Etiopatogeneticheskie osnovy vedeniya beremennykh s fetoplatsentarnoy nedostatochnost'yu

Full Text

Фетоплацентарную недостаточность (ФПН) следует рассматривать как симптомокомплекс, при котором имеют место морфофункциональные нарушения как со стороны плаценты, так и со стороны плода вследствие экстрагенитальных гинекологических заболеваний и ряда акушерских осложнений [1]. Одним из наиболее значимых патогенетических факторов, приводящих к развитию ФПН, является недостаточность инвазии цитотрофобласта. Если к окончанию I триместра беременности не полностью реализуется первая волна инвазии, то это приводит к тому, что уже с ранних сроков беременности имеет место сниженный объем притекающей материнской крови к плаценте. При недостаточности второй волны инвазии цитотрофобласта в миометральные сегменты спиральных артерий, сосуды сохраняют эндотелий, среднюю оболочку и эластические мембраны. Узкий просвет спиральных артерий, их резистентность и чувствительность к сосудодвигательным раздражителям препятствуют нормальному кровотоку, что не обеспечивает адекватного прироста маточно-плацентарного кровообращения и в конечном итоге приводит к уменьшению кровоснабжения плаценты и ишемии ворсин. Нарушение кровотока в спиральных артериях сопровождается также геморрагическими нарушениями и в межворсинчатом пространстве. Патология спиральных артерий может привести как к преждевременной отслойке плаценты, так и к ее острому геморрагическому инфаркту [3, 4]. Следует учитывать, что система кровоснабжения матки является лишь частью общей системы кровообращения организма женщины. При этом патология маточно-плацентарного кровотока (МПК) должна расцениваться как одно из регионарных проявлений дезадаптации материнского организма и регуляторных механизмов сердечно-сосудистой системы. В основе происходящих нарушений кровотока заложены морфофункциональные изменения сосудистой системы и отдельных ее компонентов, а особое значение отведено расстройствам в бассейне спиральных артерий и в межворсинчатом пространстве. Нарушение МПК характеризуется рядом важнейших факторов. Одним из них является снижение притока к межворсинчатому пространству. Наиболее важная, но не единственная причина этого - отсутствие гестационной перестройки миометральных сегментов спиральных артерий в результате недостаточности второй волны инвазии цитотрофобласта. Определенную роль в уменьшении интенсивности кровотока в маточно-плацентарных сосудах играют также артериальная гипотензия, низкая локализация плаценты, пороки сердца у беременных и снижение сократительной активности миокарда. Принимая во внимание, что уровень газообмена в большей степени обусловлен скоростью кровотока в сравнении с диффузионными свойствами ворсинчатого дерева, замедление кровотока в спиральных артериях и межворсинчатом пространстве приводит к снижению газообмена между кровью матери и плода. Не менее важное значение в нарушении МПК имеет и затруднение оттока крови из межворсинчатого пространства, которое отмечается при сердечно-сосудистых и легочных заболеваниях, гипертонусе и повышенной сократительной активности матки. На этом фоне происходит существенное замедление циркуляции крови в межворсинчатом пространстве, сопровождающееся возрастанием давления в межворсинчатом пространстве до уровня, превышающего системное артериальное давление, что служит серьезным препятствием для поступления крови по спиральным артериям. В контексте нарушений гемодинамики в маточно-плацентарном комплексе при возникновении фетоплацентарной недостаточности особое значение приобретает тот факт, что для системы гемостаза при беременности характерно повышение активности свертывающей системы крови. На этом фоне под действием повреждающих факторов в сочетании с недостаточностью адаптационно-компенсаторных механизмов в фетоплацентарной системе происходит нарушение синтеза и баланса простациклина и тромбоксана А2 в сторону последнего. Это приводит к тромбообразованию, гиперкоагуляции, повышению вязкости крови, отложению фибрина, снижению микроциркуляции, развитию тканевой ишемии, гиповолемии, повышению периферического сосудистого сопротивления. Указанные нарушения касаются всей системы мать-плацента-плод. Регуляция фетоплацентарного кровотока (ФПК) обеспечивается теми же факторами, что и МПК. Под влиянием патологических факторов происходит снижение кровообращения в артериях пуповины, хориальной пластинки и опорных ворсин, что сопровождается картиной облитерационной ангиопатии и редукции капиллярного кровотока. В результате гипоксии и активизации ворсинчатого цитотрофобласта дистально расположенные ворсины полностью замуровываются фибриноидом, что является следствием прекращения кровообращения в их капиллярах. Выключение замурованных фибриноидом ворсин из