Zamestitel'naya gormonal'naya terapiya i sostoyanie molochnykh zhelez u patsientok s khirurgicheskoy menopauzoy

Full Text

Заместительная гормональная терапия в репродуктивном периоде является патогенетически обоснованным методом лечения расстройств, связанных с хирургической менопаузой. У пациенток с хирургической менопаузой среди органов-мишеней молочная железа в зависимости от возраста отражает состояние гормонального гомеостаза [1, 5–7]. На экзогенное поступление эстрогенов молочная железа способна реагировать усилением локального синтеза собственных гормонов, что является одним из факторов риска развития в постменопаузе как форм мастопатии, так и рака молочной железы [1, 2, 8, 14, 15]. В настоящее время обсуждается роль различных прoгестагенов в развитии пролиферативных процессов в молочной железе, однако известно, что основное действие прогестерона – нивелировать биологический эффект эстрогенов в отношении пролиферативных процессов, усиливая апоптоз [3, 10, 11, 13]. Учитывая выявленную в последние годы тенденцию к увеличению числа дисгормональных заболеваний молочных желез у пациенток старше 40 лет, которые диагностируются, по данным различных авторов, в 38–60 % случаев, вопрос выбора препарата для заместительной гормонотерапии у женщин данной группы остается наиболее актуальным [1, 5, 7, 9, 12]. Из существующих на современном рынке препаратов для заместительной гормональной терапии Фемостон 2/10 имеет наиболее оптимальную комбинацию, поскольку содержит натуральный 17b-эстрадиол и дидрогестерон, который по химико-биологическим свойствам приближен к натуральному прогестерону. Циклический режим приема Фемостона 2/10 позволяет регулировать естественный менструальный цикл, что особенно важно у пациенток с существующими дисгормональными состояниями молочных желез [2, 3, 11]. Целью исследования являлось оценить влияние Фемостона 2/10 на состояние молочных желез у пациенток с хирургической менопаузой. Материалы и методы Для решения поставленных задач было изучено состояние молочных желез у 121 пациентки с хирургической менопаузой. Длительность послеоперационного периода составила от 2 до 24 мес; средний возраст пациенток на момент исследования был 47,0±0,44 года и не имел достоверных различий в группах наблюдения. В зависимости от объема перенесенных операций на яичниках были выделены две группы: I группа (n=44) представлена женщинами, перенесшими гистерэктомию с двусторонней овариэктомией; II группа (n=47) – пациентки, в анамнезе которых была гистерэктомия с сохранением овариальной ткани (гистерэктомия без придатков, с односторонней овариэктомией либо с резекцией яичников); III группа (n=30) – по каким-либо причинам отказавшиеся от заместительной гормональной терапии. Из них 14 пациенток были после гистерэктомии с придатками (46,6%) и у 16 (53,3%) в анамнезе была гистерэктомия с сохранением овариальной ткани (группа сравнения). Женщины, составившие I и II группы наблюдения, после предварительного обследования и исключения противопоказаний к назначению заместительной гормональной терапии получали Фемостон 2/10 в течение 12 мес. Для оценки состояния молочных желез изучался личный и. семейный анамнез, проводилась пальпация, динамическое ультразвуковое исследование молочных желез, маммография в 2 проекциях (исходно и через 12 мес наблюдения). В исследование не включались женщины с узловыми образованиями молочных желез. Статистическая обработка производилась с использованием методов вариационной статистики, программы обработки электронных таблиц Microsoft Exell - 97, пакета прикладных статистических программ SPSS vl0.0.5 for Windows, Statistica 5.11; рассчитывались критерии Стьюдента, Пирсона, c2. Результаты исследования и обсуждение Основными показаниями к оперативному лечению пациенток исследуемых групп служили миома матки (60,3%), эндометриоз (21,48%), гнойно-воспалительные тубоовариальные образования (13,2%), кистомы яичников (5,7%) и гиперпластические процессы эндометрия (4,13%). При опросе обследуемых женщин большое внимание уделялось наличию в анамнезе или на момент осмотра жалоб со стороны молочных желез, семейному анамнезу по материнской линии, имевшейся патологии молочных желез. Мастопатия в анамнезе указывалась 9 