Yododefitsitnye zabolevaniya i beremennost'

Abstract

Йододефицитными заболеваниями (ЙДЗ) обозначаются все патологические состояния, развивающиеся в популяции вследствие йодного дефицита, которые могут быть предотвращены при нормализации потребления йода. По данным Всемирной организации здравоохранения, ЙДЗ являются самой распространенной неинфекционной патологией в мире.Основным методом профилактики ЙДЗ согласно рекомендациям ведущих экспертов ВОЗ, ЮНИСЕФ, Международного совета по контролю за йододефицитными состояниями, а также многолетнему мировому опыту является всеобщее йодирование соли. Однако в определенные периоды жизни, включающие состояние беременности и грудного кормления, потребность в йоде неизменно возрастает и возникает необходимость в дополнительном назначении физиологических доз йода.

Full Text

Каждый ребенок имеет право на обеспечение достаточным количеством йода, гарантирующим его нормальное развитие Каждая мать имеет право на адекватное потребление йода для обеспечения нормального интеллектуального развития своего будущего ребенка. Конвенция о правах ребенка, Всемирная встреча в интересах детей, Нью-Йорк, 1990 Введение Йододефицитными заболеваниями (ЙДЗ) обозначаются все патологические состояния, развивающиеся в популяции вследствие йодного дефицита, которые могут быть предотвращены при нормализации потребления йода. По данным Всемирной организации здравоохранения, ЙДЗ являются самой распространенной неинфекционной патологией в мире: 1570 млн человек (30% населения мира) имеют риск развития ЙДЗ, в том числе более 500 млн людей проживает в регионах с тяжелым дефицитом йода и высокой распространенностью эндемического зоба. Около 20 млн человек имеют умственную отсталость вследствие дефицита йода. По данным эпидемиологических исследований, проведенных Эндокринологическим научным центром РАМН, в Российской Федерации не существует территорий, на которых население не подвергалось бы риску развития ЙДЗ. Фактическое потребление йода жителем России составляет 40–80 мкг/сут, что в 2–3 раза меньше рекомендуемой нормы, распространенность эндемического зоба в России составляет от 15 до 40%, а в отдельных регионах до 80%. Спектр ЙДЗ весьма широк (табл. 1) и помимо патологии щитовидной железы в него входит целый ряд гинекологических, акушерских и неврологических заболеваний. Причем наиболее тяжелые состояния, связанные с дефицитом йода, ассоциированы с внутриутробными нарушениями развития плода. К ним относятся: эндемический кретинизм, неонатальный зоб, гипотиреоз, различные врожденные аномалии. Биологическое значение йода Йод – фундаментальный субстрат для синтеза гормонов щитовидной железы. Щитовидная железа вырабатывает два йодсодержащих гормона – тироксин (левотироксин, Т4) и трийодтиронин (лиотиронин, Т3). Синтез и секреция гормонов щитовидной железы регулируются тиреотропным гормоном гипофиза (ТТГ), высвобождение которого в свою очередь контролируется тиреотропин-рилизинг-гормоном. Тироксин и трийодтиронин влияют на выработку ТТГ по механизму отрицательной обратной связи. Тироксина синтезируется в 10–20 раз больше, чем трийодтиронина, но последний является более активным гормоном, поэтому в периферических тканях (преимущественно в печени, почках и мышцах) Т4 дейодируется в Т3. Оба гормона интенсивно связываются с транспортными белками крови: тироксинсвязывающим глобулином, транстиретином и альбумином. Свободные фракции, являясь физиологически активными, составляют менее 1% от общего содержания гормонов в крови. Тиреоидные гормоны необходимы для нормального функционирования практически всех органов и систем. Они влияют на все виды обмена веществ, синтез белка, рост клеток, дифференцировку тканей. Гормоны щитовидной железы ускоряют процессы синтеза трансферрина и усиливают абсорбцию железа в желудочно-кишечном тракте, активно стимулируют эритропоэз. Стимулируют синтез белка и нуклеиновых кислот в костном мозге. Нарушение обменных процессов в костном мозге становится причиной развития железофолиево-дефицитной анемии. Тиреоидные гормоны влияют на половые железы: • Оказывают стимулирующий эффект на дифференциацию