Otsenka effektivnosti i bezopasnosti primeneniya preparata "Klindatsin" v terapii bol'nykh s bakterial'nym vaginozom

Full Text

В настоящее время пристальное внимание исследователей и клиницистов привлекает проблема дисбиотических процессов гениталий, в частности бактериального вагиноза (БВ). Несмотря на то что данной проблеме посвящены многочисленные исследования, частота возникновения БВ, осложнения, с которыми ассоциируется данное заболевание, трудности терапии, частые рецидивы заболевания вызывают обеспокоенность врачей. БВ не вошел в классификацию МКБ-10, по-видимому, в связи с тем, что окончательно не установлены его роль и место в структуре инфекционных заболеваний нижнего отдела гениталий. Вместе с тем данные ряда авторов свидетельствуют о высокой частоте возникновения БВ (от 30 до 60–80% в структуре воспалительных заболеваний нижнего отдела гениталий), что еще раз подчеркивает актуальность и значимость данной проблемы. Показано, что у каждой второй пациентки заболевание может протекать бессимптомно. Своевременно не диагностированный БВ может привести к ряду осложнений. Так, своевременная этиопатогенетическая терапия БВ может предотвратить развитие послеродового эндометрита, преждевременных родов, гнойно-септических осложнений у матери и ребенка, воспалительных осложнений после операций и инвазивных процедур, диспластических заболеваний шейки матки, уменьшить риск заражения инфекциями, передаваемыми половым путем, и др. Рис. 1. Распространенность основных клинических симптомов БВ у больных 1-й группы на момент включения в исследование. Рис. 2. Распространенность основных клинических симптомов БВ у пациенток 2-й группы на момент включения в иссле дование. Рис. 3. Динамика клинической симптоматики БВ в 1-й группе. Рис. 4. Динамика клинической симптома тики БВ во 2-й группе. Рис. 5. Эффективность терапии препаратом “Клиндацин”. Рис. 6. Рецидивы заболевания через 1 мес после терапии препаратом “Клиндацин”. Особую значимость в настоящее время приобретает проблема терапии БВ. На российском рынке существует многообразие лекарственных средств с различными формами и путями введения. Вместе с тем в клинической практике мы наблюдаем частые рецидивы заболевания и не всегда достаточно высокую эффективность известных препаратов. Одним из препаратов, который рекомендован для лечения БВ, является Клиндацин (клиндамицина фосфат), который выпускается в виде 2% крема для интравагинального введения. Препарат относится к группе линкозамидов для местного применения, активен в отношении Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Mycoplasma hominis, PeptoStreptococcus spp. и др., имеет широкий спектр действия, ингибирует синтез белков в микробной клетке, оказывает бактериостатическое действие, в высоких концентрациях в отношении некоторых микроорганизмов – бактерицидное. После однократного вагинального применения 100 мг клиндамицина системная абсорбция составляет 4%. Максимальная концентрация в плазме крови – 20 нг/мл. Препарат выпускается в тубах по 20 и 40 г, вводится интравагинально с помощью аппликатора. Применяется в дозе 100 мг клиндамицина (1 полный аппликатор) на ночь в течение 3–6 дней. Мы имеем опыт применения в клинической практике препарата “Клиндацин” (клиндамицина фосфата) у беременных (во II и III триместре) и небеременных женщин. В группу наблюдения были включены 60 женщин в возрасте 21–38 лет (средний возраст 29,6±1,9 года), которым по данным клинико-лабораторных методов исследования был поставлен диагноз БВ. Пациентки были разделены на 2 группы: в 1-ю группу входили 30 беременных женщин (во II–III триместре), во 2-ю группу – 30 небеременных женщин репродуктивного возраста. Пациенткам был рекомендован препарат “Клиндацин” в виде крема 2% для интравагинального введения в дозе 100 мг 1 раз в день на ночь в течение 3 дней. У всех пациенток перед назначением препарата был тщательно собран анамнез. Особое внимание уделяли больным с рецидивирующим БВ, применявшим ранее терапию с использованием препаратов антианаэробного действия, сопутствующей патологией. Комплексное микробиологическое исследование вагинального содержимого включало оценку микроскопии мазков, окрашенных по Граму, и культуральную диагностику. Проводили также дополнительные методы диагностики БВ: рН-метрию влагалищного содержимого и аминотест. При микроскопическом исследовании выявляли облигатно-анаэробный компонент вагинальной микрофлоры, при культуральном – видовой и количественный состав факультативно-анаэробного компонента и лактофлоры. Посев проводили на набор стандартных питательных сред, позволяющий выявить максимально возможный спектр микроорганизмов. Для выделения факультативных анаэробов использовали сахарный агар с добавлением 5% донорской крови. Для выделения лактобацилл использовали агаризованный вариант среды МРС. Культивировали микроорганизмы в аэробных и микроаэрофильных условиях. Видовую идентификацию проводили общепринятыми методами, используя номенклатуру Берги и сведения, обобщенные в руководствах по клинической микробиологии. При микроскопическом исследовании оценивали: состояние вагинального эпителия (принадлежность эпителиальных клеток к поверхностному, промежуточному, парабазальному слоям; наличие “ключевых” клеток); наличие лейкоцитарной реакции; состав вагинальной