пациентками (7,43%), по поводу этого заболевания они наблюдались у маммолога. Двусторонняя пальпация молочных желез и окружающих тканей являлась обязательной процедурой перед началом гормонотерапии. При осмотре и пальпации молочных желез во время первичного осмотра диффузные уплотнения молочных желез обнаружены у 50 (41,3%) пациенток исследуемых групп. У остальных пациенток пальпаторно молочные железы были гомогенной, эластичной консистенции, мягкие, без уплотнений и узловых образований. Выделения из сосков и болезненность при пальпации не отмечены ни в одном случае. Динамическое ультразвуковое исследование молочных желез проводилось пациенткам, у которых на фоне гормональной терапии появлялись жалобы на нагрубание и связанные с этим диффузные боли в молочных железах, а также некоторое увеличение их объема, появляющиеся во II фазу приема препарата (22% пациенток). Это исследование позволило выявить незначительное усиление эхогенности железистой ткани у этих пациенток, нормализовавшееся самостоятельно через 2–4 мес приема препарата без применения дополнительных лекарственных средств. По данным маммографии исходное состояние молочных желез у пациенток с хирургической менопаузой характеризовалось фиброзно-кистозной мастопатией (ФКМ) и инволютивными процессами. ФКМ различной степени выраженности была выявлена у 92 (76,03%) пациенток исследуемых групп, что имело прямую корреляционную связь с частотой встречаемости дисгормональных заболеваний матки и придатков. У пациенток, принимающих Фемостон 2/10 в течение года, выявлены общие тенденции к преобладанию инволютивных процессов в молочных железах, что существенно отличается от исходных данных. В I и II группах процессы инволюции через 12 мес терапии встречались в 3 раза чаще, чем при исходном исследовании. Среди пациенток, не принимающих гормональные препараты, за тот же период наблюдения доля инволютивных процессов увеличилась на 6,6% от исходного уровня, составив в этой группе 11 (36,8%), что достоверно ниже, чем в группах с гормональной терапией (р<0,05). Руководствуясь клинико-рентгенологической классификацией мастопатии [4], у пациенток исследуемых групп исходно были выделены следующие варианты ФКМ: диффузная фиброзно-кистозная мастопатия (ДФКМ) с преобладанием фиброзного компонента была обнаружена у 36 (39,13%), кистозного – у 16 (17,39%), железистого – у 13 (14,13%) и смешанная форма – у 27 (29,3%). Смешанный и фиброзный варианты ДФКМ встречались чаще во II группе (с сохраненной овариальной тканью), составляя соответственно 14 (35,8%) и 19 (48,7%). В I и III группах женщин достоверно чаще встречались кистозный и железистый варианты ФКМ (р<0,01). Степень тяжести ФКМ оценивалась по общепринятой рентгенологической классификации. Большинство пациенток с ДФКМ – 47 (80,8%) – исходно имели слабовыраженные изменения молочных желез (на рентгенограммах жировая ткань преобладала над паренхиматозной). При этом чаще ФКМ слабой степени встречалась у пациенток с сохраненной овариальной тканью (II группа) – 36 (92,3%). В группах женщин после овариэктомии (I и III группы) достоверно чаще выявлялась ФКМ умеренной степени (на маммограммах жировая ткань и паренхима представлены в равных количествах) (р<0,01). Тяжелая степень ФКМ (на рентгенограммах преобладают железистый и соединительнотканный компоненты) наблюдалась лишь у 1 пациентки с хирургической менопаузой, которой не проводилась заместительная гормональная терапия. Динамическое наблюдение за молочными железами в течение 12 мес терапии Фемостоном 2/10 выявило достоверное (р<0,01) уменьшение частоты ФКМ в группах наблюдения. Так, в I группе ФКМ встречалась в 13 (29,5%) случаях, что в 2 раза меньше, чем исходный показатель. Из них 12 (92,3%) случаев относились к слабой степени ФКМ. У пациенток II группы все 20 случаев ФКМ, выявленные после 12 мес приема Фемостона 2/10, относились к легкой степени выраженности. Среди женщин, не принимающих Фемостон, увеличения частоты ФКМ не обнаружено, данное состояние молочных желез выявлено у 19 пациенток, что на 9,5% меньше, чем в исходных данных. При контрольной маммографии у пациенток, принимающих Фемостон 2/10 в течение года, не выявлено ни одного случая железистой ДФКМ, основным вариантом был фиброзный