезни ухудшается во время беременности. Это ухудшение выражается в появлении или учащении приступов почечной колики, присоединении или обострении ранее существовавшего пиелонефрита. В некоторых случаях калькулезный пиелонефрит приобре-тает настолько тяжелое течение, что приходится прибегать к хирургическому лечению во время беременности или вскоре после родов. В то же время у многих женщин бессимптомное течение мочекаменной болезни не меняет своего характера во время беременности. Нарушения мочеиспускания возникают при расположении камня в нижних отделах мочевого пути: в мочевом пузыре и уретре. Тогда же появляется терми-нальная гематурия. Камни в нижнем отделе мочеточника иногда удается пальпировать при влагалищном исследовании как плотные узлы в своде (пальпация болезненна). Дагностика Цистоскопия выявляет камень мочевого пузыря и "рождающийся" камень мочеточника. При хромоцистоскопии, если индигокармин на одной стороне не выделяется, то в сочетании с усилением гематурии после нагрузки это указывает на наличие камня мочеточника, обусловившего частичную или полную окклюзию мочеточника. Следует, одна-ко, иметь в виду, что начиная со II триместра беременности вследствие атонии мочевыводящих путей может задерживаться появление индигокармина из устья мочеточника до 12 мин и больше. Если есть возможность произвести ультразвуковое исследование почек, от хромоцистоскопии лучше отказаться во избежание инфицирования мочевых путей при инвазивном вме-шательстве. Эхография - ценный диагностический метод во время беременности. Обнаружение камней диаметром больше 0,5 см не представляет трудностей. Наиболее легко обнаруживают крупные коралловидные камни. Даже мелкие камни диаметром 1,5-2 мм могут быть выявлены. Рентгенологическое исследование во время беременности противопоказано. Уточнению диагноза способствует лабораторная диагностика. Поскольку уролитиаз очень часто осложняется присоединением инфекции мочевых путей, таким больным показаны все диагностические мероприятия, предпринимаемые при пиелонефрите. Ведение беременных с мочекаменной болезнью Мочекаменная болезнь не оказывает существенного влияния на развитие беременности и состояние плода, если уролитиаз не осложнен инфекцией. Нефропатия беременных встречается у 15% больных мочекаменной болезнью. Самопроизвольные аборты происходят редко, но присоединение инфекции мочевыводящих путей или азотемии может вызвать прерывание беременности. Преждевременные роды наступают у 15% женщин с калькулезным пиелонефритом, осложненным нефропатией. Мочекаменная болезнь обычно не является противопоказанием для продолжения беременности. Беременность противопоказана только в случае возникновения почечной недостаточности, что в гестационном периоде встречается редко. Вопрос о прерывании беременности может возникнуть во 2-й ее половине при присоединении тяжелого, не поддающегося лечению гестоза. Наблюдение за беременными, страдающими мочекаменной болезнью, осуществляется в условиях женской консультации или поликлиники совместно акушером и терапевтом. Желательна консультация уролога. В процессе наблюдения своевременно выявляют обострение заболевания, присоединение или активацию пиелонефрита, нефропатию беременных, угрозу преждевременных родов. В этих случаях показана госпитализация независимо от срока беременности. Если диагноз заболевания ясен и мочекаменная болезнь протекает при минимальных симптомах и нормальное развитие беременности не нарушается, то амбулаторное наблюдение в женской консультации может продолжаться вплоть до родов. Течение родов обычно не представляет каких-либо особенностей. Приступы почечной колики возникают редко и хорошо снимаются спазмолитическими и наркотическими средствами. Камни мочевого пузыря размером больше грецкого ореха задерживают течение родов и могут привести к остановке ро-довой деятельности. В таких случаях показано абдоминальное кесарево сечение. По нашим наблюдениям, это очень редкая ситуация. Лечение Во время беременности предпочтительнее консервативное лечение уролитиаза, хотя в некоторых случаях без хирургического вмешательства обойтись не удается. Немедикаментозное лечение Диета зависит от характера нарушения минерального обмена. В остром периоде болезни проводят обезболивание и вводят большое количество жидкости. После отхождения камня