межворсинчатого кровотока приводит к нарушению газообмена, расстройству функции плаценты и развитию ФПН. Плацентарный барьер, который состоит из синцитиального трофобласта, базальной пластинки, стромы ворсин хориона, эндотелия капилляров, осуществляет функциональное взаимодействие между МПК и ФПК. Проницаемость плацентарного барьера во многом обусловлена равновесием между перекисным окислением липидов (ПОЛ) и системой антиоксидантной защиты в организме матери и плода. При развитии ФПН в результате гипоксии усиливается ПОЛ на фоне снижения антиоксидантной активности, что является одной из важных причин повреждения клеточных мембран плаценты. Дополнительными патогенетическими факторами, ведущими к формированию ФПН, являются: нарушение созревания ворсинчатого дерева, при котором отмечается уменьшение количества терминальных ворсин и недостаточная их васкуляризация, а также расстройство адаптационно-компенсаторных механизмов в системе мать-плацента-плод в ответ на патологический процесс. Ведущая роль тех или иных патогенетических механизмов в развитии ФПН во многом обусловлена ее этиологическими факторами. В результате воздействия повреждающих факторов и реализации патогенетических механизмов, приводящих к ФПН, закономерно развивается гипоксия плода. Чаще всего наблюдается артериально-гипоксемическая и смешанная форма гипоксии вследствие снижения содержания кислорода в крови матери, уменьшения МПК, нарушения транспортной функции плацентарного барьера, изменения реологических и коагуляционных свойств крови. Морфологическая картина плаценты при ФПН характеризуется дегенеративно-дистрофическими изменениями, изменением проницаемости стромы ворсин, признаками нарушения созревания ворсин и рядом других нарушений. Часто развитие ФПН сопровождается уменьшением морфометрических параметров плаценты (масса, объем, площадь материнской поверхности), что свидетельствует о нарушении ее компенсаторных возможностей. Чаще, чем в норме, встречается эксцентричное или оболочечное прикрепление пуповины. Среди патоморфологических проявлений ФПН в плаценте чаще всего встречаются инфаркты, отложения фибриноида со стороны межворсинчатого пространства, фибриноидное перерождение эпителия ворсин, стромы и стенок сосудов, коллагенизация стромы, уменьшение количества кровеносных сосудов в стволовых и терминальных ворсинах, увеличение симпластических почек с признаками дистрофии, морфологическая незрелость плаценты, диссоциированное развитие котиледонов. Уменьшается объем и количество терминальных ворсин, выявляется их гипоплазия, снижается площадь просвета капилляров ворсин. Имеет место тромбоз капилляров, кровоизлияния, отек стромы ворсин, инфаркты, межворсинчатые тромбы. Вследствие застоя крови, повышенного отложения фибриноида, образования петрификатов и инфарктов ворсин происходит уменьшение объема межворсинчатого пространства, что влечет за собой нарушение гемодинамики [5]. ФПН следует рассматривать не только с позиций тех морфофункциональных изменений в плаценте, которые встречаются при осложненном течении беременности и экстрагенитальных заболеваниях. Необходимо также учитывать степень выраженности и сохранности адаптационно-компенсаторных реакций в системе мать-плацента-плод, основывая на этом классификацию степени выраженности ФПН. • Компенсированная форма ФПН, при которой имеют место начальные проявления патологического процесса в фетоплацентарном комплексе. Адаптационно-компенсаторные механизмы активируются и испытывают определенное напряжение, что создает условия для дальнейшего развития плода и прогрессирования беременности. При адекватном лечении и правильном ведении родов возможно рождение здорового ребенка. • Субкомпенсированная форма ФПН характеризуется усугублением тяжести осложнения. Адаптационно-компенсаторные механизмы испытывают предельное напряжение, что не позволяет обеспечить их реализацию в достаточной степени для адекватного течения беременности и развития плода. Увеличивается риск возникновения осложнений для плода и новорожденного. • Декомпенсированная форма ФПН. Имеют место перенапряжение и срыв адаптационно-компенсаторных механизмов, которые уже не обеспечивают необходимых условий для дальнейшего нормального развития беременности. В фетоплацентарной системе происходят необратимые морфофункциональные нарушения. Существенно возрастает риск развития тяжелых осложнений для плода и новорожденного. Такая классификация ФПН позволяет более дифференцированно оценивать формы данной патологии с учетом ее полиэтиологичности и разнообразия механизмов патогенеза. Клиническое течение ФПН отличается широким разнообразием вариантов, что обусловлено: • основной патологией, при которой она развилась; • сроком беременности; • интенсивностью, длительностью и характером