гранулезных клеток • Тормозят фолликулостимулирующую и повышают лютеинизирующую функцию гипофиза • Стимулируют функцию желтого тела • Увеличивают чувствительность яичников к гонадотропным гормонам • Повышают чувствительность эндометрия к эстрогенам • Способствуют становлению двухфазного менструального цикла • Совместно с половыми стероидами стимулируют в пубертатный период завершение физической, половой и психической дифференцировки С началом беременности тиреоидные гормоны тормозят фолликулостимулирующую и повышают лютеинизирующую функцию гипофиза, тем самым стимулируя развитие желтого тела в яичнике, что важно для поддержания гестации на ранних сроках Значение тиреоидных гормонов в развитии плода: • Рост плода • Процессы оссификации • Формирование ЦНС • Созревание легочной ткани • Созревание почечной ткани • Становление системы иммунитета При дефиците тиреоидных гормонов у плода наблюдается уменьшение массы головного мозга и содержания в нем ДНК, а также ряд гистологических изменений. Достаточный уровень циркулирующего Т4 является решающим для нормального функционирования и созревания нервных клеток и развития нейрональных связей. Особенности функционирования щитовидной железы во время беременности При физиологической гестации щитовидная железа испытывает комплекс факторов, специфических для каждого триместра (рис. 1). Хорионический гонадотропин (ХГЧ) является одним из первых факторов, влияющих на метаболизм тиреоидных гормонов во время беременности, синтезируется синцитиотрофобластом плодного яйца. ХГЧ непосредственно стимулирует щитовидную железу на ранних сроках беременности, так как по своей химической структуре он состоит из двух полипептидных цепей: альфа- и бета-субъединиц. Альфа-субъединица, идентична для ХГЧ и гипофизарных гонадотропинов (ЛГ, ФСГ, ТТГ), поэтому на щитовидную железу ХГЧ действует как слабый аналог ТТГ. Своего максимума уровень ХГЧ достигает к 9–10-й неделе беременности, благодаря такому быстрому подъему происходит повышение уровня свободного тироксина и соответственно подавление тиреотропной активности гипофиза, т. е. снижение уровня ТТГ. Около 20% беременных имеют сниженный уровень ТТГ в I триместре, что расценивается как гиперфункция щитовидной железы. Кроме того, примерно в 10% случаев с субнормальным уровнем ТТГ уровень свободного тироксина может превышать нормативные значения, способствуя развитию тиреотоксикоза в I триместре беременности. Однако у большинства здоровых женщин влияние ХГЧ на щитовидную железу остается минимальным, непродолжительным и не приводит к клинически значимым последствиям. У некоторых женщин избыток ХГЧ оказывает более выраженное стимулирующее действие, чем у других. Это объясняется как дисбаланс секреции ХГЧ с временной гиперпродукцией бета-субъединицы, изменениями в структуре гликозилированного циркулирующего ХГЧ или слишком большой массой синцитиотрофобласта у некоторых беременных. Следующим фактором, влияющим на метаболизм тиреоидных гормонов во время беременности, являются эстрогены. Увеличение их уровня, характерное для гестационного процесса, сопровождается ростом концентрации тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ), что приводит к подъему содержания в крови связанных форм тиреоидных гормонов – общего тироксина и общего трийодтиронина. Соответственно свободных, активных фракций гормонов становится меньше, что по механизму “обратной связи” увеличивает выработку ТТГ и приводит к восстановлению концентрации свободных гормонов. В свою очередь плацента транспортирует и метаболизирует гормоны щитовидной железы матери. Материнский ТТГ не проходит через плаценту, но частично проникают тиреоидные гормоны, свободно проникают йод, антитела к ткани щитовидной железы, тиреостатические препараты. Плод, по мере своего развития, нуждается во все больших количествах йодидов для синтеза собственных тиреоидных гормонов. Йодиды поступают к плоду за счет трансплацентарного переноса материнских тиреоидных гормонов, а также путем высвобождения их из йодтиронинов при дейодировании последних дейодиназами II и III типов. Уровень тироксина в крови беременной при