Preparat "Tiberal" v lechenii bakterial'nogo vaginoza

Full Text

Бактериальный вагиноз (БВ) - это полимикробная инфекция. В возникновении заболевания основная роль принадлежит ассоциации различных анаэробных микроорагнизмов, таких как Prevotella, Bacteroides, Mobiluncus,Fusobacterium с микроаэрофилом Gardnerella vaginalis и другие, концентрация которых возрастает на несколько порядков и достигает астрономических цифр 109-1011 КОЕ/мл. При этом резко снижается титр лактобактерий или они исчезают вовсе из состава микроценоза влагалища. Многообразие различных микроорганизмов, в основном бактерий, участвующих в возникновении данного заболевания, объясняет термин "бактериальный", а отсутствие в отделяемом влагалища лейкоцитов - клеток, ответственных за развитие воспалительной реакции, - объясняет замещение термина "вагинит" на "вагиноз". Значение анаэробной инфекции при данной патологии впервые выявил Eschanbach в 1973 г. Многие авторы отмечают связь БВ с патологией репродуктивной системы в целом: развитием инфекционных заболеваний органов малого таза, болевого синдрома и т.д. БВ может приводить к развитию хориоамнионита, послеродового эндометрита, преждевременных родов, рождению детей с низкой массой тела, воспалительным процессам половых органов, гнойно-септическим осложнениям у матери и ребенка в послеродовом периоде и т.д. БВ у беременных женщин повышает риск преждевременных родов в 3-5 раз. Своевременная и этиопатогенетическая терапия БВ может предотвратить развитие эндометрита, воспалительных осложнений после операций и инвазивных процедур, диспластических заболеваний шейки матки, уменьшить риск заражения инфекциями, передаваемыми половым путем, и другой патологии. Сведения о частоте возникновения БВ в структуре воспалительных заболеваний половых органов варьируют, по данным различных авторов, от 30 до 80% (А.С.Анкирская, 2002; А.Л.Тихомиров и соавт., 2005). Показано, что в 50% случаев заболевание может протекать бессимптомно. В США БВ ежегодно обусловливает 10 млн обращений женщин к врачу. Так, по данным Е.Ф.Кира (2001 г.), в общей популяции БВ встречается у 19,2% женщин репродуктивного возраста, 86,6% женщин отмечают патологические бели. По нашим данным, БВ выявляется у 24% практически здоровых небеременных женщин. Среди 200 пациенток, обратившихся с жалобами на длительные и обильные выделения из влагалища, у 61% был диагностирован БВ, у 33 (16,5%) - вульвовагинальный кандидоз, у 3 (1,5%) женщин - атрофический ваганит, у 2 (1%) - цитолитический вагиноз. Среди беременных женщин БВ встречается от 10 до 46% случаев в группах различной степени риска. Исследования последних лет свидетельствуют о возрастании числа сочетанных форм БВ и кандидоза. Таким образом, данные литературы свидетельствуют о высокой распространенности БВ. В последние годы пристальное внимание исследователей привлекает терапия БВ ввиду частого рецидивирования патологического процесса и не всегда достаточно высокой эффективности ряда предложенных препаратов. В настоящее время с целью лечения БВ предлагаются различные препараты с антианаэробным действием, которые выпускаются в различных лекарственных формах и предназначены для локального и/или системного применения. Одним из таких препаратов, относящихся к группе 5-нитроимидазолов, является орнидазол (Тиберал). Препарат активен в отношении грамотрицательных и грамположительных анаэробных бактерий, в частности Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica,Giardia lamblia (Giardia intestinalis), а также некоторых анаэробных бактерий, таких как Bacteroides и Clostridium spp.,Fusobacterium spp., и анаэробных кокков. Большим преимуществом препарата является его воздействие на простейшие: трихомонады, лямблии, дизентерийную амебу. Биодоступность орнидазола высока и достигает 90%, что обеспечивает высокую его эффективность при пероральном приеме и исключает необходимость парентерального введения. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 3 ч после приема препарата. Орнидазол хорошо проникает в ткани и жидкости организма, через плацентарный и гематоэнцефалический барьеры, а также внутрь клеток. После однократного приема длительно поддерживается терапевтическая концентрация в крови и тканях. Период полувыведения из плазмы крови составляет 12-14 ч, что позволяет рекомендовать прием препарата 2 раза в сутки. Препарат выводится в основном почками (65%).