воздействия повреждающих факторов; стадией развития плода и плаценты; • степенью выраженности адаптационно-компенсаторных возможностей системы мать-плацента-плод. Клинические признаки ФПН в ранние сроки беременности проявляются прежде всего угрозой ее прерывания, начавшимся самопроизвольным абортом, неразвивающейся беременностью, аномальным расположением плаценты. Наиболее ярким проявлением острой ФПН в более поздние сроки является острая гипоксия плода, возникшая в связи с нарушением дыхательной и транспортной функций плаценты. Типичная клиническая картина острой ФПН наблюдается при преждевременной отслойке плаценты. Клиническая картина хронической ФПН проявляется в нарушениях основных функций плаценты. При изменениидыхательной функции в основном отмечаются симптомы гипоксии плода: вначале повышенная (беспорядочная) двигательная активность плода, затем ее уменьшение или полное отсутствие. Нарушение трофической и дыхательной функции плаценты проявляется задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) плода. Отражением нарушений защитной функции плаценты при ослаблении плацентарного барьера является внутриутробное инфицирование под действием проникающих через плаценту патогенных микроорганизмов. Возможно также проникновение через плацентарный барьер различных токсичных веществ, также оказывающих на плод повреждающее действие. Изменение синтетической функции плаценты сопровождается дисбалансом уровня вырабатываемых ею гормонов и снижением синтеза белков, что проявляется ЗВУР плода, гипоксией, патологией сократительной активности матки при беременности и в родах. Длительное и частое повышение тонуса миометрия приводит к снижению артериального притока крови к плаценте и вызывает венозный застой. Гемодинамические нарушения снижают газообмен между организмом матери и плода, что затрудняет поступление к плоду кислорода, питательных веществ, выведение продуктов метаболизма, а также способствует нарастанию гипоксии плода. Нарушение эндокринной функции плаценты может приводить и к перенашиванию беременности. Снижение гормональной активности плаценты вызывает расстройство функции влагалищного эпителия, создавая благоприятные условия для развития инфекции, обострения или возникновения воспалительных заболеваний мочеполовой системы. При нарушении выделительной функции плаценты и околоплодных оболочек отмечается маловодие или многоводие. Ведущие позиции в клинической картине занимают признаки основного заболевания или осложнения, при котором развилась ФПН. Степень выраженности ФПН и нарушения компенсаторно-приспособительных механизмов находятся в прямой зависимости от тяжести основного заболевания и длительности его течения. Диагностика С учетом многофакторной этиологии и патогенеза ФПН ее диагностика должна быть ориентирована на комплексное обследование пациентки. Основой диагностики является клиническое акушерское исследование, включая сбор анамнеза, жалобы пациентки и объективный осмотр. В качестве дополнительных инструментальных методов диагностики используют эхографическую фетометрию и плацентографию, оценивают поведенческие реакции плода (дыхательные движения, двигательную активность, его тонус). С помощью допплерографии изучают состояние гемодинамики в системе мать-плацента-плод. Кардиотокография (КТГ) позволяет определить реактивность сердечно-сосудистой системы плода. В качестве дополнительных тестов может быть использовано определение уровня гормонов и специфических белков беременности (хорионический гонадотропин, АФП неконъюгированный эстриол Е3, ингибин-А) [6, 7]. Алгоритм ведения беременных с ФПН Для рационального ведения беременных с ФПН целесообразно использовать определенный алгоритм, исходя из степени выраженности осложнения, подтвержденной результатами комплексной диагностики. При наличии компенсированной формы ФПН повторное эхографическое исследование с функциональной оценкой состояния фетоплацентарного комплекса (без фетометрии) выполняют не позднее чем через 5 дней с учетом исходных нарушений. При нарушении только МПК или только ФПК в сочетании с нормальными показателями КТГ и КИГ допплерографию проводят не позднее чем через 5 дней. При сочетании нарушений реактивности сердечно-сосудистой системы плода и гемодинамики допплерографию и КТГ проводят через день. Лечение осуществляют в зависимости от состояния беременной, выявленной акушерской патологии, сопутствующих заболеваний и результатов обследования. Проводимые лечебно-диагностические мероприятия направлены на предотвращение нарастания тяжести ФПН и своевременное выявление перехода компенсированной ФПН в более тяжелые формы. При выявленной субкомпенсированной форме ФПН требуется срочная госпитализация беременной в стационар. Динамический эхографический контроль с функциональной