Sovremennyy vzglyad na ispol'zovanie gormonal'noy kontratseptsii u podrostkov

Full Text

Состояние здоровья женщин фертильного возраста закладывается с первых дней жизни. Именно в детстве происходит становление общесоматического здоровья будущих женщин, берут начало многие органические и тем более функциональные заболевания женских половых органов, закладывается фундамент полового и физического развития. Благодаря этому укрепление репродуктивного здоровья девочек и девушек-подростков, т.е. состояния полного физического, умственного и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней или недугов, относящихся к репродуктивной системе, ее функциям и процессам, может стать тем звеном, воздействуя на которое можно добиться положительных сдвигов во всей цепи здоровья "девочка - девушка - женщина", повлиять в благоприятном направлении на здоровье последующих поколений (Ю.А.Гуркин, 2002). Частота беременностей у подростков за последние 20 лет возросла во многих странах в связи с рядом факторов и имеет выраженную тенденцию к дальнейшему увеличению. Удельный вес несовершеннолетних беременных и рожениц по отношению к старшим группам составляет около 5%. Каждый десятый аборт производится у лиц моложе 19 лет (В.Н.Серов, 2003). Поэтому использование различных методов и средств контрацепции у подростков отчасти является одним из путей сохранения репродуктивного здоровья. К основным требованиям к методам и средствам контрацепции в подростковом возрасте относятся: • доступность, удобство и простота использования метода; • безопасность метода (минимум побочных эффектов; отсутствие влияния на половое созревание и негативного воздействия на организм не только девушки, но и ее полового партнера; исключение онкогенного, а также тератогенного воздействия на будущее потомство); • наличие лечебных (в том числе косметологических) и защитных эффектов; • по возможности, защита от инфекций, передаваемых преимущественно половым путем, и венерических заболеваний; • конфиденциальность; • отсутствие связи с половым актом; • отсутствие необходимости постоянного контроля за применением препаратов, тем самым снимая "стресс" от регулярного приема, высвобождая время для учебы и дальнейшего повышения профессионального уровня. Многими исследованиями и клиническими наблюдениями подтверждено, что этим требованиям соответствует использование презервативов и гормональных контрацептивов. Кроме того, применение гормональных контрацептивов у подростков обладает гармонизирующим, протективным и лечебным эффектом. Наиболее приемлемой мерой постоянной гормональной контрацепции у сексуально активных подростков Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и Международной ассоциацией детских и подростковых гинекологов признаны гормональные комбинированные оральные контрацептивы (КОК), содержащие малые дозы этинилэстрадиола (20-30 мкг) и прогестагенов так называемого III поколения (низко- и микродозированные комбинированные гормональные контрацептивы). При этом монофазные КОК в ряде случаев являются более предпочтительными, так как схема их приема более проста и отсутствует риск перепутать таблетки. Современные гормональные контрацептивы, как правило, хорошо переносятся, дают мало побочных эффектов, практически не влияют на массу тела, обеспечивают выраженные терапевтические эффекты, поэтому позитивно воспринимаются девушками и формируют положительное отношение к контрацепции в целом. Комбинированные гормональные контрацептивы можно использовать у подростков с возраста менархе при условии, что нет заболеваний, ограничивающих или исключающих прием гормональных контрацептивов - первая категория приемлемости по ВОЗ (2004 г.). В настоящее время существует большой выбор современных низко- и микродозированных КОК III поколения. Помимо эффективного предупреждения беременности гормональные контрацептивы обладают рядом положительных неконтрацептивных эффектов, что является одним из важнейших преимуществ данного метода контрацепции (табл. 1). Большинство этих эффектов обусловлено способностью гормональных контрацептивов избирательно ингибировать продукцию центральных тропных гормонов гипофиза (фолликулостимулирующего и лютеинизирующего), что сопровождается возникновением ановуляции и подавлением секреторной трансформации эндометрия, устранением колебаний уровней половых гормонов в организме женщины, что иногда может быть причиной развития некоторых видов патологии. Доказано непосредственное тормозящее действие гормональных контрацептивов на функцию яичников, эндометрия, маточных труб и биохимический состав слизи цервикального канала шейки матки. Согласно данным официальной статистики, среди гинекологических заболеваний периода полового созревания преобладают нарушения менструального цикла. В последние годы возросло число обращений к детскому гинекологу по поводу дисменореи, предменструального синдрома, задержки полового развития, гипоменструального синдрома (редкие месячные или аменорея), при сохранении высокой частоты ювенильных маточных кровотечений и гиперполименореей. Возросла частота выявления эндометриоза гениталий, функциональных кист яичников и синдрома формирующихся поликистозных яичников (Е.