Transdermal'naya kontratseptivnaya sistema EVRA

Full Text

Ежегодно 500 тыс. женщин мира умирают от осложнений, связанных, как правило, с непланируемой беременностью, ежегодно в мире производится более 45 млн абортов, отмечается рост гинекологических заболеваний и увеличивается число инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), что определяет необходимость проведения последовательной политики, направленной на сохранение репродуктивного здоровья женщины. Одной их главных направлений этой политики является профилактика нежелательной беременности путем использования высокоэффективных современных методов контрацепции. К современным контрацептивным средствам предъявляются определенные требования: высокая эффективность (низкий индекс Перля), приемлемость, удобство применения, возможность регуляции менструального цикла и наличие неконтрацептивных – лечебных свойств. В этой связи по-прежнему продолжается поиск и разработка новых методов контрацепции, что, несомненно, будет способствовать сохранению репродуктивного здоровья женщин. В последние годы синтезирован целый арсенал низкодозированных и микродозированных оральных контрацептивов с новыми высокоселективными прогестагенами, что позволило практически исключить осложнения и значительно снизить риск побочных реакций. Однако это не устранило ряд недостатков, присущих всем пероральным препаратам: необходимость ежедневного приема, что требует высокой мотивации поведения, колебание уровня гормонов на протяжении суток, метаболизм в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), эффект первичного прохождения через печень и др. Это явилось предпосылкой к созданию непероральных, пролонгированных методов гормональной контрацепции, которые были бы лишены перечисленных недостатков, что, безусловно, расширяет возможности контрацепции и повышает ее приемлемость в отношении дифференцированного, индивидуального выбора в каждом конкретном случае. Следует отметить, что многие исследователи в области планирования семьи полагают, что в XXI веке наиболее популярными методами контрацепции будут гормональные рилизинг-системы (подкожные, внутриматочные, влагалищные, накожные и др.). Преимуществами гормональных рилизинг-систем являются: • длительная неежедневная контрацепция; • выделение гормонов по биологическому градиенту и, следовательно, отсутствие колебаний уровня гормонов на протяжении суток; • отсутствие необходимости ежедневного самоконтроля за использованием; • непероральный путь введения; • отсутствие эффекта первичного прохождения через ЖКТ и печень; • быстрое восстановление фертильности после отмены. Рилизинг-системы обладают такими же лечебными свойствами, как другие виды гормональной контрацепции: регулируют менструальный цикл, используются для лечения симптомов предменструального синдрома, дисменореи, эндометриоза, для профилактики гиперпластических процессов эндометрия и т.д. По данным ВОЗ (2002 г.), гормональные контрацептивы снижают риск развития рака яичников на 80%, эндометрия на 50%, хорионкарциномы на 100%, колоректального рака на 50%. Одним из последних разработок в области контрацептивных средств является создание трансдермальной контрацептивной системы в виде накожного пластыря “ЕВРА”. Трансдермальная контрацептивная система ЕВРА представляет собой тонкий пластырь, площадь контакта которого с кожей равна 20 см2. Каждый пластырь содержит 600 мкг этинилэстрадиола (ЕЕ) и 6 мг норэлгестромина (НГ). В течение 24 ч система выделяет в кровь 150 мкг НГ и 20 мкг ЕЕ, что обеспечивает контрацептивный эффект. По суточному выделению гормонов ЕВРА соответствует микродозированным оральным контрацептивам. Концентрация в сыворотке крови норэлгестромина и этинилэстрадиола, которые выделяются из трансдермального пластыря, остаются в соответствующих пределах в течение 7 дней использования независимо от места его расположения (живот, ягодицы, рука, торс). НГ – это высокоселективный гестаген последнего поколения, является биологически активным метаболитом норгестимата. Доказано, что НГ обладает высокой гестагенной активностью, эффективно подавляет овуляцию, повышает вязкость шеечной слизи (L.Abrams и соавт., 2002). Трансдермальная контрацептивная система обеспечивает постоянную и равномерную доставку гормонов в течение недели. В течение месяца используется три контрацептивных пластыря. Каждый пластырь используется в течение 1 нед (7 дней), а затем в тот же день недели заменяется на другой. В дальнейшем следует сделать 7-дневный перерыв, в течение которого наступает менструальноподобная реакция. Пластырь хорошо прилипает к коже и сохраняет свою эффективность при плавании, различных водных процедурах, выполнении физических упражнений, а также в условиях повышенной влажности (купание, сауна и т.д.). Структура накожного пластыря представлена четырьмя слоями: • содержащий активные ингридиенты: ЕЕ и НГ; • защитный слой, формирующий внешнюю поверхность пластыря и защищающий ингридиенты от повреждения; • проницаемая мембрана, контролирующая высвобождение ЕЕ и НГ через кожу; • прилипающая внутренняя поверхность, с помощью которой пластырь удерживается на коже. После наклеивания пластыря на кожу активные ингридиенты начинают дифундировать непосредственно через кожу в кровоток со скоростью, регулируемой мембраной. Это важный фактор, который помогает избежать или снизить ряд неблагоприятных эффектов, возникающих при других способах применения контрацепции. Накожная система обеспечивает устойчивое, продолжительное высвобождение активных веществ и служит реальной альтернативой для женщин, для которых сложно ежедневно помнить о приеме таблеток. Большим преимуществом пластыря является то, что заболевания ЖКТ (рвота, диарея) не препятствуют введению препарата и не влияют на его эффективность. Механизм контрацептивного действия ЕВРА обусловлен подавлением овуляции и повышением вязкости шеечной слизи. Установлено, что ЕВРА подавляет овуляцию так же эффективно, как и комбинированные оральные контрацептивы. О высокой приемлемости трансдермальной системы ЕВРА свидетельствует