основной метод лечения - обильное питье для поддержания интенсивного выделения мочи (более 2,5 л/сут). Медикаментозное лечение Медикаментозное лечение беременных, больных мочекаменной болезнью, направлено на снятие болей и ликвидацию инфекции мочевыводящих путей. Поскольку у беременных боли при почечной колике не всегда достигают большой силы, можно попытаться купировать приступ спазмолитическими средствами: 2% раствором папаверина гидрохлорида - 2 мл подкожно, но-шпа - 2 мл подкожно, 0,2% раствором платифиллина гидротартрата - 1-2 мл подкожно, баралгином - 5 мл внутривенно (повторное введение возможно через 6-8 ч); баралгин может применяться и внутримышечно, тогда его действие начинается через 20-30 мин. Атропин обладает более выраженным спазмолитическим действием на гладкую мускулатуру мочеточников, чем указанные выше препараты. Если с помощью спазмолитических средств не удалось купировать приступ почечной колики, приходится прибегать к наркотикам (1 мл l-2% раствора промедола подкожно, 1 мл 1% раствора морфина гидрохлорида подкожно). Наркотики рискованно применять во время беременности, поскольку промедол повышает тонус и усиливает сокращения мускулатуры матки, а морфин угнетает дыхательный центр плода. В некоторых случаях приступ почечной колики удается купировать спазмолитическими средствами, избирательно расслабляющими гладкую мускулатуру мочеточников (цистенал или ави-сан). Цистенал при приступе почечной колики назначают по 20 капель однократно (на кусок сахара или под язык), а при повторяющихся приступах по 10 капель 3 раза в день во время или после еды. Ависан принимают по 0,1 г (2 таблетки) после еды или по 0,05-0,1 г (1-2 таблетки) 3-4 раза в день. В таких же дозах (0,05 г 3-4 раза в день в течение 3 нед) ависан назначают и при более легких болях, не имеющих характера колики. Цистенал с этой целью принимают по 3-10 капель 3 раза в день в течение 1-3 нед. Ависан и цистенал обладают не только спазмолитическим, но и противовоспалительным действием. Более чем у 50% больных камни отходят самостоятельно; симптомы заболевания исчезают после назначения спазмолитических средств и увеличения приема жидкости с пищей или в виде внутривенных вливаний в пределах 2 л в сутки. Теплые ванны и грелки на область почек, применяемые при почечной колике, во время беременности противопоказаны. Если спазмолитические и наркотические средства не купируют приступа почечной колики, следует произвести новокаиновую блокаду круглых связок матки или катетеризацию мочеточника. С целью блокады круглых связок вводят З0-40 мл 0,5% раствора новокаина в периферический отдел круглой связки у выхода ее через наружное отверстие пахового канала. Если уролитиаз сочетается с пиелонефритом, очень важно назначить соответствующее антибактериальное лечение, поскольку наиболее тяжелые осложнения появляются именно при пи-елонефрите (нефропатия, септическое состояние, азотемия и др.). Острый пиелонефрит при наличии камней нередко не удается купировать, пока не будет устранена блокада почки и восстановлен нарушенный отток мочи. Катетеризация мочеточника (после предварительной хромоцистоскопии) восстанавливает нарушенный отток мочи, и приступ колики прекращается. Эта манипуляция требует специального навыка и должна производиться урологом. Катетер можно оставить в мочеточнике на 2-3 дня. В некоторых случаях катетеризация мочеточника оказывается безуспешной, так как катетер не удается провести мимо камня, плотно охваченного спастически сокращенным мочеточником. В таких случаях возникают показания к хирургическому лечению. Хирургическое лечение У беременных нередко возникает необходимость в операции удаления камней почки или мочеточника и даже в нефрэктомии, но показания к опера-ции должны быть более строгие, так как во время беременности любая операция переносится тяжелее, а ее осложнения могут отрицательно отразиться на состоянии плода. Показания для хирургического лечения Анурия, вызванная обтурацией мочеточника камнем и не поддающейся лечению. Септическое состояние, обусловленное калькулезным пиелонефритом. Пионефроз Часто повторяющиеся приступы почечной колики, если отсутствует тенденция к самопроизвольному отхождению камней. Оптимальным решением вопроса является оперативное лечение мочекаменной болезни и санация мочевых путей до беременности.