этом снижается. Дейодиназа II типа обеспечивает превращение Т4 в Т3, что приводит к локальному повышению уровня Т3 в плаценте. Дейодиназа III типа осуществляет трансформацию Т4 в реверсивный Т3 (rТ3), а также Т3 в Т2. В результате тиреоидные гормоны превращаются в неактивные метаболиты. Во время беременности усиливается почечный кровоток, что способствует нарастанию экскреции йода с мочой. Однако уменьшение содержание йода у беременных может компенсироваться повышением его энтеральной резорбции. Все перечисленные механизмы носят физиологический характер, в норме продукция Т4 во время беременности должна возрасти на 30–50%, обеспечивая адаптацию эндокринной системы женщины к беременности, и, при наличии адекватных количеств основного субстрата синтеза тиреоидных гормонов – йода, не будут иметь каких-либо неблагоприятных последствий. Таблица 1. Спектр йододефицитной патологии (ВОЗ, 2001) Возрастная группа Патология Внутриутробный период Аборты Мертворождение Врожденные аномалии Повышение перинатальной смертности Повышение детской смертности Неврологический кретинизм: умственная отсталость, глухота, косоглазие, низкорослость, гипотиреоз, психомоторные нарушения Новорожденные Неонатальный гипотиреоз Дети и подростки Нарушение умственного и физического развития Взрослые Зоб и его осложнения Все возрастные группы Зоб, гипотиреоз, Нарушения когнитивной функции Повышение поглощения йода при ядерных катастрофах Факторы, стимулирующие щитовидную железу женщины во время беременности Таблица 2. Роль тиреоидных гормонов в формировании центральной нервной системы 1-й этап до 12–15 нед гестации Закладка основных структур головного мозга Тиреоидные гормоны матери 2-й этап Продолжаются процессы формирования ЦНС, созревание нейронов, Тиреоидные гормоны матери и плода 15–40 нед гестации миелинизация, синаптогенез 3-й этап постнатальный период Миеленизация ЦНС, формирование мозжечка, зубчатого гиппокампа Тиреоидные гормоны новорожденного Дефицит йода и беременность Дефицит йода во время беременности и даже непосредственно перед ней приводит к хронической стимуляции щитовидной железы, относительной гипотироксинемии, формированию зоба как у матери, так и у плода, а также развитию более тяжелых ЙДЗ. В регионе с умеренным дефицитом йода объем щитовидной железы у женщин к концу беременности превысил таковой в начале беременности на 30%, при этом у 20% всех беременных объем щитовидной железы составил 23–35 мл (зоб у женщины диагностируется при увеличении объема щитовидной железы более 18 мл). Зоб, развившийся во время беременности, подвергается обратному развитию после родов лишь частично, а сама беременность может быть одним из факторов, действием которого объясняется большая распространенность заболеваний щитовидной железы у женщин по сравнению с мужчинами. Процесс развития зоба у плода четко ассоциирован с низким уровнем потребления йода матерью во время беременности [1, 5]. При сравнении с помощью УЗИ объема щитовидной железы у новорожденных от матерей, получавших и не получавших профилактическую терапию препаратами, содержащими калия йодид на протяжении беременности, в среднем объем щитовидной железы оказывается примерно на 40% больше у 10% новорожденных от матерей, не получавших профилактические дозы йода. Гормоны щитовидной железы имеют исключительно важное значение для развития центральной нервной системы (ЦНС) и формирования интеллекта в период внутриутробного развития (табл. 2). Именно на ранних этапах внутриутробной жизни закладываются основные церебральные функции. Тиреоидные гормоны регулируют экспрессию ряда нейрональных генов, обеспечивающих развитие ЦНС и синтез ряда специфических белков. Одним из таких белков является RC3, или нейрогранин, который функционирует как "третий мессенджер" в каскаде протеинкиназы С, которая обеспечивает синаптическое ремоделирование в нейронах. При дефиците тиреоидных гормонов содержание нейрогранина в головном мозге уменьшается. Как следствие перечисленного на любом этапе формирования мозга могут произойти необратимые изменения, выражающееся в нарушении интеллектуального и моторного развития различных