Vul'vovaginal'nye infektsii

Abstract

Вульвовагинит - воспаление вульвы и/или влагалища, характеризующееся патологическими выделениями. Безусловно, это наиболее частая причина обращения пациенток к врачам акушерам-гинекологам. Практически каждая женщина в течение своей жизни отмечает хотя бы один эпизод вульвовагинальной инфекции. Однако вульвовагиниты могут носить и неинфекционный характер. В структуре клинических форм наибольшее значение (~90%) имеют 3 заболевания: бактериальный вагиноз (до 50% всех случаев), вульвовагинальный кандидоз (20-25%) и трихомониаз (15-20%). Остальные инфекционные и неинфекционные формы встречаются гораздо реже.

Full Text

Вульвовагинит - воспаление вульвы и/или влагалища, характеризующееся патологическими выделениями. Безусловно, это наиболее частая причина обращения пациенток к врачам акушерам-гинекологам. Практически каждая женщина в течение своей жизни отмечает хотя бы один эпизод вульвовагинальной инфекции. Однако вульвовагиниты могут носить и неинфекционный характер. В структуре клинических форм наибольшее значение (~90%) имеют 3 заболевания: бактериальный вагиноз (до 50% всех случаев), вульвовагинальный кандидоз (20-25%) и трихомониаз (15-20%). Остальные инфекционные и неинфекционные формы встречаются гораздо реже. Клинические формы вульвовагинитов Часто встречающиеся: • бактериальный вагиноз • кандидозный вульвовагинит • трихомонадный вагинит Редко: • аллергический/гиперчувствительный вульвовагинит • вульварные симптомы генитального герпеса • атрофический вагинит • цитолитический вагиноз • вагинит, связанный с инфекционным цервицитом (N. gonorrhoeae, Chl.trachomatis) • идиопатический вульвовагинит (ВИЧ-ассоциированный) Очень редко: • десквамирующий воспалительный вагинит • бактериальные вагиниты, вызванные: - стрептококками группы А - S. aureus (синдромом токсического шока) - вагинальным лактобациллезом и др. • вульварными симптомами пузырчатки • синдромом Бехчета • вульварными симптомами плоского лишая • дистрофиями вульвы и др. Этиология Бактериальный вагиноз (БВ) - инфекционный невоспалительный синдром, обусловленный замещением Н2О2-продуцирующих лактобацилл большим количеством в основном анаэробных бактерий: PeptoStreptococcus spp., Prevotella spp., Bacteroides spp., Mobiluncus spp., Fusobacterium spp., микроаэрофильная G. vaginalis. Достаточно часто обнаруживается и M. hominis (60-75%), однако генитальные микоплазмы являются БВ-ассоциированной микрофлорой и собственного патогенетического значения, очевидно, не имеют. Следует подчеркнуть, что все возбудители БВ могут обнаруживаться и у абсолютно здоровых женщин. Таким образом, заболевание не относится к инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП). По сути БВ является проявлением дисбиоза влагалищного биотопа. Кандидозный вульвовагинит - в 85-90% случаев вызывается C.albicans, остальные виды дрожжеподобных грибов встречаются гораздо реже: • Candida glabrata - 7-10% • C. tropicalis и C. parapsilosis - 1-5% остальные виды очень редко Candida spp. в небольшом количестве (£103 КОЕ/мл) могут присутствовать и во влагалище здоровых женщин (10-20%). Поэтому их обнаружение нельзя рассматривать как единственное подтверждение диагноза. Заболевание не относится к ИППП. Трихомонадный вагинит - вызывается простейшим Trichomonas vaginalis (абсолютный патоген, передаваемый половым путем). Таблица 1. Диагностические критерии вульвовагинитов Заболевание Характер выделений Воспалительная реакция рН Аминный тест 10% КОН Микроскопическое исследование Бактериальный вагиноз Умеренные, гомогенные, белые/серые, пенистые, с запахом - >4,5 + Смешанная микрофлора, отсутствие лейкоцитов, наличие "ключевых клеток" Кандидозный вульвовагинит Умеренные, вязкие, негомогенные, творожистые включения +/- + Дизурия диспареуния Х4,5 - Нормальная микрофлора, наличие бластоспор и нитей мицелия, отсутствие "ключевых клеток" Трихомонадный вагинит Обильные, желтые, гомогенные, пенистые, с запахом + + Диспареуния >5,0 +/- Множество лейкоцитов, подвижные трихомонады 70%), отсутствие "ключевых клеток" Таблица 2. Местная терапия кандидозного вульвовагинита Однократно