вариант, который встречался в I группе в 9 (69,2%), в II группе в 14 (70%) случаях, что достоверно превышало исходный уровень и аналогичный показатель в III группе (р<0,01). Смешанный вариант ДФКМ в I группе составила 3 (23,07%) и во II группе – 4 (20%), что не имело достоверных отличий от исходного уровня, но было ниже чем у пациенток, не получающих Фемостон, в этой группе частота смешанной ДФКМ составила 12 (63,15%). Кистозный вариант ДФКМ у пациенток I группы после 12 мес терапии встречался в 4 раза реже, чем в начале исследования. Структура ДФКМ у пациенток без гормональной коррекции характеризовалась преобладанием смешанного варианта, доля которого через 12 мес наблюдения увеличилась вдвое по сравнению с исходным уровнем и составила 12 (63,1%). Фиброзный вариант встречался на 36,2% реже и доля его через год наблюдения составила 4 (21,05%), что было достоверно меньше, чем у пациенток, принимающих Фемостон (р<0,01). Железистый и кистозный варианты ДФКМ также имели место у пациенток III группы, через год наблюдения они встречались в 2 раза реже по сравнению с исходными данными. Инволютивные изменения молочных желез при исходном маммографическом исследовании выявлены у 27 (23,9%) пациенток с хирургической менопаузой. Из них у пациенток I и III групп достоверно чаще встречалась жировая инволюция молочных желез в виде повышения прозрачности тканей молочной железы за счет тотального замещения всех структурных элементов жировой тканью (р<0,05). Во II группе достоверно чаще встречалась фиброзная инволюция молочных желез, что свидетельствовало об имевшейся ранее патологии молочных желез у этих женщин и указывало на ее регресс на момент обследования. После 12 мес терапии Фемостоном 2/10 в I группе наблюдения выявлено увеличение частоты фиброзной инволюции, что составило 19 (61,3%) случаев, при одновременном уменьшении частоты ФКМ. Это позволяет расценивать фиброзную инволюцию как исход ФКМ. Среди пациенток, не получающих гормонального лечения, частота инволютивных изменений увеличилась на 18% по сравнению с исходным уровнем за счет фиброзной инволюции, при этом соотношение жировая/фиброзная инволюция осталось прежним. Таким образом, у каждой 3-ей женщины, принимающей Фемостон 2/10 в течение 12 мес, наблюдается снижение гормональной активности молочных желез, что проявляется их инволюцией. Существующие различия между частотой инволютивных процессов у пациенток исследуемых групп (I и II) и без гормональной коррекции находятся в статистически значимой связи с использованием Фемостона (c2=6,8, р<0,01). Выводы 1. На основании полученных данных установлена высокая частота фиброзно-кистозной мастопатии у пациенток с хирургической менопаузой, что коррелирует с частотой дисгормональных заболеваний матки и придатков. 2. Пациентки, подвергшиеся овариэктомии, чаще страдают железистым и кистозным вариантами диффузной фиброзно-кистозной мастопатии, причем изменение архитектоники молочных желез у них выражено в большей степени, поскольку фиброзно-кистозная мастопатия носит умеренно выраженный и тяжелый характер. 3. Более 20% пациенток с хирургической менопаузой на момент обследования имели инволютивные изменения молочных желез, при этом у пациенток с сохраненной овариальной тканью эти изменения чаще носят фиброзный характер. 4. Прием Фемостона в течение 12 мес способствует угасанию гормональной активности молочной железы у пациенток с хирургической менопаузой и развитию в ней инволютивных изменений. Преобладание фиброзного варианта инволюции является закономерным исходом предшествующей диффузной фиброзно-кистозной мастопатии у женщин исследуемых групп. 5. Фиброзно-кистозная мастопатия, выявленная у пациенток, принимающих Фемостон 2/10, носит слабовыраженный характер и представлена преимущественно фиброзным вариантом диффузной фиброзно-кистозной мастопатии, который можно рассматривать как стадию, предшествующую фиброзной инволюции. Исходя из вышеизложенного, можно рекомендовать Фемостон 2/10 в качестве средства заместительной гормональной терапии у пациенток с хирургической менопаузой и сопутствующими фиброзно-кистозными изменениями молочных желез.

About the authors

K G Serebrennikova

E N Malygina

V F Menyasheva

References

Supplementary files