Nekotorye klinicheskie aspekty papillomavirusnoy infektsii

Full Text

Папилломавирусная инфекция (ПВИ) гениталий относится к инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП). За последнее десятилетие количество инфицированных больных, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 2004), увеличилось более чем в 10 раз и составляет 23,5% населения [1]. Проявления ПВИ описаны еще в Древней Греции, но выявлен вирус был только в середине XX века. Биологический и медицинский интерес к вирусам папилломы человека (ВПЧ) объясняется тем, что они относятся к опухолеродным, способным вызвать доброкачественную гиперплазию, а некоторые типы, в частности 16, 18-й и в меньшей степени 45-й типы, могут инициировать развитие злокачественных процессов. ВПЧ относится к ДНК-содержащим вирусам. В отличие от других вирусов он не растет в культуре клеток, однако может быть обнаружен с помощью электронной микроскопии. ВПЧ способен персистировать в эпителии нижних отделов половых путей длительное время, что обусловливает высокую частоту рецидивирования инфекции. В настоящее время идентифицировано более 100 серотипов вируса папилломы, каждый из которых обладает определенными свойствами. ВПЧ низкой степени онкогенного риска (ВПЧ 6 и 11 и др.) ассоциируются с развитием экзофитных кондилом. ВПЧ высокой степени онкогенного риска (ВПЧ 16, 18 и 45) обнаруживают в 50-80% образцов умеренной и тяжелой дисплазии плоского эпителия шейки матки и в 90% при плоскоклеточном раке шейки матки (РШМ). Следует помнить, что вирус в своем развитии проходит две стадии: эписомальную (вирус находится вне хросомы), при этом женщина является носителем и может инфицировать других, и интегрированную (вирус встраивается в клеточный геном), вследствие чего развиваются доброкачественные или злокачественные процессы. И первая, и вторая стадии могут длиться годами, хотя их продолжительность и тяжесть вызываемых изменений для каждой женщины индивидуальны. Как и при других вирусных инфекциях, основные механизмы защиты организма от инфицирующих агентов включают действие цитотоксичных Т-лимфоцитов, разрушающих зараженные клетки-мишени; способность многослойного плоского эпителия нижнего отдела половых путей к постоянному обновлению и слущиванию поверхностных слоев клеток; образование иммунными клетками интерферона, способствующего ограничению процесса в пределах пораженной клетки. Ряд авторов полагают, что диссеминация ПВИ в организме женщины происходит на фоне изменений в иммунной системе, причем локальные проявления регистрируются раньше. Это обусловливает необходимость проведения иммунокорригирующей терапии [2]. Клинические проявления ПВИ Многообразные клинические проявления ПВИ способны либо рецидивировать, либо спонтанно претерпевать обратное развитие. В настоящее время условно выделяют две формы ПВИ - эндофитную и экзофитную. Экзофитная форма ПВИ известна с давних пор и представлена остроконечными кондиломами, являющимися наиболее характерным проявлением ПВИ. Остроконечные кондиломы представляют собой фиброэпителиальные образования на поверхности кожи и слизистых оболочках на тонкой ножке, реже - на широком основании в виде одиночного узелка либо в форме множественных выростов, напоминающих цветную капусту или петушиные гребни. Поверхность кондилом покрыта многослойным плоским эпителием и нередко кератинизирована. В подлежащей строме располагаются сосуды. Возникающие в ряде случаев в строме воспаление, расстройство микроциркуляции и отек способствуют присоединению вторичной инфекции. При кольпоскопическом исследовании остроконечные кондиломы представляют собой возвышающиеся над поверхностью слизистой оболочки образования неправильной формы с пальцеобразными или конусовидными выступами. При слабом ороговении видны сосуды. Иногда остроконечные кондиломы бывают в форме опухоли с почковидными сосочками, равномерно располагающимися по поверхности кондиломы и образующими повторяющийся рисунок. Локализация генитальных кондилом может быть различной. В первую