Varikoznaya bolezn' ven malogo taza

Abstract

Варикозная болезнь вен малого таза все еще остается мало изученной проблемой, несмотря на то что в современной литературе приводится несколько тысяч наблюдений успешной диагностики и лечения этого заболевания. Полиморфизм и неспецифичность клинических проявлений варикозной болезни вен малого таза приводят к грубым диагностическим ошибкам, имеющим самые печальные последствия.Наиболее частыми осложнениями варикозной болезни вен малого таза, связанными с нарушением венозного оттока, являются дисфункциональные маточные кровотечения, инфекционно-воспалительные заболевания матки, ее придатков и мочевого пузыря. На этом фоне возможно развитие воспаления и тромбоза варикозных вен малого таза. Недостаточная информированность об этом заболевании хирургов, гинекологов и других специалистов не только приводит к большому проценту диагностических ошибок, но и порождает ряд мифов, которые обусловливают неправильную лечебную тактику.

Full Text

Варикозная болезнь вен малого таза все еще остается мало изученной проблемой, несмотря на то что в современной литературе приводится несколько тысяч наблюдений успешной диагностики и лечения этого заболевания. Полиморфизм и неспецифичность клинических проявлений варикозной болезни вен малого таза приводят к грубым диагностическим ошибкам, имеющим самые печальные последствия. Так, в ежегодном медицинском бюллетене клиники Мейо за 1999 г. отмечается, что болевой синдром на фоне варикозного расширения вен малого таза является основной причиной обращения к гинекологам в 10–20% случаях. При этом правильный диагноз ставят лишь в 2%. Следствие диагностических ошибок – от 12 до 16% неоправданных гистерэктомий. Lechter (1999 г.) приводит данные о том, что хронические тазовые боли (пелвалгии), связанные с тазовым варикозом, только в США, становятся причиной 70 000 ненужных гистерэктомий ежегодно. История вопроса В 1954 г. Guilhem и Baux, разрабатывая методику тазовой флебографии, описали извитые и расширенные гонадные вены. Схожие изменения обнаружили специалисты из университета Упсала (Швеция) в 1965–1968 гг. Между тем, несмотря на очевидную варикозную трансформацию гонадных вен, никто из авторов не соотнес ее с симптомами нарушения оттока из вен малого таза. Первое клиническое описание варикозной болезни вен малого таза осуществили лишь в 1975 г. Craig и Hobbs. Они не только предложили диагностический алгоритм, включающий лапароскопию и рентгеноконтрастную флебографию, но и предприняли первую попытку хирургического вмешательства, которое заключалось в резекции широкой связки матки и овариэктомии. Отдаленные результаты этих операций были неутешительны, и в 1991 г. Hobbs напишет, что "…варикозная болезнь вен малого таза является сосудистой патологией, лечение которой с гинекологических позиций обречено на неудачу…". Этиология и патогенез Варикозное расширение вен малого таза, захватывающее промежность и вульву, отмечается у 30% женщин во время беременности. Основными причинами этого служат нарушение тонико-эластических свойств венозной стенки на фоне увеличения уровня женских половых гормонов и компрессия крупных вен забрюшинного пространства (нижней полой и подвздошных вен) беременной маткой. В таких условиях формируются коллатеральные пути оттока венозной крови, в частности через систему гонадных вен. После родов варикозные вены промежности и вульвы обычно претерпевают обратную инволюцию. Резидуальный варикоз этой локализации вне беременности отмечают в 2–10% случаев. В то же время компенсаторная дилатация гонадных вен сохраняется. Патологический ретроградный кровоток по этим сосудам в венозные сплетения яичников и широкой связки матки приводит к хронической венозной гипертензии и прогрессирующему варикозному расширению вен малого таза. Дополнительными предрасполагающими факторами могут быть перегиб широкой связки в результате ретрофлексия матки, а также различные гинекологические заболевания (эндометриоз, опухоли матки и яичников). В последние годы обсуждается неблагоприятное влияние гормонозаместительной терапии и контрацепции. О влиянии гормонального фона свидетельствует и тот факт, что проявления синдрома венозного полнокровия малого таза в постклимактерическом периоде значительно уменьшаются. Клиническая симптоматика Варикозная болезнь вен малого таза не имеет четких клинических проявлений. Наиболее частыми жалобами служат: • чувство тяжести и боли в малом тазе (пелвалгии), возникающие при длительных статических нагрузках, перегревании или тяжелой физической работе; • боль во время полового акта (диспареуния), приводящая к вагинизму и боязни полового сношения; • выраженный предменструальный синдром; • дисменорея; • боль и повышенная чувствительность в области промежности и вульвы. Примерно у половины пациентов