Связывание орнидазола с белками плазмы невелико и составляет менее 15%. Исследования ряда авторов показали, что терапия препаратами нитроимидазольного ряда, в частности орнидазолом, является весьма эффективной для лечения БВ. По данным различных авторов, она составляет от 90,1 до 96%. Однако исследователи расходятся во мнениях относительно частоты рецидивов. Рекомендации по продолжительности лечения варьируют от 1 до 10 дней (Petersen и соавт., 1986). Поскольку на сегодняшний день оптимальная схема лечения еще не определена, вопрос оценки эффективности, переносимости и безопасности терапии орнидазолом женщин репродуктивного возраста с БВ остается актуальным. Материал и методы Нами обследованы 50 женщин в возрасте от 23 до 38 лет (средний возраст составил 29±1,9 года), которым, по данным клинико-лабораторных методов исследования, был поставлен диагноз БВ. Пациенткам был рекомендован препарат Тиберал per os в дозе 500 мг 2 раза в день в течение 5 дней. Перед назначением препарата у всех пациенток тщательно был собран анамнез. Особое внимание уделяли пациенткам с рецидивирующим БВ, применяемой ранее терапии с использованием тех или иных препаратов с антианаэробным действием, сопутствующей патологии. Изучение микроэкологии влагалища включало комплексное микробиологическое исследование вагинального содержимого, которое базировалось на культуральной диагностике и микроскопии мазков вагинального отделяемого, окрашенных по Граму, а также дополнительных тестах (рН-метрии и аминотесте). Облигатно-анаэробный компонент вагинальной микрофлоры выявляли при микроскопическом исследовании, при культуральном - определяли видовой и количественный состав факультативно-анаэробного компонета и лактофлоры, тем самым косвенно подтверждая или исключая принадлежность оцениваемой при микроскопии микрофлоры к строгим анаэробам. Посев проводили с помощью стандартных питательных сред, позволяющих выявить максимально возможный спектр микроорганизмов. Для выделения факультативных анаэробов использовали сахарный агар с добавлением 5% донорской крови. Дрожжеподобные грибы культивировали на агаре Сабуро и хромогенном агаре Albicans ID2 (bioMerieux, France). Для выделения лактобацилл использовали агаризованный вариант минерально-растительной среды (МРС). Культивировали микроорганизмы в аэробных и микроаэрофильных условиях. Видовую идентификацию проводили общепринятыми методами, используя номенклатуру Берги и сведения, обобщенные в руководствах по клинической микробиологии. При микроскопии состояние вагинального микроценоза оценивали интегрально по следующим критериям: 1) состояние вагинального эпителия (принадлежность эпителиальных клеток к поверхностному, промежуточному, парабазальному слоям; наличие "ключевых" клеток); 2) наличие лейкоцитарной реакции; 3) состав вагинальной микрофлоры (качественная и количественная характеристика морфотипов бактерий). Статистический анализ результатов проводили при помощи пакета STATISTICA 6,0 (Stat-Soft, 2001) и программы BIOSTATISTICA 4.03 (S.A.Glants, McGraw Hill, перевод на рус. язык - "Практика", 1998). Использовались тест Уилкоксона (показатель W) и парный критерий Стьюдента (показатель t) для оценки значимости отличий количественных показателей. Для сравнения относительных показателей использовали критерий c2. Результаты Данные анамнеза показали, что БВ диагностирован впервые у 43 (86%) пациенток, рецидивирующий характер течения заболевания выявлен у 7 (14%) женщин. ИППП в анамнезе отмечали 12 (24%) пациенток. При этом микоплазмоз был выявлен у 1 пациентки, трихомониаз - у 1, папилломавирусная инфекция - у 1, уреаплазмоз - у 4, хламидиоз - у 4, сочетание хламидиоза и уреаплазмоза - у 1 пациентки. Давность заболевания составила от 1 года до 5 лет. Большинство - 47 (94%) пациенток - отмечали выделения из половых путей, 44 (88%) женщины - неприятный запах из половых путей, зуд в области вульвы и влагалища - 8 (16%) пациенток, жжение во влагалище - 18 (36%) женщин (рис. 1). Данные комплексного микробиологического исследования позволили верифицировать диагноз БВ у 48 (96%) женщин и промежуточную форму микроценоза (ПФМ) у 2 (4%) пациенток. При микроскопии вагинального отделяемого выявлены "ключевые" клетки, количество лейкоцитов не превышало 10-15 в поле зрения, отмечали массивное общее количество микроорганизмов (>103 микробных клеток в поле зрения), доминировали морфотипы облигатных анаэробов (бактероидов, мобилункуса, фузобактерий, лептотрихий) и гарднереллы. Морфотипы лактобацилл либо отсутствовали, либо исчислялись небольшим количеством (до 10 микробных клеток в поле зрения). В случаях ПФМ доминировали морфотипы строгих анаэробов и гарднереллы в сочетании с умеренным количеством морфотипа лактобацилл. При культуральном исследовании (см. таблицу) лактобациллы отсутствовали у 35 (70%) женщин, у 13 (26%) выделены в небольшом количестве (103-104 КОЕ/мл) и у 2 с ПФМ - в умеренном титре (105-106 КОЕ/мл). У 1 (2%) пациентки БВ сочетался с небольшим количеством (103 КОЕ/мл) дрожжеподобного гриба (Candida albicans), выявленного только при культуральном исследовании. Учитывая избирательную антианаэробную направленность тиберала, использованного для лечения пациенток с БВ и ПФМ, мы посчитали целесообразным оценить частоту выделения сопутствующей факультативно-анаэробной микрофлоры, представляющей фактор риска развития осложнений лечения БВ в виде неспецифического вагинита. С этой целью мы сравнили частоту выделения факультативных анаэробов исходно и после лечения. Исходно факультативно-анаэробные бактерии выделены у 27 (54%) женщин. При изучении видового спектра установлено, что эта группа микроорганизмов представлена 7 видами, принадлежащими к семействам Micrococcaceae, Streptococcaceae, Enterobacteriaceae и роду Corynebacterium. Наиболее часто выделяли Staphylococcus epidermidis (32%), Corynebacterium spp. (22%), Enterococcus faecalis (20%),Streptococcus gr. B (16%), E. coli (12%), остальные виды - значительно реже. В подавляющем большинстве случаев степень колонизации влагалища этими микроорганизмами не превашала 104 КОЕ/мл вагинального отделяемого. Реже титр достигал умеренных значений (105 КОЕ/мл), это касалось Enterococcus faecalis, Streptococcus gr. B, E. coli - потенциальных возбудителей неспецифического вагинита. Факультативные анаэробы чаще (58%) высевали в виде ассоциаций 2-4 микроорганизмов и значительно реже в монокультуре (14%). У всех женшин (100%) исходно отмечен положительный аминотест и рН>4,5. При контрольном исследовании через 7-10 дней после окончания терапии установлено, что выделения и запах из половых путей сохранялись у 4 (8%) пациенток, зуд и жжение в области наружных половых органов и во влагалище - у 1 (2%) женщины (рис. 2). При 1-м контрольном микробиологическом исследовании у 46 женщин, по данным микроскопии вагинального мазка, достигнута элиминация строгих анаэробов и гарднереллы, титр лактобацилл достиг нормативных значений. Отсутствовали "ключевые" клетки. Рис. 1. Распространенность основных клинических симптомов БВ на момент включения в исследование Таблица 1. Частота выделения факультативно-анаэробных микроорганизмов и лактобацилл из вагинального отделяемого у пациенток с БВ (до и после лечения) Микроорганизмы Число женщин исходно (n=50) после лечения (n=50) абс. % абс. % Лактобациллы: отсутствуют выделены в титре 35 70,0 4 8,0 <104 КОЕ/мл 13 26,0 - - >104 КОЕ/мл 2 4,0 46 92,0 Факультативно-анаэробные бактерии 27 54,0 18 36,0 Дрожжеподобные грибы родаCandida 1 2,0 5 10,0 Рост микроорганизмов не обнаружен 14 28,0 - - Таблица 2. Частота выделения факультативно-анаэробных бактерий и дрожжеподобных грибов родаCandida из вагинального отделямого женщин с бактериальным вагинозом (исходно и после лечения) Виды микроорганизмов Число женщин (n = 50) Степень обсемененности (КОЕ/мл) исходно после лечения исходно после лечения абс. % абс. % Staphylococcus epidermidis 16 32,0 16 32,0 <103 <103 Corynebacterium spp. 11 22,0 2 4,0 <103 <103 Enterococcus faecalis 10 20,0 8 16,0 <103-105 <103 Streptococcus gr.B 8 16,0 2 4,0 104-105 103-104 E. coli 6 12,0 5 