микрофлоры (качественная и количественная характеристика морфотипов бактерий). Статистический анализ результатов проводили при помощи пакета STATISTICA 6,0 (Stat-Soft, 2001) и программы BIOSTATISTICA 4.03. Использовали тест Вилкоксона (показатель W) и парный критерий Стьюдента (показатель t) для оценки значимости различий количественных показателей. Для сравнения относительных показателей использовали критерий c2. У наблюдаемых нами пациенток данные анамнеза БВ диагностирован впервые у 41 (68,3%) пациентки, рецидивирующий характер течения заболевания выявлен у 19 (31,7%) женщин. Инфекции, передаваемые половым путем, в анамнезе отмечали 16 (26,7%) больных. При этом микоплазмоз диагностировали у 1 пациентки, трихомониаз – у 1 женщины, папилломавирусную инфекцию – у 3, уреаплазмоз – у 4, хламидиоз – у 4, генитальный герпес – у 2, сочетание хламидиоза и уреаплазмоза – у 1 пациентки. Давность заболевания составила от 1 до 5 лет. Большинство пациенток обеих групп предъявляли следующие жалобы в момент включения в исследование. В 1-й группе (рис. 1) выделения из половых путей отмечали 26 (87%) женщин, неприятный запах из половых путей – 18 (60%), зуд в области вульвы и влагалища – 10 (33%), жжение во влагалище – 8 (27%). Во 2-й группе (рис. 2) выделения из половых путей были у 28 (93%), неприятный запах из половых путей – у 22 (73%), зуд в области вульвы и влагалища – у 6 (20%), жжение во влагалище – у 2 (7%) пациенток. Данные комплексного микробиологического исследования позволили установить диагноз БВ у всех пациенток обеих групп. При микроскопии вагинального отделяемого выявлены "ключевые" клетки, количество лейкоцитов не превышало 10–15 в поле зрения, отмечено массивное общее количество микроорганизмов (более 103 микробных клеток в поле зрения). Морфотипы лактобацилл отсутствовали или выявлялись в небольшом количестве. При этом в 2 случаях (3,3%) выявлена промежуточная форма мазка (ПФМ): доминировали морфотипы строгих анаэробов и гарднереллы в сочетании с умеренным количеством морфотипа лактобацилл. При культуральном исследовании лактобациллы отсутствовали у 28 женщин в 1-й группе (93,3%) и у 29 (96,7%) во 2-й. У 2 (6,7%) пациенток в 1-й группе и 1 (3,3%) во 2-й группе лактобациллы выделены в небольшом количестве (103–104 КОЕ/мл). У всех пациенток обеих групп при первичном обследовании выявлен положительный аминотест и рН>4,5. Первое контрольное исследование через 7–10 дней после окончания терапии позволило установить, что выделения и запах из половых путей сохранялись у 4 (13%) пациенток в 1-й группе и 2 (7%) во 2-й. Зуд и жжение в области наружных половых органов и во влагалище отмечали 3 (10%) женщины 1-й группы и 2 (7%) 2-й группы. Динамика клинических проявлений до и после терапии Клиндацином представлены на рис. 3, 4. При контрольном микробиологическом исследовании через 7–10 дней у 26 (86,7%) женщин в 1-й и у 27 (90%) во 2-й группе, по данным микроскопии вагинального мазка, достигнута элиминация строгих анаэробов и гарднереллы, титр лактобацилл достиг нормативных значений. Отсутствовали "ключевые" клетки. У 4 (13,3%) женщин 1-й группы и 3 (10%) пациенток 2-й группы повторно диагностирован БВ (рис. 5). При посеве вагинального отделяемого рост лактобацилл выявлен у 86,7% женщин 1-й группы и 90% пациенток 2-й группы, у которых терапия оказалась эффективной. Титр лактобацилл соответствовал норме репродуктивного возраста – 106–108 КОЕ/мл вагинального отделяемого. Повторное клинико-лабораторное исследование через 1 мес по завершении терапии показало, что клинические симптомы, характерные для БВ, отсутствовали у 23 из 26 женщин 1-й группы и 25 из 27 2-й группы (рис. 6). Результаты микробиологического исследования через 1 мес после окончания терапии показали, что вагинальный микроценоз в 88,5% случаев в 1-й группе и в 92,6% во 2-й группе соответствовал критериям нормы: лактобактерии выделены у всех женщин в титре 106–108 КОЕ/мл. Такие условно-патогенные микроорганизмы факультативно-анаэробного происхождения, как Enterococcus faecalis, Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium spp., обнаружены в небольшом титре (<103–104 КОЕ/мл). Среди побочных явлений на фоне проводимой терапии отмечались аллергическая реакция у одной пациентки в 1-й группе, развитие вульвовагинального кандидоза у 3 (10%) пациенток 1-й группы и у 2 (6,7%) пациенток 2-й группы. Пациенткам с вульвовагинальным кандидозом был рекомендован флуконазол в дозе 150 мг однократно. Проведенное исследование показало: • клиническая и микробиологическая эффективность лечения пациенток с БВ составила 88,5% у беременных и 92,6% у небеременных женщин; • рецидивы заболевания после окончания терапии в течение 1 мес выявлены у 11,5% беременных и 7,4% небеременных; • побочные явления в виде местной аллергической реакции наблюдались у 1 пациентки, вульвовагинальный кандидоз развился у 3 (10%) пациенток в 1-й группе и у 2 (6,7%) женщин 2-й группы. Таким образом, исследование показало, что препарат “Клиндацин” обладает высокой эффективностью и хорошей переносимостью при низкой частоте побочных реакций и рецидивов заболевания и может быть использован в клинической практике, что позволит расширить возможности терапии БВ.

About the authors

G R Bayramova

V N Prilepskaya

E V Tsallagova

References

Supplementary files