В.Уварова, 2003). Использование низко- и микродозированных комбинированных гормональных контрацептивов способствует улучшению состояния пациенток, страдающих дисменореей и предменструальным синдромом, за счет подавления овуляции, снижения содержания собственного прогестерона, уменьшения секреции простагландинов, снижения концентрации эстрогенов. Выявлены закономерности изменения функционального состояния гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и митотической активности призматического и многослойного плоского эпителиев экзоцервикса при различных типах псевдоэктопии шейки матки, что свидетельствует о связи образования псевдоэктопии с эндокринными нарушениями (А.Ф.Куперт, 2002). Применение гормональных контрацептивов у женщин с неосложненной псевдоэктопией шейки матки патогенетически обосновано и обеспечивает как лечебный, так и контрацептивный эффекты. В ряде исследований отмечено снижение риска развития ревматоидного артрита на 78%, положительное влияние на течение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры при использовании современных оральных контрацептивов (А.Л.Тихомиров, 2004). Почти каждая третья современная девушка страдает гирсутизмом, большинство такими проявлениями гиперандрогении, как повышенная сальность кожи и юношеские угри. Распространенность себореи, по данным М.Kilkenni (1998 г.), может достигать 80-90% у девушек 16-18-летнего возраста, угревой болезнью страдают около 50% девушек 14-16 лет (A.Smithard, 2001). Эти косметические проблемы сильно сказываются на психологическом состоянии юных женщин и их социальной адаптации. Поэтому проблема контрацепции у девушек-подростков с регулярным менструальным циклом и признаками гиперандрогении заслуживает особого внимания. Этой группе пациенток назначают КОК, обладающие антиандрогенным эффектом. Гормональные контрацептивы, подавляя продукцию ЛГ, блокируют синтез андрогенов в яичниках. Кроме того, под воздействием эстрогенного компонента повышается уровень ГСПГ, который в свою очередь снижает количество циркулирующего тестостерона. Многочисленные исследования показали, что прием 20-30 мкг этинилэстрадиола приводит минимум к 2-, 3-кратному увеличению уровня ГСПГ. Прием дезогестрелсодержащих препаратов сопровождается снижением сывороточных концентраций андрогенов, что непосредственно влияет на продукцию кожного сала и приводит к улучшению состояния кожи. Среди современных КОК особое внимание заслуживает препарат "Три-Мерси". Лечебные возможности этого контрацептива обусловлены сбалансированным составом гормонов и высокой селективностью прогестагена дезогестрела. В результате чего при применении препарата в 3 раза увеличивается уровень сывороточного ГСПГ и уменьшается доля свободного тестостерона (H.Katz, 2000). Благодаря дезогестрелу - прогестагену, обладающему самой высокой прогестагенной активностью и выраженным антигонадотропным действием, наблюдается подавление синтеза надпочечниковых и яичниковых андрогенов и как следствие снижение уровня тестостерона (С.В.Никитин, 2003). В ряде клинических исследований уже после трех циклов использования Три-мерси наблюдали уменьшение продукции кожного сала и степени тяжести себореи, а также выраженность угревой сыпи (В.Н.Прилепская, 2003; H.Kranzlin, 2004). Кроме того, улучшилась субъективная оценка женщинами состояния волос, общее психологическое состояние женщин и возрастала уверенность в себе. Если говорить вообще о возможности использования того или иного метода контрацепции подростками, то по заключению ВОЗ (2004 г.), "возраст как таковой не является достаточным основанием для лишения подростков доступа к тому или иному методу контрацепции. Очевидно, что многие рекомендации по правильному пользованию методами контрацепции, которые предназначены для лиц зрелого возраста, применимы также в отношении подростков...". Подростки соматически более здоровы, имеют меньшее число заболеваний (например, сердечно-сосудистых), ограничивающих использование некоторых методов