целый ряд последних исследований. В частности, результаты клинических исследований, проведенные с 2000 по 2004 г., подтвердили не только высокую контрацептивную эффективность и приемлемость ЕВРА, но и хороший контроль цикла в процессе контрацепции, отсутствие отрицательного влияния на показатели артериального давления (АД), массу тела, гемостаз. Хорошие фармакокинетические свойства трансдермального пластыря позволяют поддерживать эффективный уровень гормонов в различных условиях жизни женщины. Эффективность пластыря не зависит от места аппликации (живот, ягодицы, верхняя часть руки или торс) и таких факторов, как повышение температуры окружающей среды, влажности, физических нагрузок, погружения в холодную воду (L.Abrams и соавт., 2002). Частота неэффективности метода составляет от 0,4 до 0,6%, что является очень низким показателем (M.Zieman и соавт., 2002). Адгезивные свойства трансдермального пластыря изучены в трех клинических исследованиях: 3319 женщин использовали его на протяжении 13 мес. Частота преждевременной замены пластыря составила 4,7%: по причине полного отторжения – 1,8%, частичного – 2,9%. Заменить 1,7% пластырей пришлось в связи с отклеиванием из-за воздействия повышенной температуры окружающей среды и 2,6% – из-за повышенной влажности. Только 1 из 87 пластырей при воздействии интенсивных физических нагрузок полностью отторгся. Таким образом, исследования выявили хорошие адгезивные свойства контрацептивных трансдермальных пластырей. Клинические исследования, проведенные в США (1785 женщин в 76 центрах), показали, что возраст женщины не влияет на приемлемость трансдермальных пластырей. Все пациентки, которые использовали пластыри, применяли их правильно. По данным некоторых исследователей, приемлемость трансдермальных пластырей по сравнению с оральными контрацептивами значительно выше, так как частота правильного использования оральных контрацептивов зависела от целого ряда факторов, в частности от возраста пациентки (D.Archer и соавт., 2002). Побочные эффекты, типичные для гормональной контрацепции, при использовании ЕВРА в большинстве случаев выражены в легкой и умеренной степени, носили транзиторный характер и не ограничивали возможность использования пластыря в последующем (G.Smallwood и соавт., 2001). Только 6% женщин отказались от дальнейшего использования ЕВРА по причинам побочных реакций. При отклеивании пластыря рекомендуется его заново приклеить, в случае неудачи – использовать новый пластырь. Важно знать, что при полном отклеивании пластыря сохраняется в полной мере защита от беременности в течение 48 ч без использования каких-либо методов контрацепции. При раздражении кожи рекомендуется снять пластырь и приклеить новый на другое место. Женщинам же с массой тела 90 кг и более следует рекомендовать другие методы контрацепции, так как наличие большого жирового слоя препятствует диффузии компонентов и способствуют отторжению пластыря. Принимавшие участие в многоцентровых исследованиях 90% женщин оценили трансдермальную контрацептивную систему ЕВРА как "очень удобное" средство по сравнению с методом, использующимся ранее, 86% остались "удовлетворенными в высокой степени" (M.Zieman и соавт., 2002). ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН был участником многоцентрового Европейского исследования по изучению эффективности и приемлемости трансдермальной накожной системы "ЕВРА" у женщин репродуктивного возраста. Анализ результатов наблюдения за 325 женщинами, которые использовали трансдермальную систему "ЕВРА", позволил выявить ее высокую контрацептивную эффективность (индекс Перля 0,76). Ни у одной пациентки беременность не наступила. Было проанализировано 1700 циклов использования накожного пластыря. Частота побочных реакций была невысока: у 6% пациенток наблюдалась мастодиния, у 2% – головная боль, у 2% – межменструальные кровянистые выделения, у 2% – аллергические реакции в виде кожной сыпи, у 1% – прибавка массы тела (+3 кг). Побочные реакции носили кратковременный характер, не потребовали лечения и отмены метода. Таким образом результаты наших исследований свидетельствуют о высокой контрацептивной эффективности и приемлемости трансдермальной системы у женщин репродуктивного возраста. Обобщая данные литературы, можно говорить о том, что наиболее важным для женщин при применении накожного пластыря ЕВРА являются: • низкая частота побочных реакций, • снижение вероятности пропуска или ошибки в приеме препарата, • удобство при использовании. Абсолютные противопоказания к применению накожной контрацепции такие же, как и для гормональной контрацепции в целом: венозные тромбозы в активной стадии, злокачественные заболевания, опухоли яичников, тяжелые заболевания печени, влагалищные кровотечения неясной этиологии, беременность или подозрение на нее, гиперчувствительность к компонентам, входящими в состав пластыря. Женщины, использующие накожный пластырь ЕВРА, согласно рекомендациям ВОЗ, должны посещать гинеколога ежегодно, или в том случае, если у нее возникают какие-либо жалобы или побочные эффекты. Рекомендуемые методы наблюдения при контрацепции с применением ЕВРА: ежегодное гинекологическое обследование (кольпоскопия, PAP-test), клиническое исследование молочных желез, регулярное измерение АД, массы тела, анализ крови. Расширение спектра обследования определяется врачом применительно к конкретной пациентке. Следует отметить, что использование пластырей не защищает от ИППП, поэтому при повышенном риске заражения необходимо дополнительно использовать барьерные методы контрацепции, преимущественно презервативы. Таким образом контрацептивная рилизинг-система представляет собой качественно новый метод контрацепции, сочетающий высокую контрацептивную эффективность, длительность и удобство применения, приемлемость, лечебные свойства, т.е. метод, который соответствует образу жизни современной женщины и открывает новые пути и возможности для индивидуальной, дифференцированной контрацепции.

About the authors

N M Nazarova

V N Prilepskaya

References

Supplementary files