очередь это места возможной мацерации: малые половые губы, влагалище, шейка матки, устье уретры, клитор, область ануса, а также прилегающие кожные покровы. Инкубационный период колеблется от 1 до 12 мес, составляя в среднем 3 мес. Субклинические формы ПВИ Исследования последних десятилетий свидетельствуют о том, что остроконечные кондиломы представляют собой лишь часть возможного спектра проявлений ВПЧ-инфекции. У 85% пациенток с типичными кондиломами наружных половых органов при обследовании выявляются дополнительные очаги ВПЧ-инфекции влагалища и шейки матки в клинической или субклинической формах, а почти у каждой четвертой - ассоциированные с нею заболевания - цервикальные внутриэпителиальные неоплазии той или иной степени тяжести [3]. Несмотря на то что в очагах ПВИ различной локализации выявляют различные типы ВПЧ, они нередко могут сочетаться между собой. По мнению многих исследователей, изучающих ПВИ, все степени цервикальной внутриэпителиальной неоплазии относятся к одной биологической совокупности и представляют собой ступени неопластического процесса шейки матки [4]. Исследование тканей, полученных при конусовидной резекции, обнаружило, что наиболее уязвимой для ВПЧ является зона трансформации - участок замещения цилиндрического эпителия плоским. По-видимому, это обусловлено тем, что здесь находятся незрелые клетки эпителия, являющиеся мишенью для воздействия экзогенных и эндогенных факторов [5]. Плоские кондиломы обычно располагаются в толще эпителия и практически не видны невооруженным глазом. Озлокачествление плоских кондилом с атипией до степени интраэпителиального рака развивается у 4-10% женщин в течение 2 лет [7], тогда как озлокачествление обычной кондиломы без атипии наблюдается в 5% случаев в течение 60 мес [6]. Кольпоскопическое исследование В связи с большим разнообразием проявлений ПВИ невозможно выделить специфический комплекс кольпоскопических признаков при эндофитных кондиломах. Их точная диагностика возможна только при выраженном ороговении или при сочетании плоских кондилом с остроконечными. В остальных случаях картина бывает самой различной. При этом могут обнаруживаться типичная и атипичная зоны превращения, ацетобелые участки с четкими границами, не возвышающиеся над поверхностью слизистой оболочки, шиповидные выросты эпителия, мозаика, пунктация, немые йоднегативные участки, атипические сосуды. Одним из признаков плоских кондилом является неравномерное поглощение йодного раствора Люголя, беловатых после обработки уксусом участков эпителия. Последний выглядит в виде йодпозитивной пунктации и мозаики, что отличает его от атипического эпителия, который является йоднегативным вследствие отсутствия гликогена. Кондиломатозный вагинит характеризуется выступающими над поверхностью нормального эпителия белыми точками, которые представляют собой верхушки удлиненных стромальных папилл, проникающих почти до самой поверхности эпителиального пласта. С поверхности измененного многослойного плоского эпителия следует обязательно брать мазок для цитологического исследования. При больших аномальных образованиях на шейке матки биопсию следует производить даже при нормальном ПАП-мазке. Окончательный диагноз ПВИ устанавливается только после цитоморфологического исследования, являющегося ведущим в диагностике данного заболевания. Типичными гистологическими признаками ПВИ является наличие койлоцитов и дискератоцитов в сочетании с гиперплазией базального и парабазального слоев эпителия, акантозом и паракератозом [5, 8]. Молекулярно-биологические методы диагностики ПВИ Методы обнаружения ВПЧ основаны на способности ДНК к гибридизации. Указанные методы можно подразделить на: • неамплификационные, которые фиксируют наличие ДНК или РНК прямо в препарате или на фильтре; • амплификационные, в которых с помощью ферментов ДНК-полимеразы и ДНК-лигазы получают большое количество одинаковых фрагментов ДНК, которые идентифицируют методом гель-электрофореза. Это - полимеразная цепная реакция (ПЦР) и лигазная цепная