степеней тяжести. Даже незначительное и/или транзиторное снижение уровня свободного тироксина во время беременности является серьезным фактором риска нарушения психомоторного развития плода. При йодном дефиците страдают в основном слуховая, двигательная и интеллектуальная функции мозга, что указывает на поражение аппарата улитки, коры головного мозга и базальных ганглиев. Самым тяжелым последствием дефицита йода в перинательный период является эндемический кретинизм – крайняя степень задержки умственного и физического развития. Эндемический кретинизм, как правило, характерен для регионов с тяжелым йодным дефицитом, где его частота может достигать 3%. В регионах умеренного йодного дефицита наблюдаются субклинические нарушения интеллектуального развития. Различие в показателях IQ между населением, проживающим в йододефицитном и йодобеспеченном регионах составляет в среднем 13,5 пункта. При проведении тестирования школьников (тест Кеттела, свободный от влияния культуры, модификация CF2A) в Российской Федерации за период 2003–2005 гг. индекс IQ был в среднем на 11–18% ниже значений показателя нормального интеллектуального развития [3]. Такие необратимые пограничные нарушения формирования интеллектуального развития населения, безусловно, отражаются на уровне экономического и социального статуса страны. С учетом сложившейся ситуации в Российской Федерации требуется проведение безотлагательных мероприятий по проведению эффективной йодной профилактики среди населения, беременные женщины которого составляют особую ключевую группу риска развития наиболее тяжелых ЙДЗ. Профилактика йододефицитных заболеваний во время беременности Основным методом профилактики ЙДЗ согласно рекомендациям ведущих экспертов ВОЗ, ЮНИСЕФ, Международного совета по контролю за йододефицитными состояниями, а также многолетнему мировому опыту является всеобщее йодирование соли. Однако в определенные периоды жизни, включающие состояние беременности и грудного кормления, потребность в йоде неизменно возрастает и возникает необходимость в дополнительном назначении физиологических доз йода [2]. До тех пор пока в регионе сохраняется природный йодный дефицит и не проводятся массовые профилактические мероприятия, среди беременных и кормящих женщин должна проводиться индивидуальная и групповая профилактика фармакологическими препаратами, содержащими фиксированную дозу калия йодида. Таким препаратом с доказанной эффективностью, безопасностью и доступностью терапии является Йодбаланс компании “Никомед”. Суточная потребность в йоде для беременной и кормящей женщины рассчитана с учетом увеличения объема циркулирующей крови, усиления экскреции йода, потребности в йоде плода и составляет 250–350 мкг/сут [4]. Препараты калия йодида (например, Йодбаланс) в физиологических дозировках 200–250 мкг/сут должны войти в обязательный перечень назначений для беременной и кормящей женщины. Необходимо отметить, что с учетом специфики обсуждаемой группы рекомендации по проведению индивидуальной или групповой йодной профилактике среди беременных женщин должны быть даны врачом-гинекологом в женской консультации. К сожалению, постановка на учет беременных происходит поздно по отношению к началу профилактики ЙДЗ, которую необходимо проводить с первых же недель гестации. Абсолютно неверной может стать позиция направления беременных к эндокринологу, так как в данном случае дополнительно упускается время своевременного начала йодной профилактики, которая необходима уже на этапе предгравидарной подготовки. Противопоказания для назначения препаратов йода сильно ограничены и включают наличие у беременной и кормящей женщины следующих патологических состояний: • Диффузный токсический зоб • Функциональная автономия щитовидной железы (узловой или многоузловой токсический зоб) • Аллергические реакции на прием таблетированных препаратов калия йодида. На сегодняшний день в Российской Федерации для беременных и кормящих женщин оптимально назначение фармакологических препаратов, содержащих калия йодид (Йодбаланс) в дозировке 200–250 мкг/сут на протяжении всего периода гестации и грудного вскармливания.