Infektsii, peredavaemye polovym putem, – problema nastoyashchego i budushchego

Abstract

*Напечатано в журнале Акушерство и гинекология №3, 2003 г. Высокая заболеваемость населения инфекциями, передаваемыми половым путем, привлекает внимание различных специалистов всех стран, что находит отражение в тематике международных конгрессов, съездов, конференций, а также деятельности Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). ВОЗ определила задачу борьбы с этими заболеваниями как наиболее приоритетную. Следует особо отметить, что у молодых людей заболевания, передаваемые половым путем, часто сопровождаются осложнениями, приводящими к нарушению функции репродуктивной системы, бесплодию, невынашиванию беременности, внутриутробной инфекции, обусловливая заболевания плода и новорожденного, высокую детскую смертность, инвалидизацию молодежи, которая, как известно, определяет будущее страны.

Full Text

Высокая заболеваемость населения инфекциями, передаваемыми половым путем, привлекает внимание различных специалистов всех стран, что находит отражение в тематике международных конгрессов, съездов, конференций, а также деятельности Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). ВОЗ определила задачу борьбы с этими заболеваниями как наиболее приоритетную. Следует особо отметить, что у молодых людей заболевания, передаваемые половым путем, часто сопровождаются осложнениями, приводящими к нарушению функции репродуктивной системы, бесплодию, невынашиванию беременности, внутриутробной инфекции, обусловливая заболевания плода и новорожденного, высокую детскую смертность, инвалидизацию молодежи, которая, как известно, определяет будущее страны. Поражение вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) наиболее часто наблюдается в наиболее активном репродуктивном возрасте и, к сожалению, является пожизненным, протекает с потерей трудоспособности и обрекает инфицированных больных на неизбежный летальный исход. К настоящему времени ВИЧ-инфекция представляет собой эпидемию. По данным экспертов объединенной программы ООН, в мире насчитывается более 32 млн ВИЧ-инфицированных. Свыше 10 млн уже умерли от СПИДа. В 87 из 89 субъектов РФ имеются ВИЧ-инфицированные, общее число которых составляет 217 875. Из них 1/3 больны СПИДом. Ежегодно от СПИДа умирают и дети. По данным статистики, к концу 2002 г. умерли 313 детей. К группе высокого риска заражения ВИЧ относятся лица, которым была перелита кровь доноров или вводились препараты крови без предварительного контроля на ВИЧ. Заражение подобным путем встречается все чаще и чаще. Анализ данных, касающихся выявляемости ВИЧ-инфицированных беременных, приводит к неутешительным выводам. Отмечается неуклонный рост числа ВИЧ-серопозитивных беременных. За последние 5 лет оно возросло почти в 25 раз. По различным данным, риск передачи ВИЧ от матерей детям составляет от 15 до 50%, зависит от стадии заболевания у матери и увеличивается при грудном вскармливании. Перинатальная смертность среди родившихся от ВИЧ-инфицированных женщин составила в 2000 г. – 22,4 на 1000 детей, родившихся живыми и мертвыми, в 2001 г. – 24,7. Рост числа ВИЧ-инфицированных новорожденных аналогичен динамике выявляемости беременных, инфицированных вирусом. За период с 1997 по 2001 г. число ВИЧ-инфицированных увеличилось во всех возрастных группах: среди детей в 11,5 раза, мужчин – в 17,4 раза, женщин – в 14 раз. К сожалению, до настоящего времени не разработаны эффективные методы лечения ВИЧ-инфекции, поэтому основным направлением борьбы со СПИДом является его раннее выявление, что позволяет своевременно предотвратить передачу инфекции другим лицам и замедлить разрушение иммунной системы у ВИЧ-инфицированных больных. Таким образом, проблема ВИЧ-инфекции является актуальной, сложной и требует объединения усилий правительства, ученых, различных специалистов, организаторов здравоохранения, клиницистов. Как известно, к классическим венерическим заболеваниям относится сифилис. Согласно официальным данным, заболеваемость сифилисом в нашей стране была наиболее высокой в 1996–1997 гг., составив 277 случаев на 100 000 населения. За последние 5 лет отмечена тенденция к снижению заболеваемости, что, как считают большинство специалистов в этой области, связано с повышением качества работы дерматовенерологической службы. Следует отметить, что за последние десятилетия клинические признаки инфекции претерпели существенные изменения. Увеличилось число больных с экстрагенитальными поражениями, преобладают случаи вторичного рецидивирующего сифилиса, что является следствием запоздалой