реакция. Очень чувствительной является ПЦР с типоспецифическими и видоспецифическими примерами, позволяющая выявлять вирусные последовательности в геноме клеток опухолей шейки матки в 95-100% случаев, определять наличие высокоонкогенных типов ВПЧ. Однако знание о наличии мизерных количеств ДНК ВПЧ, полученное методом ПЦР в качественном исполнении, сегодня уже недостаточно для клинической практики, поскольку большинство женщин, особенно молодых, могут оказаться ВПЧ-позитивными. Кроме того, 70% вирусоносительства разрешается спонтанно и сделать прогноз течения ПВИ на основе ПЦР невозможно. В последние годы разработаны методы, позволяющие определить активность ВПЧ и определить вирусную нагрузку. В настоящее время в развитых странах внедрен метод, позволяющий определить вирусную нагрузку - ВПЧ Digene-тест, который имеет несомненные преимущества, так как позволяет не только выявить 13 высокоонкогенных типов ВПЧ, но и определить клинически значимую концентрацию ДНК в ткани, которая может служить прогностическим критерием развития заболевания и определить тактику врача в каждой конкретной ситуации. Метод одобрен организацией по контролю за качеством лекарственных и пищевых средств (РВА) как скрининговый метод в США. Для ВПЧ Digene-теста можно использовать следующие типы образцов: • клеточный материал, собранный с помощью щеточки - эндобраша; • стекло с нанесенным материалом для цитологического исследования; • образец биопсийного материала. Однако до настоящего времени метод не всегда доступен в клинической практике ввиду его высокой стоимости. В нашей стране он применяется в высокоспециализированных учреждениях. Перспективным методом для изучения различных генов ВПЧ, участвующих в злокачественной трансформации, является ПЦР в реальном времени. Его принцип заключается в количественной оценке экспрессии тех или иных генов, что имеет важное прогностическое значение. Кроме того, ПЦР в реальном времени позволяет также определить типы вируса в исследуемой пробе. Несмотря на то что вирусная нагрузка как фактор риска неопластической прогрессии активно изучается, использование ее в клинической практике в настоящее время представляется весьма проблематичной. В научно-поликлиническом отделении Центра было проведено исследование по изучению ПВИ у пациенток с заболеваниями шейки матки. Целью исследования являлось определение тактики ведения пациенток в зависимости от клинико-морфологических особенностей шейки матки. В исследовании участвовали 80 пациенток, у которых при обследовании методом ПЦР была обнаружена ПВИ. В зависимости от выявленного типа ВПЧ пациентки были разделены на 2 группы: 1-ю группу составили 43 (53,7%) пациентки с низкоонкогенными типами ВПЧ (6, 11), 2-ю группу 37 (46,2%) - с высокоонкогенными типами ВПЧ (16, 18). Возраст женщин варьировал от 16 до 45 лет, средний возраст составил 27,6±1,1 года. При обследовании использовали наиболее современные и информативные методы диагностики. Особое значение было уделено морфологическим методам исследования. Факторы риска активирования вируса и злокачественности вызываемых им изменений • сексуальная активность (раннее начало половой жизни, большое число партнеров, частые половые контакты); • наличие партнеров, имевших контакты с женщиной, болеющей РШМ и аногенитальными кондиломами; • хламидиоз, гонорея, трихомониаз, сифилис, вирус простого герпеса; • молодой возраст; • курение, алкоголь; • беременность; • эндометриоз; • изменение иммунного статуса. В настоящее время выделено несколько гистологических разновидностей субклинических форм: 1. Эндофитные кондиломы шейки матки, которые гистологически разделяются на плоские и инвертированные с локализацией в криптах. 