Клотримазол 500 мг (вагинальные таблетки) Миконазол 1,2 г (вагинальные свечи) 3 дня Клотримазол 200 мг (вагинальные свечи) Миконазол 200 мг (вагинальные свечи) Эконазол 150 мг (вагинальные свечи) 7 дней Клотримазол 100 мг 1% крем, 5 г (вагинальные свечи) Миконазол 100 мг 2% крем, 5 г (вагинальные свечи) 14 дней Нистатин 100 тыс. ЕД (вагинальные свечи) Диагностика Диагноз вульвовагинита ставится на основании клинической симптоматики (воспалительная реакция, характер выделений, дизурия, диспареуния) и лабораторных методов исследования (микроскопия нативного мазка и мазка, окрашенного по Граму, определение рН вагинального отделяемого, аминный тест с 10% раствором КОН) (табл. 1). Бактериальный вагиноз - диагностические критерии определяются наличием по крайней мере трех из следующих симптомов или признаков: • гомогенные, белые, часто пенистые выделения из влагалища при отсутствии признаков воспаления • наличие "ключевых клеток" при микроскопическом исследовании • рН влагалищного содержимого >4,5 • неприятный "рыбный" запах влагалищных выделений до и/или после добавления 10% раствора КОН (аминный тест) Микроскопия мазка, окрашенного по Граму, с определением относительной концентрации морфотипов бактерий является превосходным методом диагностики, но, к сожалению, проводится редко. Культуральное (или какое-либо другое) исследование на G. vaginalis для диагностики БВ не рекомендуется, так как не является специфичным (G.vaginalis, как и другие возбудители БВ, может присутствовать во влагалище абсолютно здоровых женщин). Очень часто БВ протекает бессимптомно - до 50%. Характерно и отсутствие признаков воспаления. Кандидозный вульвовагинит - диагноз можно поставить на основании клинических признаков: зуд, эритема, отек вульвы и влагалища, выделения белого цвета; и лабораторных данных: обнаружение во влагалищном мазке дрожжеподобных грибов. Возможно присоединение не резко выраженных дизурии и диспареунии. Не исключается отсутствие "творожистых" выделений. Характерно предменструальное усиление симптомов, указание на недавнее применение антибиотиков. Возможно наличие посткоитальной эритемы, зуда у полового партнера. ИдентификацияCandida spp. при отсутствии симптоматики не является критерием диагностики заболевания и/или показанием для лечения, поскольку у 10-20% женщин они входят в состав нормальной микрофлоры влагалища. Трихомонадный вагинит - характерны обильные, пенистые выделения из влагалища, желто-зеленого цвета, с неприятным запахом. Выраженные воспалительные изменения вульвы и влагалища. Однако примерно у 25% пациенток может отмечаться бессимптомное течение заболевания. Эффективность стандартных лабораторных методов диагностики (определение трихомонад и повышенного количества лейкоцитов в мазке, рН влагалищного содержимого >5,0), к сожалению, не очень высока - 60-70%. Поэтому во всех случаях гнойного вагинита неясной этиологии показано дополнительное культуральное исследование. Предостережения в диагностике вульвовагинитов • Все формы вагинита могут быть бессимптомными • Клинические проявления не достаточно достоверны в диагностике, так как не существует ни одного патогномоничного признака • Оценка симптомов и данных визуального осмотра может вводить в заблуждение • Слизистые вагинальные выделения являются нормальным физиологическим проявлением • Необходимо всегда исключать физиологическую лейкорею • Следует всегда проводить обследование шейки матки и исключать цервицит и заболевания верхних половых путей, а также другие формы ИППП (сифилис, ВИЧ, гепатит В и т.