диагностики свежих форм. Широкое использование антибиотиков, способствующих иммуносупрессии и изменению клинического течения инфекционного процесса, привело к увеличению скрытых форм сифилиса. Последние составляют 16–28% всех выявленных случаев заболевания, что может осложниться значительным эпидемиологическим неблагополучием в России в будущем. Важной проблемой на сегодняшний день является рост заболеваемости сифилисом путем передачи инфекции через различные препараты крови, которые в процессе производства не всегда подвергаются соответствующей обработке. Сифилис отягощает течение беременности на всех ее этапах, при этом степень инфицирования плода зависит от активности инфекции и срока беременности, на котором произошло заражение. В I–II триместрах беременность может завершиться самопроизвольным выкидышем или неразвивающейся беременностью вследствие поражения плаценты или плода. У новорожденного сифилис протекает, как у взрослого человека, с поражением печени, легких, центральной нервной системы. Врожденный сифилис чаще развивается у детей, родившихся при нежелательной беременности, часто ранней, когда женщины во время беременности не наблюдались в женской консультации и соответственно не получали адекватной терапии. Основным путем профилактики врожденного сифилиса является трехкратное серологическое обследование и своевременное лечение всех беременных. Важный стратегический момент профилактики – взаимодействие врачей разных специальностей: акушеров-гинекологов, дерматовенерологов, педиатров. В системе профилактических лечебных мероприятий важное значение имеют ранняя диагностика сифилиса, выявление источников и контактов, разработка новых информативных методов лабораторной диагностики, усовершенствование методов лечения с внедрением наиболее эффективных, дюрантных антибиотиков. Не вызывает сомнения то, что ведущую роль в профилактике этой инфекции играет дерматовенерологическая служба, которая должна тесно сотрудничать с акушерами-гинекологами на всех этапах наблюдения за женщинами. Одной из самых распространенных бактериальных инфекций в настоящее время является гонорея, которой, по экспертной оценке ВОЗ, в мире ежегодно заболевают свыше 200 млн человек. В РФ, по официальной статистике, отмечается тенденция к снижению уровня заболеваемости гонореей – с 230,9 случая на 100 000 населения в 1993 г. до 93,1 – в 2002 г. Однако масштабы истинной заболеваемости гонореей в России, вероятно, превышают официальную статистику в связи с широким распространением самолечения и доступностью антибактериальных препаратов. Восходящая гонококковая инфекция – одна из основных причин хронических воспалительных процессов половых органов, трубно-перитонеального бесплодия: у 30–40% бесплодных пар в анамнезе выявляется гонококковая инфекция. Клиническими проявлениями данной инфекции у новорожденных является конъюнктивит. До 90% женщин, страдающих гонореей, не имеют практически никаких клинических симптомов, при этом гонококк чаще обнаруживается при смешанном инфицировании. В настоящее время у больных преобладает острая форма гонореи, хронические ее формы выявляются редко, что связано, безусловно, с недостаточной диагностической работой акушеров-гинекологов. Важным резервом в снижении заболеваемости гонореей и предупреждении причин бесплодия, развития послеродовых осложнений у матери и новорожденных является всестороннее обследование женщин, страдающих бесплодием и воспалительными заболеваниями мочеполовой системы, беременных и женщин, направляемых на искусственное прерывание беременности (при необходимости с применением методов провокации). Следует также учитывать, что терапия больных гонореей должна быть комплексной и включать помимо этиотропной антимикробной терапии специфические методы с применением гоновакцины и неспецифической иммунотерапии. Широко распространенной инфекцией, передающейся половым путем, является трихомониаз. В мире трихомониазом ежегодно заболевают до 170 млн человек. Уровень заболеваемости трихомониазом в России нарастал с 1993 до 1997 г., когда было зарегистрировано соответственно 327 и 340 случаев на 100 000 населения, и лишь в 2002 г. наметилась тенденция к снижению заболеваемости. Важность проблемы трихомониаза обусловлена не только его опасностью для здоровья, но и тяжелыми осложнениям, которые могут явиться причиной бесплодия, патологии беременности, родов и новорожденного, детской смертности, рождения неполноценного потомства. Особого внимания заслуживает хламидийная инфекция, частота которой в США и странах Скандинавии составляет 5% среди всех инфекций, передаваемых половым