2. Кондиломатозный вагинит и цервицит, когда при осмотре определяется крапчатость слизистой оболочки с мелкими шипообразными возвышениями над ее поверхностью. В отличие от плоских кондилом этот тип поражения не имеет четких контуров и нередко выявляется только с помощью кольпоскопии. Иммунопрепараты, применяемые локально •Суппозитории Виферон представляют собой рекомбинантный ИФН-a-2b и антиоксиданты в виде витамина Е и С для локального использования. Применяют в дозе 1 млн ЕД 2 раза в день внутривлагалищно в течение 10 дней до деструкции. При необходимости курс лечения можно повторить. •Суппозитории Генферон представляют собой ИФН, антиоксидант-таурон и анестезин для локального использования. Применяют по 1 свече 2 раза в день внутривлагалищно в течение 10 дней до деструкции. При необходимости курс лечения можно повторить. •Имунофан - по 1 свече 2 раза в день внутривлагалищно в течение 10 дней до деструкции. •ИФН человеческий лейкоцитарный вводится в дозе 100-500 тыс. МЕ в основание кондиломы через 1-3 дня курсом 5-6 процедур. Используются разные схемы в зависимости от ситуации. Системные иммунопрепараты •Ридостин - высокомолекулярный индукторы ИФН природного происхождения. Назначается по 1 дозе внутримышечно 1 раз в 2-3 дня, курс - 5 процедур. •Ликопид - синтетический иммуномодулятор, может применяться по различным схемам. Наиболее распространенная схема - 20 мг в день, курс - 10 дней. •Галавит - синтетический иммуномодулятор, назначается по 0,1 г внутримышечно через день, курс - 5 процедур. •Имунофан - синтетический иммуномодулятор, по 1 внутримышечно с интервалом 1-2 дня, курс - 10-15 инъекций. Нами установлено, что течение ПВИ сопровождается качественными изменениями микрофлоры. Как моноинфекция ПВИ наблюдали в 29,7 и 32,5% случаев среди больных 1-й и 2-й группы при отсутствии характерных жалоб. Наличие бактериального вагиноза с помощью бактериоскопического метода было подтверждено у 35,7и 42,3% пациенток 1-й и 2-й групп. Кроме того, у 33,4 и 23,6% пациенток соответственно отмечена значительная контаминация влагалища и шейки матки грибами рода Candida. Наряду с указанными инфекциями у пациенток с ВПЧ выявлена высокая частота ИППП: у 34% высокоонкогенные типы ВПЧ ассоциировались с хламидиозом, низкоонкогенные - с уреаплазмозом. При расширенной кольпоскопии у большинства женщин на экзоцервиксе обнаружена атипическая зона трансформации. Следует отметить, что эктопии и/или нормальную зону трансформации наблюдали лишь у 16,3% пациенток 1-й группы и у 10,8% 2-й группы. Результаты наших исследований свидетельствуют о том, что при инфицировании ВПЧ нарушается процесс плоскоклеточной метаплазии, при этом у 83,7 и 89,2% пациенток на шейке матки обнаружен ацетобелый атипический эпителий, мозаика, пунктация и их сочетания преимущественно в зоне трансформации. Установлено, что корреляция между кольпоскопическими данными и результатами морфологического исследования отсутствовала. Однако выявлена прямая зависимость между степенью выраженности атипического эпителия (малая и большая) и типами ВПЧ, вызвавшими данными изменения. Так, при визуализации многослойного плоского эпителия с выраженными изменениями ("грубая" мозаика, пунктация) выявлялись высокоонкогенные типы ВПЧ, при наличии слабых изменений ("нежная" мозаика, пунктация) - низкоонкогенные типы ВПЧ. Нами обнаружено, что очаги ацетобелого эпителия в подавляющем большинстве случаев (независимо от типа ВПЧ) при гистологическом исследовании представляли собой атипический эпителий, что описано также Anton и соавт. (2000). Нами были установлены относительно более высокая информативность цитологического метода при поражении шейки матки высокоонкогенными типами ВПЧ и недостаточная информативность при поражении низкоонкогенными типами ВПЧ. Койлоциты и дискератоциты обнаруживались достоверно (p>0,001) чаще у пациенток 2-й группы по сравнению с пациентками 1-й группы (35,2 и 7,6% соответственно). Полученные данные свидетельствуют о недостаточной информативности цитологического исследования в целом при ПВИ (особенно при низкоонкогенных типах), что может объясняться особенностями взятия материала для исследования мазков либо временным отсутствием измененных клеток на поверхности тканей и преимущественным расположением их в более глубоких слоях эпителия. Таким образом, согласно полученным