контрацепции у более взрослых женщин. При этом подростки менее толерантны к любым побочным эффектам, поэтому чаще, чем взрослые, отказываются от дальнейшего использования метода из-за недостаточно хорошей переносимости. Многие девушки недостаточно дисциплинированы, поэтому использование методов, требующих ежедневного приема препаратов, не всегда возможно. И может быть целесообразным назначение методов, не требующих ежедневного приема препарата. Альтернативой ежедневному методу (пероральный) использования гормональной контрацепции является внутривлагалищные устройства. Гормональное влагалищное кольцо (НоваРинг) - комбинированное эстроген-гестагенсодержащее устройство, при использовании которого всасывание гормонов происходит через стенку влагалища, что исключает прохождение стероидов через желудочно-кишечный тракт и позволяет снизить дозу препарата (всего 15 мкг этинилэстрадиола). При использовании НоваРинга происходит постоянное равномерное высвобождение женских половых гормонов, что позволяет обеспечить стабильное поступление гормонов в кровь в течение суток. Это предотвращает ежедневные повышения и падения уровня гормонов в сыворотке, присутствующие при использовании пероральных контрацептивов и способствующих возникновению соответствующих побочных реакций. Таблица 1. Лечебные эффекты гормональных контрацептивов 1. Регуляция менструального цикла 2. Устранение и уменьшение болей во время менструации и предменструального напряжения за счет подавления овуляции, снижения содержания собственного прогестерона, уменьшения секреции простагландинов, снижения концентрации эстрогенов 3. Уменьшение объема менструальной кровопотери происходит в результате уменьшения толщины эндометрия и недоразвития сосудов эндометрия 4. Устранение овуляторных болей - результат подавления овуляции и отсутствия разрыва фолликула 5. Уменьшение признаков вирилизации (угревая сыпь, гирсутизм, жирная себорея) за счет подавления продукции ЛГ и ФСГ, блокады синтеза стероидов в яичниках (в том числе и андрогенов), непосредственного влияния на продукцию кожного сала и повышения уровня белка плазмы крови, связывающего половые стероиды (ГСПГ), который в свою очередь снижает количество циркулирующего тестостерона 6. Уменьшение активности хронических воспалительных заболеваний органов малого таза при приеме гормональных контрацептивов - результат подавления фолликулогенеза в яичниках и уменьшения образования тканевых медиаторов воспаления (простагландинов, интерлейкинов) 7. Лечебный эффект гормональных контрацептивов при эндометриозе связан с выраженным децидуальным некрозом гиперплазированного эндометрия 8. В комплексе лечебных мероприятий в программе прегравидарной подготовки пациенток с привычным невынашиванием беременности 9. При лечении некоторых форм ановуляторного бесплодия - использование ребаунд-эффекта при отмене гормональных контрацептивов 10. В комплексном лечении псевдоэрозий шейки матки 11. У пациенток с некоторыми гиперпластическими заболеваниями молочных желез, эндометрия, миометрия, функциональными кистами яичников 12. В комплексной терапии ряда негинекологических заболеваний (железодефицитная анемия, ревматоидный артрит и др.) Таблица 2. Подбор гормонального контрацептива второго выбора в зависимости от имеющихся проблем Проблема Тактика Эстрогензависимые побочные эффекты при использовании КОК • Снижение дозы ЭЭ: переход на препарат, содержащий 15-20 мкг ЭЭ переход на прогестагенсодержащий препарат Гестагензависимые побочные эффекты • Снижение дозы гестагена переход на трехфазный КОК переход на влагалищное кольцо Снижение либидо • Переход на трехфазный КОК • Переход на КОК, содержащий 30-35 мкг ЭЭ Депрессия • Переход на КОК, содержащий 30-35 мкг ЭЭ Угревая сыпь • Переход на препарат, обладающий более выраженным косметическим эффектом Нагрубание молочных желез • Переход на препарат, содержащий 15-20 мкг ЭЭ Сухость влагалища • Переход на трехфазный препарат • Переход на контрацептив с другим гестагеном Боли в икроножных мышцах • Обследование • Переход на препарат, содержащий 15-20 мкг ЭЭ или отмена гормонального контрацептива Скудные менструации • Переход на препарат, содержащий 30-35 мкг ЭЭ Межменструальные кровянистые выделения • Переход на препарат, содержащий 30-35 мкг ЭЭ Аменорея на фоне приема гормональных контрацептивов • Совместно с гормональным контрацептивом микрофоллин в течение всего цикла или на последние 7 дней • Переход на гормональный контрацептив с меньшей дозой гестагена и большей дозой эстрогена Примечание. ЭЭ - этинил эстрадиол. Главным положительным фактором использования