путем. В нашей стране она в 4 раза выше. Регистрация генитального хламидиоза в России началась только с 1993 г., заболеваемость им росла на протяжении всех последующих лет, и только в 2000 г. официальные статистические данные зарегистрировали незначительное снижение числа случаев впервые установленного диагноза хламидийной инфекции. Особое значение проблема хламидийных урогенитальных заболеваний приобретает в отношении охраны здоровья матери и ребенка. Наряду с развитием воспалительных процессов и бесплодия хламидийная инфекция приводит к осложнениям беременности, существенно ухудшая состояние плода и новорожденного. Согласно данным литературы беременность при хламидиозе в 13% заканчивается преждевременными родами, в 12% – самопроизвольными абортами и неразвивающейся беременностью. Кроме того, инфицирование хламидиями беременных нередко приводит к мертворождению, развитию послеродовых воспалительных процессов органов малого таза. Передача возбудителя ребенку возможна в 40–60% случаев как при наличии, так и при отсутствии явных клинических проявлений инфекции у матери. Методы лечения урогенитального хламидиоза разработаны и являются эффективными. При этом в основном применяются антибиотики широкого спектра действия. При хроническом хламидиозе целесообразно назначение адаптогенов, эубиотиков. Урогенитальный кандидоз – одна из болезней современной цивилизации. Как известно, болезнь отличается рецидивирующим течением и резистентностью даже к самым современным антимикотическим препаратам. По данным ВОЗ, урогенитальный кандидоз является одной из наиболее частых причин обращения женщин за медицинской помощью. Его частота в последние 10 лет почти удвоилась, составляя 30–45% в структуре инфекционных поражений вульвы и влагалища. Развитию данной инфекции способствуют ятрогенные факторы, в частности антибактериальная терапия, длительное и бесконтрольное применение кортикостероидов, иммунодепрессантов, лучевая терапия и др. При беременности возможно инфицирование новорожденного, что особенно часто наблюдается при преждевременных родах. Терапия вагинального кандидоза должна включать не только этиотропное лечение, но и ликвидацию предрасполагающих факторов, лечение сопутствующих заболеваний, что позволит повысить ее эффективность и снизить число рецидивов заболевания. В последние десятилетия среди возбудителей неспецифических урогенитальных инфекций возрос удельный вес уреа- и микоплазм, которые играют особую роль в развитии урогенитальных заболеваний. Инфицирование уреаплазмами во время беременности повышает риск преждевременных родов, преждевременного излитая околоплодных вод, аномалий родовой деятельности. Почти у всех женщин при инфицировании микоплазмами беременность протекает с осложнениями: поздний токсикоз, многоводие, преждевременная отслойка плаценты. В результате внутриутробного инфицирования уреаплазмами у детей развиваются острые пневмонии, хронические заболевания легких, болезнь гиалиновых мембран, менингиты, остеомиелиты, сепсис. Для диагностики данных инфекций целесообразно применение полимеразной цепной реакции как скринингового метода для выявления уреа- и микоплазм и культурального исследования с целью определения количества возбудителей в исследуемом материале и чувствительности к антибиотикам. Лечение уреа- и микоплазменных инфекций также должно быть комплексным и включать антимикробную терапию, ферментные, антимикотические препараты, при необходимости в сочетании с иммуномодуляторами. Весьма серьезную медико-социальную проблему представляет герпетическая инфекция, которая является одной из самых распространенных вирусных инфекций человека. Свыше 90% населения нашей планеты инфицированы вирусом простого герпеса. В мире ежегодно регистрируется до 20 млн случаев генитального герпеса. Показатель распространенности генитального герпеса в РФ в 2002 г. составил 17 случаев на 100 000 населения, что в 2 раза выше по сравнению с 1993 г. Обладая нейродермотропизмом, вирус простого герпеса поражает не только кожу и слизистые оболочки, но и центральную нервную систему (менингиты, энцефалиты). Вирус простого герпеса обусловливает патологию беременности и родов, нередко приводя к самопроизвольным абортам и гибели плода, или вызывает генерализованную инфекцию у новорожденных. Риск неонатального инфицирования новорожденных составляет 75%. Кроме того, при герпетической инфекции развиваются заболевания органов малого таза, поражение предстательной железы, яичек у мужчин и маточных труб у женщин, что приводит к бесплодию. При этом обратимость данных процессов зависит от стадии, на которой