результатам необходимость ВПЧ-тестирования дополнительно к цитологическому исследованию цервикальных мазков не вызывает сомнения. Определение ДНК ВПЧ должно использоваться в качестве ценного прогностического маркера, особенно при неясных цитологических признаках поражений или слабовыраженной дисплазии, а также при латентной форме инфекции. Для окончательной постановки диагноза использовали морфологические методы. Гистологически ВПЧ-инфекция была идентифицирована по наличию плоской кондиломы или койлоцитоза. В результате морфологического исследования биоптированной ткани шейки матки была выявлена различная гистологичеcкая картина в зависимости от инфицирования низкоонкогенными и высокоонкогенными типами ВПЧ. Согласно результатам морфологического исследования биоптатов в группе с низкоонкогенными типами ВПЧ наиболее часто встречался хронический экзоцервицит - в 36,4% случаев. Кроме того, мы выявили ряд структурных изменений, таких как остроконечные кондиломы (13,4%), цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) (9,6%), плоская кондилома (7,6%), которая у половины больных сочеталась с легкой дисплазией. Из других патологических изменений следует отметить пара- и гиперкератоз, плоскоклеточную папиллому (5,7%), лейкоплакию (5,7%), железистую и микрожелезистую гиперплазию эндоцервикса (9,6%). При анализе данных гистологического исследования выявлено, что у женщин 2-й группы частота встречаемости плоской кондиломы (42,8%) была почти в 6 раз выше, чем в 1-й группе (p£0,0001).У пациенток с высокоонкогенными типами ВПЧ выявлены также хронический цервицит (31,2% пациенток), CIN I (12%), CIN II (7%), CIN III (7%). Таким образом, наличие СIN разной степени у больных 2-й группы является подтверждением того, что ВПЧ высокоонкогенных типов чаще вызывает предраковые поражения шейки матки. Таким образом, согласно полученным данным, у женщин, инфицированных ВПЧ, на шейке матки имеются разнообразные морфологические изменения: от воспалительного процесса до цервикальной интраэпителиальной неоплазии. Лечение Больных кондиломами необходимо предупреждать о том, что ПВИ относится к ИППП. Поэтому необходимо обследовать и лечить обоих партнеров, а на период терапии и в течение 6 мес после нее целесообразно рекомендовать барьерную контрацепцию с помощью презерватива. Лечение кондилом проводится в соответствии с их локализацией, характером процесса (наличие или отсутствие дисплазии) и с учетом сопутствующих заболеваний. При наличии инфекции следует проводить ее санацию, а при нарушении микробиоценоза влагалища должна быть осуществлена его коррекция. Все виды локального лечения должны быть направлены на удаление кондилом и атипически измененного эпителия. Для этих целей используются различные виды химических коагулянтов, цитостатиков и физиохирургических методов, таких как крио-, электро- и лазеротерапия, а также хирургическое иссечение. Последний метод предпочтителен для лечения поражения шейки матки. Однако даже при наличии такого большого выбора методов терапии частота рецидивов ПВИ остается высокой. Поэтому не вызывает сомнения необходимость проведения комплексного лечения, включающего методы системного и локального воздействия. Специфического лечения против ПВИ не существует. Нередко в комплексной терапии применяются препараты, оказывающие неспецифическое противовирусное действие: витамины В6, С и Е; адаптогены - настойка элеутерококка и китайского лимонника. В последние годы широко используются интерфероны (ИФН) и их индукторы. ИФН являются эндогенными цитокинами, обладающими противовирусным, антипролиферативным и иммуномодулирующим свойствами. Они усиливают цитотоксическую активность Т-лимфоцитов, стимулируя таким образом их способность убивать клетки с измененной антигенной структурой, что делает оправданным применение интерферонов при ПВИ. Наиболее перспективным считается комплексный комбинированный метод терапии, когда локальное удаление кондилом проводится на фоне системного противовирусного лечения. Физиохирургические