кольца является то, что отпадает необходимость регулярного ежедневного применения препарата, это избавляет от необходимости постоянно помнить о нем, снимается психологическое напряжение, что наиболее важно в практике подросткового гинеколога, когда у пациенток нет навыка приема гормональных контрацептивов. К достоинствам НоваРинга можно отнести то, что кольцо легко вводится и извлекается самой женщиной. При этом эластичность и податливость кольца позволяет расположить кольцо во влагалище соответственно индивидуальным контурам тела девушки-подростка, при этом партнеры не испытывают никаких неприятных ощущений, в том числе ощущения "инородного тела". Важными преимуществами НоваРинга для подростков являются: • высокая надежность, сравнимая с КОК, и обратимость; • частота побочных эффектов ниже, чем у КОК; • поступление в организм стабильно малых доз гормонов и отсутствие суточных колебаний экзогенных гормонов, особенно эстрогенов; • отсутствие первичного прохождения через печень и желудочно-кишечных взаимодействий: соответственно рвота, диарея, прием адсорбентов не влияют на контрацептивную эффективность; • хорошая регуляция менструального цикла; • возможность кратковременного использования, например, в течение нескольких месяцев подряд и отказ от применения в любое время, если необходимость в контрацепции исчезла; • самостоятельное использование без участия медперсонала; • конфиденциальность, очень важная для подростков; • удобный режим использования: отсутствие связи с половым актом и необходимости ежедневного приема. По нашим наблюдениям, влагалищное кольцо субъективно положительно воспринимается большинством девушек, поскольку отличается простотой использования, не доставляет дискомфорта, не вызывает чувства инородного тела, неприятных ощущений при половом контакте. При использовании НоваРинга у юных женщин, страдающих различными формами нарушений менструального цикла (дисменорея, предменструальный синдром, гиперполименорея), отмечен выраженный терапевтический эффект; также наблюдается изменение характера менструаций - их укорочение и уменьшение объема теряемой крови. Влагалищное кольцо высокоприемлемо девушками-подростками, и есть все основания рекомендовать его в практике подросткового врача-гинеколога. При назначении гормональных контрацептивов нужно помнить, что первые месяцы их использования являются периодом адаптации организма, когда происходит гормональная перестройка. В этот период возможно появление межменструальных мажущих или реже прорывных кровотечений (у 30-80% женщин), а также тошноты и болезненности молочных желез (10-40% женщин). Предупреждая юных женщин об этом, можно снизить частоту отказов от использования метода контрацепции. Если эти нежелательные явления не проходят в течение 3-4 мес, это может быть основанием для смены контрацептива после исключения других причин (органические заболевания репродуктивной системы, пропуск таблеток, лекарственные взаимодействия). Следует подчеркнуть, что в настоящее время выбор препаратов достаточно велик для того, чтобы подобрать гормональные контрацептивы большинству девушек, которым показан этот метод. Если юная женщина не удовлетворена препаратом, то с учетом конкретных проблем и побочных эффектов, возникших у данной пациентки, подбирается другой препарат. В табл. 2 представлены общие принципы подбора препарата второго выбора. В условиях, когда каждая десятая жительница России начинает половую жизнь в возрасте до 14 лет, а каждая третья имеет сексуальный опыт уже к 16 годам, специалисты должны усилить пропаганду полового воздержания, гигиенических и сексуальных норм поведения, здорового образа жизни. Но и подростки, и молодежь вправе получить от медиков консультативную помощь в методах планирования семьи и психологическую поддержку. Высокоэффективная защита от нежелательной беременности позволяет юной женщине завершить образование или изменить свой социальный статус с наибольшей для себя пользой, а улучшение экономического и социального статуса позволяет более осмысленно подойти к вопросу планирования деторождения. Накопленный к настоящему времени мировой клинический опыт показывает, что сегодня у молодой женщины в зависимости от ее личных потребностей или по медицинским показаниям есть право выбора использовать тот или иной метод гормональной контрацепции. Многогранность клинического действия гормональных контрацептивов позволяет считать их препаратами первого выбора для защиты от нежелательной беременности у сексуально активных подростков.

About the authors

A D Zernyuk

References

Supplementary files