д.) • Культуральное исследование показано при сложностях дифференциальной диагностики и/или неэффективности проводимой терапии Лечение Лечение бактериального вагиноза Рекомендуемая схема Метронидазол per os 0,5 г 2 раза в сутки 7 дней Метронидазол гель 0,75%, 5 г 2 раза в сутки 5 дней вагинально Клиндамицин крем 2%, 5 г 1 раз в сутки 7 дней вагинально Альтернативные схемы Клиндамицин per os 0,3 г 2 раза в сутки 7 дней Метронидазол per os 2 г однократно Пациенток необходимо предупреждать о том, что они должны избегать употребления спиртных напитков во время лечения метронидазолом. Клиндамицин крем изготовлен на масляной основе и может повредить структуру латексных презервативов и диафрагм. При отсутствии клинической симптоматики лечение необязательно, за исключением 3 ситуаций: беременность, патология шейки матки и предстоящие гинекологические операции. В перечисленных случаях БВ даже при бессимптомном характере течения существенно увеличивает риск преждевременных родов, цервикальных дисплазий и воспалительных заболеваний органов малого таза. Лечение беременных женщин принципиально не отличается от такового вне беременности. Рецидивы БВ встречаются довольно часто - 10-15%, так как проводимая терапия не устраняет саму причину заболевания - дисбактериоз. При сочетании БВ и вульвовагинального кандидоза необходимо параллельное назначение антимикотиков. Некоторые специалисты с целью уменьшения числа рецидивов предлагают применение коротких курсов местной терапии (клиндамицин вагинальный крем 3 дня), а также использование на втором этапе лечения пробиотиков. Однако эффективность таких подходов пока убедительно не доказана. Рутинное лечение половых партнеров не рекомендуется, так как это не влияет ни на успех проводимой у женщины терапии, ни на частоту рецидивов. Лечение кандидозного вульвовагинита Местная терапия (табл. 2) Пероральная терапия Рекомендуемая схема Флюконазол 150 мг однократно Альтернативные схемы Итраконазол 200 мг 2 раза в сутки 1 день 200 мг 1 раз в сутки 3 дня Кетоконазол 200 мг 1 раз в сутки 3 дня или 200 мг 2 раза в сутки 3-5 дней При наличии осложненного кандидозного вульвовагинита, для которого характерно: • Не albicans Candida spp. Устойчивость к Candida albicans (редко) • Рецидивирующий кандидозный вульвовагинит в анамнезе • Тяжелое течение кандидозного вульвовагинита • Беременность и/или сопутствующие заболевания (сахарный диабет, иммуносупрессия) Длительность местной терапии должна составлять 7-14 дней. При выделении Не albicans Candida spp. возможно сочетание антифунгальной терапии с интравагинальным введением борной кислоты 600 мг/сут 14 дней. Рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз (³ 4 эпизода симптоматического вульвовагинального кандидоза в год). Патогенез этой формы заболевания изучен плохо. К факторам риска относят: диабет, иммуносупрессию, массивную антибактериальную терапию. Хотя у большинства пациенток связь с этими факторами не очевидна, оптимальная схема лечения не установлена. Обычно рекомендуется интенсивная первоначальная схема в течение 10-14 дней с последующим переходом на супрессивную терапию. Супрессивная терапия Клотримазол 500 мг интравагинально еженедельно Флюконазол 100 мг per os еженедельно Длительность терапии до 6 мес Вульвовагинальный кандидоз не относится к заболеваниям, передаваемым половым путем: рутинное лечение половых партнеров не требуется. Некоторые специалисты, однако, предлагают проведение такой терапии при рецидивирующем вульвовагинальном кандидозе. Необходимость лечения полового партнера не вызывает сомнений при выявлении у него симптомов баланита. В такой ситуации применяется клотримазол или миконазол крем 2 раза в сутки 7 дней. Во время беременности используется местная терапия препаратами азола. Длительность терапии не менее 7 дней. Лечение трихомонадного вульвовагинита Рекомендуемые схемы Метронидазол per os 0,5 г 2 раза в сутки 7 дней или Метронидазол per os 2 г однократно Альтернативные схемы Тинидазол per os 2 г однократно Орнидазол per os 2 г однократно или 0,25 г 2 раза в сутки 5 дней В случае неудачи возможно увеличение дозировок: Тинидазол per os 4 г 1 раз в сутки 3 дня Метронидазол 2-4 г/сут 10-14 дней При оценке таких случаев необходимо определение чувствительности T.vaginalis к метронидазолу. Половые партнеры должны быть пролечены. Пациентов следует предупреждать о необходимости избегать половых отношений до излечения в связи с возможностью реинфицирования. Беременные могут быть пролечены во II, III триместре беременности метронидазолом 2 г внутрь однократно. Терапия ударными дозами менее эффективна, чем 7-дневный курс, и чаще дает рецидивы. Однако при этом уменьшается медикаментозная нагрузка на организм матери и плода.