методы лечения •Криотерапия - рекомендуется использовать наконечник, площадь которого на 2,5 мм превышает участок повреждения. Метод не применяется для лечения субклинических форм кондилом. •Лазеротерапия является предпочтительным методом, поскольку позволяет локально под контролем кольпоскопа разрушить практически любые образования, а также существенно снизить частоту рецидивов ПВИ. Процедуру целесообразно проводить на 5-7-й день цикла. Недостатком метода является высокий риск заражения ВПЧ врача, производящего лазеровапоризацию. Инфицирование происходит в результате вдыхания паров, возникающих при испарении тканей. Для предотвращения заражения следует работать в маске и использовать вакуумную эвакуацию дыма. •Электрохирургическое и хирургическое иссечение кондилом. Применяют электрокаустику, электрокоагуляцию и фульгурацию. Достаточно проведение 1-2 процедур. Частота рецидивов составляет 5-20%. Недостатками метода являются необходимость обезболивания и частое образование рубцов. Химические деструктивные методы •Подофиллин представляет собой смолу, полученную из растений и дающую цитотоксический эффект. В амбулаторных условиях применяется 10-25% раствор подофиллина, который наносится на патологический участок с интервалом 3-6 дней. Максимальный курс лечения - 5 нед. Могут возникнуть побочные реакции в виде мокнущего дерматита, для лечения которого не рекомендуют применять мази с кортикостероидами ввиду возможного обострения инфекции. Описаны системные реакции - тошнота, рвота, боль в животе, диарея, токсическое поражение почек и др. Поэтому беременным женщинам этот препарат не назначают. •Подофиллотоксин - активное вещество препарата кондилин. Последний представляет собой 0,5% раствор подофиллотоксина в 96% растворе спирта. Наилучший эффект наблюдают у женщин со свежими высыпаниями. Эффективность данного метода лечения составляет около 70%. Для предупреждения возникновения побочных реакций перед аппликацией препарата окружающие ткани необходимо обработать раствором уксуса либо смазать защитным кремом. •Резорцин - 5-10% мазь для смазывания кондилом. Обработку производят 1-2 раза в день. •5-Фторурацил - цитотоксический препарат, антагонист пиримидина, нарушающего синтез клеточной и вирусной ДНК. Для лечения кондилом применяют в виде 5% крема. 1 раз в день на ночь в течение 1 нед или 1 раз в неделю в течение 10 нед. Эффективность лечения составляет 33-99%. Рекомендуется применять в качестве адъювантного лечения после криотерапии и электротерапии для послеоперационной профилактики рецидива кондилом 2 раза в неделю на ночь в течение 6 мес. Препарат может вызывать мокнущий дерматит. •Трихлоруксусная кислота используется в концентрации 80-90%. Является слабым деструктивным химическим препаратом, вызывающим локальный коагуляционный некроз. Рекомендуется использовать при слабой выраженности процесса и беременности. При отсутствии эффекта после 6 еженедельных аппликаций следует применять другие методы терапии. Эффективность лечения составляет 70%. •Солкодерм представляет собой смесь органических и неорганических кислот. В 1 мл раствора содержится 580,7 мг 70% азотной кислоты, 41,1 мг ледяной уксусной кислоты, 57,4 мг дигидрата щавелевой кислоты, 4,8 мг молочной кислоты, 48 мкг нитрата меди. Солкодерм оказывает коагулирующее действие на измененные ткани и используется для лечения экзофитных образований кожи и слизистых оболочек. Препарат наносят на патологический участок после обработки его спиртом или эфиром. Не рекомендуется обрабатывать поверхность, превышающую 4-5 см2. Перерыв между процедурами может составлять 1-4 нед. Струп, как правило, отпадает на 3-5-е сутки. Выводы Рекомендуется использовать барьерные методы контрацепции в течение 1 года после лечения. Показано периодическое обследование, состоящее из кольпоскопического исследования, ПАП-теста и ВПЧ-теста 1 раз в 6 мес при наличии онкогенных типов ВПЧ, 1 раз в год - при низкоонкогенных типах ВПЧ.

About the authors

T N Bebneva

References

Supplementary files