оценкой состояния фетоплацентарного комплекса (без фетометрии) осуществляют каждые 3-4 дня. При нарушении только МПК или только ФПК допплерографию проводят через день. При сочетанном нарушении МПК и ФПК допплерографию проводят ежедневно вместе с КТГ. Назначают соответствующее лечение субкомпенсированной формы ФПН и решают вопрос о сроках и способе родоразрешения. Если имеют место соответствующие клинические и эхографические признаки декомпенсированной формы ФПН, то после немедленной госпитализации в стационар необходимо решать вопрос об экстренном родоразрешении путем кесарева сечения. В процессе подготовки к родоразрешению осуществляют мониторный контроль за состоянием плода (КТГ) и оказывают ему экстренную помощь путем внутривенного капельного введения пациентке соответствующих лекарственных средств. Представленный алгоритм служит общей схемой мероприятий ведения беременных с различными формами ФПН. Окончательная тактика ведения пациентки должна быть выработана не только на основе оценки отдельных показателей состояния фетоплацентарного комплекса, но и с учетом индивидуальных особенностей конкретного клинического наблюдения (срок и осложнения беременности, сопутствующая патология, результаты дополнительного комплексного обследования, состояние и готовность организма к родам и т. д.). Лечение ФПН наиболее целесообразно проводить в условиях стационара. Исключение могут составлять беременные с компенсированной формой ФПН, если начатое лечение дает положительный эффект и имеются необходимые условия для динамического клинического и инструментального контроля за характером течения беременности и эффективностью проводимой терапии. Ведущее место в проведении лечебных мероприятий занимает лечение основного заболевания или осложнения, при которой возникла ФПН. В настоящее время пока не представляется возможным полностью избавить беременную от ФПН какими-либо лечебными воздействиями. Применяемые средства терапии могут способствовать только стабилизации имеющегося патологического процесса и поддержанию компенсаторно-приспособительных механизмов на уровне, позволяющем обеспечить пролонгирование беременности до возможного оптимального срока родоразрешения. Учитывая многообразие факторов, приводящих к развитию ФПН, терапия этого осложнения должна носить комплексный характер и патогенетическую направленность. Основные причины и факторы риска ФПН: • возраст младше 17 лет вследствие незрелости адаптационно-компенсаторных механизмов, которые должны обеспечивать благоприятное течение беременности, и старше 35 лет, так как к этому возрасту уже накапливается определенная соматическая и экстрагенитальная патология, которая может оказать отрицательное влияние на течение беременности; • неблагоприятные социально-бытовые условия, токсическое и радиационное воздействие внешней среды, вредные пристрастия (алкоголь, курение, наркотики); • инфекционные заболевания, особенно протекающие в острой форме или обостряющиеся во время беременности; • экстрагенитальные заболевания (чаще всего ФПН развивается при заболеваниях, связанных с поражением сердечно-сосудистой системы, почек, печени, легких, крови, нервной и эндокринной системы, органов дыхания, иммунной системы); • гинекологические заболевания воспалительной этиологии и с нарушением нейроэндокринной регуляции менструальной функции, миома матки, эндометриоз, гипоплазия миометрия, пороки развития матки; • осложнения настоящей беременности, среди которых ведущее место занимает гестоз, что обусловлено патогенетическими механизмами и морфофункциональными изменениями в системе мать-плацента-плод, которые имеют место при данной патологии. Угроза прерывания беременности может быть причиной, а в целом ряде случаев и следствием ФПН. При низком расположении или предлежании плаценты более тонкая стенка нижнего сегмента матки не обеспечивает необходимых условий для достаточной васкуляризации субплацентарной зоны. Относительно часто при данной патологии происходит и отслойка плаценты. Многоплодная беременность представляет естественную модель ФПН в результате неадекватного обеспечения потребностей двух и более плодов. При изосерологической несовместимости крови матери и плода чаще нарушается созревание плаценты; • развитие ФПН наиболее ожидаемо у пациенток с неблагоприятным акушерско-гинекологическим анамнезом, включая бесплодие, привычное невынашивание, самопроизвольные и искусственные аборты, преждевременные роды, перенашивание беременности, мертворождение, полостные операции на органах малого таза, рубец на матке, выскабливание стенок матки, осложненное течение предыдущих беременностей и родов [2]. Патологические изменения, которые происходят при ФПН, приводят к: • редукции маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока; • снижению