было выявлено заболевание. Основным принципом противогерпетической терапии является применение противовирусных и иммунокорригирующих средств, восстанавливающих специфические и неспецифические реакции иммунитета. Важно отметить прогресс в усовершенствовании метода вакцинации больных герпетической инфекцией. Особую значимость в последние годы приобрела проблема заболеваний, ассоциированных с вирусом папилломы человека, что обусловлено его высокой контагиозностью, широкой распространенностью и онкогенным потенциалом. За последнее десятилетие распространенность папилломовирусной инфекции в мире увеличилась более чем в 10 раз, в России в 2 раза – с 17 случаев на 100 000 населения в 1993 г. до 29,3 случая – в 2002 г. Характерной особенностью данной патологии является поражение больных в молодом возрасте – максимальная заболеваемость папилломовирусной инфекцией наблюдается в возрасте от 18 до 28 лет. В настоящее время насчитывается свыше 60 типов вирусов папилломы человека, в том числе высокого онкогенного риска. В настоящее время признано, что злокачественные поражения шейки матки связаны с инфицированием, что было декларировано ВОЗ. Установлено, что у женщин с длительной персистенцией вируса папилломы человека риск развития рака шейки матки увеличивается в 60–70 раз. При применении современных методов исследования вирус папилломы человека в опухоли выявляется почти у всех больных раком шейки матки. Так как прогрессирование предраковых состояний в инвазивный рак шейки матки происходит в течение длительного времени, уже сейчас имеется реальная возможность снизить до минимума заболеваемость и смертность от злокачественных поражений шейки матки. Успешное достижение этой цели зависит прежде всего от совершенствования скрининговых программ обследования, основанных на иммунологическом, цитологическом и морфологическом методах исследования, а также от соответствующей подготовки цитологов, кольпоскопистов, иммунологов по единой программе. В настоящее время достичь полного излечения при инфицировании вирусом папилломы человека невозможно ввиду отсутствия специфических противовирусных препаратов и вакцин, поэтому цель терапии заключается в элиминации возбудителя, удалении экзофитных кондилом чаще деструктивными (физиохирургическими или химическими) методами в комплексе с иммунотерапией. Существенные надежды возлагаются на создание специфической вакцины против вируса папилломы человека. Именно в этом направлении сейчас активно работают коллективы ученых, в том числе и в нашей стране. Борьба с инфекциями, передаваемыми половым путем, является одним из приоритетных направлений в деятельности органов здравоохранения. Адекватное финансирование, повышение уровня подготовки специалистов, качества лабораторных служб и уровня обслуживания больных, создание новых высокоэффективных лекарственных препаратов, разработка новых схем лечения являются основными путями снижения заболеваемости данными инфекциями. Особого внимания требует диагностика и стандартизация их лечения. При диагностических исследованиях необходимо применение только сертифицированных реактивов и оборудования. Большинство ученых и организаторов здравоохранения полагают, что в целях совершенствования контроля за инфекциями, передающимися половым путем, в ближайшем будущем целесообразно создание в качестве структурных подразделений республиканских, краевых, областных и городских кожно-венерологических диспансеров, центральных лабораторий, в которых будут проводиться все методы исследования: микроскопический, вирусологический, бактериологический, серологический, иммунологический и др. Вопросы профилактики инфекций, передаваемых половым путем, особенно ВИЧ, стали приоритетными в развитых странах, в которых все более широкое распространение получают массовые скрининги. С экономической точки зрения даже дорогостоящая скрининговая программа вполне оправдывает затраченные на нее средства. Таким образом, реальная угроза здоровью будущих поколений – это инфекции, передаваемые половым путем, частота которых особенно увеличивается среди подростков. В связи с этим особое внимание, включая профессиональную санитарно-просветительскую работу и диспансерное обследование, должно быть уделено женщинам и девочкам. Нравственное половое воспитание подростков является одной из важнейших социальных проблем настоящего и будущего. Необходима совместная скоординированная работа акушерско-гинекологической, урологической, дерматовенерологической и других служб совместно с организаторами здравоохранения, с тем чтобы проблема настоящего не стала катастрофой будущего.