обнаруживают варикозное расширение вен промежности, ягодичной области и задненаружной поверхности бедра. В ряде случаев отмечают дизурические расстройства, связанные с полнокровием венозного сплетения мочевого пузыря. Невозможность вести привычный образ жизни, конфликты в семье, обусловленные нарушением сексуальных отношений, приводят к серьезному ухудшению психосоматического состояния больных женщин. С другой стороны, отсутствие четкой патогномоничной симптоматики ставит врача в тупик, особенно если при традиционных методах обследования какую-либо патологию органов малого таза выявить не удается. В таких ситуациях многообразие жалоб списывают за счет психоневрологических нарушений, а пациенток направляют на лечение к психиатру или сексопатологу. Инструментальная диагностика Ультрасонография является оптимальным методом амбулаторного обследования больных с подозрением на варикозную болезнь вен малого таза. Обычно сочетают чрезабдоминальное и трансвагинальное исследования. Варикозно-расширенные вены малого таза визуализируют в виде многочисленных конгломератов и лакун со слабым разнонаправленным кровотоком. В режиме цветового кодирования получаемое изображение представляет собой разноцветные пятна неправильной формы. Это так называемый симптом озер. Лапароскопическое исследование проводят для дифференциальной диагностики и выявления вероятной интеркуррентной патологии. Варикозные вены малого таза обнаруживают в области яичников, по ходу круглой и широкой связок матки в виде обширных синюшных конгломератов с истонченной и напряженной стенкой. Селективная оварикография служит наиболее объективным методом диагностики. Ее выполняют путем ретроградного контрастирования гонадных вен после их селективной катетеризации через контралатеральную бедренную или подключичную вену. Компьютерную томографию (КТ) используют в случаях, требующих уточненной диагностики, и прежде всего для исключения другой патологии органов малого таза. КТ позволяет обнаружить конгломераты варикозных вен в широкой связке и вокруг матки, а также в яичниках. При усилении сигнала удается отчетливо визуализировать извитые, неравномерно расширенные гоннадные вены. Лечение Консервативное лечение при варикозной болезни вен малого таза в большинстве случаев носит симптоматический характер. В него включают нормализацию условий труда и отдыха с исключением значительных физических нагрузок и длительного пребывания в вертикальном положении. Необходима коррекция рациона питания за счет включения в него большого количества овощей, фруктов и растительного масла, полный отказ от острой пищи, алкоголя и курения. Ежедневно рекомендуется восходящий контрастный душ на область промежности и комплекс разгрузочных упражнений, выполняемых лежа ("березка", "велосипед", "ножницы" и др.). Эвакуацию крови из венозных сплетений малого таза улучшает дыхательная гимнастика – медленные глубокие вдох и выдох с включением мышц передней брюшной стенки. Обязательным является ношение лечебных колготок II компрессионного класса, улучшающих отток крови из вен нижних конечностей, венозных сплетений промежности и ягодиц. Целесообразен курсовой прием флебопротекторов (венорутон, детралекс, гинкор-форт и др.). При выраженном болевом синдроме назначают нестероидные противовоспалительные препараты, а также гестагенсодержащие средства. Сохранение болевого синдрома служит одним из основных показаний к хирургическому вмешательству, включающему ликвидацию патологического рефлюкса крови через расширенные гонадные вены. Оптимальным методом для этого признана эмболизация яичниковых вен под контролем ангиографии. Эффективность этой процедуры повышают путем дополнительного введения флебосклерозирующего препарата, модифицированного в состояние микродисперсной пены (эмболизация по методу "сэндвича"). В редких случаях прибегают к открытой резекции гонадных вен из забрюшинного или лапаротомного доступа или к их клиппированию под контролем эндоскопа. Осложнения Наиболее частыми осложнениями варикозной болезни вен малого таза, связанными с нарушением венозного оттока, являются дисфункциональные маточные кровотечения, инфекционно-воспалительные заболевания матки, ее придатков и мочевого пузыря. На этом фоне возможно развитие воспаления и тромбоза варикозных вен малого таза. Между тем частота этого осложнения не превышает 3–5%. Тромбоэмболия легочной артерии, источником которой служат варикозные вены малого таза, считается казуистикой. В заключение необходимо отметить, что варикозная болезнь вен малого таза – достаточно частая патология. Недостаточная информированность об этом заболевании хирургов, гинекологов и других специалистов не только приводит к большому проценту диагностических ошибок, но и порождает ряд мифов, которые обусловливают неправильную лечебную тактику.