артериального кровоснабжения плаценты и плода; • ограничению газообмена и метаболизма в фетоплацентарном комплексе; • нарушению процессов созревания плаценты; • подавлению компенсаторно-приспособительных возможностей в системе мать-плацента-плод; • замедлению роста и развития плода; • осложненному течению беременности и родов. Принципы лечения ФПН • подбор препаратов следует проводить индивидуально и дифференцированно в каждом конкретном наблюдении с учетом степени тяжести и длительности осложнения, этиологических факторов и патогенетических механизмов, лежащих в основе этой патологии; • индивидуального подхода требуют дозировка препаратов и продолжительность их применения. Важно обращать внимание на устранение побочного действия некоторых лекарственных средств; • для оценки эффективности проводимой терапии необходимо осуществлять динамический контроль с помощью клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования. Задачами лечения ФПН являются оптимизация гомеостаза, поддержание компенсаторно-приспособительных механизмов в системе мать-плацента-плод, обеспечивающих возможность пролонгирования беременности, а также подготовка к родоразрешению в оптимальные сроки. Стандартной схемы лечения ФПН не существует вследствие индивидуального сочетания этиологических факторов и патогенетических механизмов развития данного осложнения. Следует учитывать, что первостепенное значение в лечении ФПН занимает прежде всего коррекция нарушений МПК и ФПК, патологических изменений реологических и коагуляционных свойств крови, а также улучшение микроциркуляции и сосудистого тонуса, оптимизация артериального кровообращения в системе мать-плацента-плод. В этой связи важное место в лечении и профилактике ФПН занимают препараты антиагрегантного и антикоагулянтного действия. Одним из таких препаратов, который обладает патогенетически направленным действием, обеспечивающим лечение и профилактику сосудисто-тромбоцитарных и микроциркуляторных нарушений, является Курантил N (дипиридамол). Курантил N подавляет активность фосфодиэстеразы тромбоцитов и активирует аденилатциклазу, что приводит к накоплению и удержанию цАМФ и аденозина в тромбоцитах и гладкомышечных элементах стенок сосудов. Это обеспечивает дилатацию сосудов и предотвращение агрегации тромбоцитов. Препарат также способствует увеличению синтеза простациклина в сосудистой стенке и уменьшает синтез тромбоксана А2 в тромбоцитах, что приводит к снижению адгезии тромбоцитов к эндотелию сосудов, особенно на поврежденных участках сосудистой стенки и предотвращает их агрегацию. Курантил N усиливает антиагрегантное и сосудорасширяющее действие эндотелиального фактора и замедляет агрегацию эритроцитов. Кроме того, препарат способствует высвобождению плазминогена из сосудистой стенки, проявляя фибринолитическое действие. Лечебно-профилактический эффект препарата "Курантил N" заключается в улучшении микроциркуляции, снижении тромбообразования, в расширении сосудов и уменьшении общего периферического сосудистого сопротивления, в усилении оксигенации тканей. На фоне его применения увеличивается интенсивность МПК и ФПК, а также улучшается гемодинамика в других органах и системах, уменьшается гипоксия плода. Курантил N не повышает тонус матки и не обладает эмбриотоксическим действием. С профилактической и лечебной целью при ФПН препарат назначают внутрь по 25 мг 3 раза в день за 1 ч до еды. Курсовая длительность применения у беременных составляет 3-4 нед [8, 9]. Наряду с Курантилом N для лечения и профилактики ФПН назначают также трентал, препараты ацетилсалициловой кислоты. Используют такие сосудорасширяющие препараты, как коринфар, верапамил, но-шпа, эуфиллин, магне В6. Для усиления антиоксидантной защиты назначают витамин Е и аскорбиновую кислоту. С целью активации метаболических и биоэнергетические процессов применяют препараты, содержащие витамины и микроэлементы, актовегин, хофитол [10]. Профилактику ФПН у беременных группы риска целесообразно проводить в 14-16 и 28-34 нед. Длительность каждого из таких курсов должна составлять 3-4 нед. Медикаментозная профилактика направлена на усиление адаптационно-компенсаторных реакций матери и плода, предупреждение дисциркуляторных нарушений МПК и ФПК, а также морфологических нарушений в плаценте. Неотъемлемой частью профилактических мероприятий является определение их эффективности, оценка развития беременности, формирования плаценты, роста и развития плода на основании результатов ультразвукового и лабораторного скрининга. Беременная с ФПН должна быть своевременно госпитализирована в акушерский стационар для подготовки организма к родам и решения вопроса о сроке и способе родоразрешения.

About the authors

I S Sidorova

I O Makarov

References

Supplementary files