10,0 103-105 103-104 Staphylococcus aureus 2 4,0 - - <103 - Proteus spp. 2 4,0 - - 103 - Candida albicans 1 2,0 5 10,0 103 103-106 Таблица 3. Динамика лабораторных показателей на протяжении исследования Показатель Исходно После лечения Через 1 месяц после лечения Наличие "ключевых" клеток 48/50 (96%) 4/50 (8%) 0/46 Положительный 50/50 (100%) 4/50 (8%) 0/46 аминотест рН>4,5 50/50 (100%) 4/50 (8%) 0/46 Рис. 2. Динамика клинических проявлений до и после терапии тибералом При посеве вагинального отделяемого рост лактобацилл выявлен из 50 у 46 (92%) женщин, у которых терапия оказалась эффективной. Титр лактобацилл соответствовал норме репродуктивного возраста - 106-108 КОЕ/мл вагинального отделяемого. В то же время на фоне излечения БВ у 5 (10%) пациенток при посеве вагинального отделяемого отмечен рост дрожжеподобных грибов рода Сandida (все Candida albicans): у 3 (6%) женщин в титре 103-104 КОЕ/мл (бессимптомное носительство) и у 2 (4%) - 105-106 КОЕ/мл вагинального отделяемого (вульвовагинальный кандидоз). Анализ частоты выделения из влагалища факультативно-анаэробных бактерий и степени обсеменения ими вагинального отделяемого показал (см. таблицу), что после лечения заметно уменьшилась частота выделения большинства видов бактерий, сузился видовой спектр этой категории микроорганизмов и уменьшилась их концентрация в вагинальном отделяемом. Видовой спектр с 7 видов сократился до 5 (достигнута элиминация Proteus spp. иStaphylococcus aureus). Заметно уменьшилась частота выделения по сравнению с исходными данными таких микроорганизмов, как Corynebacterium spp. и Streptococcus gr. B. Кроме того, уменьшилась на 1-2 порядка обсемененность влагалища Enterococcus faecalis, E. coli. По результатам дополнительных тестов у 46 (92%) пролеченных женщин был отрицательный аминотест и рН<4,5. Повторное клинико-лабораторное исследование через 1 мес после окончания терапии показало, что клинические симптомы, характерные для БВ, отсутствовали у всех 46 пациенток, у которых лечение БВ было эффективным. По результатам микробиологического исследования вагинальный микроценоз в 100% случаев соответствовал критериям нормы: лактобактерии выделены у всех женщин в титре 106-108 КОЕ/мл. Условно-патогенные микроорганизмы факультативно-анаэробного происхождения, представленные Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium spp.,Enterococcus faecalis, обнаружены в титре <103-104 КОЕ/мл. Не выявлено роста дрожжеподобных грибов. Аминотест был отрицательным, значения рН не превышали 4,5. Среди побочных реакций отмечены тошнота у 7 (14%), диспепсические расстройства у 1 (2%), слабость у 1 (2%), сонливость у 1 (2%), рост дрожжеподобных грибов рода Сandida (все Candida albicans): у 3 (6%) женщин в титре 103-104 КОЕ/мл (бессимптомное носительство) и у 2 (4%) - 105-106 КОЕ/мл вагинального отделяемого (вульвовагинальный кандидоз). Следует отметить, что побочные реакции имели слабую степень выраженности, самостоятельно проходили во время или после окончания терапии. Выводы: • клиническая и микробиологическая эффективность лечения пациенток с БВ и ПФМ составила 92%; • частота осложнений лечения в виде вагинального кандидоза с клиническими проявлениями составила 4%; • не выявлено осложнений в процессе лечения пациенток с БВ и ПФМ в виде неспецифического вагинита, обусловленного пролиферацией факультативно-анаэробных микроорганизмов, исходно выделенных у 54% наблюдаемых женщин; • рецидивов заболевания после окончания терапии в течение 1 мес не выявлено ни у одной пациентки; • побочные реакции в виде тошноты, диспепсических расстройств, слабости, сонливости наблюдались в небольшом проценте случаев, и они не требовали отмены препарата. Таким образом, препарат Тиберал наряду с высокой эффективностью обладает хорошей толерантностью. Наиболее частым осложнением лечения БВ является тошнота. Для снижения вероятности развития вульвовагинального кандидоза целесообразно использование антимикотического препарата с профилактической целью в начале лечебного курса тибералом.

About the authors

V N Prilepskaya

A S Ankirskaya

V V Murav'eva

G R Bayramova

N M Nazarova

References

Supplementary files