Infektsii mochevyvodyashchikh putey i beremennost'

Abstract

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются основной причиной экстрагенитальной инфекционной патологии в акушерской практике, что объясняется короткой уретрой, близостью ее к влагалищу и прямой кишке – основным источникам инфицирования, механическим сдавлением мочевыводящих путей растущей маткой, снижением тонуса мочеточников и мочевого пузыря и т.д. По локализации ИМП делятся на инфекции верхних (пиелонефрит, абсцесс и карбункул почек) и нижних отделов мочевых путей (цистит, уретрит, бессимптомная бактериурия). Распространенность бессимптомной бактериурии в популяции беременных женщин в среднем составляет 6%. Острый цистит и острый пиелонефрит встречаются несколько реже – у 1–2,5%. ИМП в свою очередь могут быть причиной ряда серьезных осложнений беременности и родов.

Full Text

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются основной причиной экстрагенитальной инфекционной патологии в акушерской практике, что объясняется короткой уретрой, близостью ее к влагалищу и прямой кишке – основным источникам инфицирования, механическим сдавлением мочевыводящих путей растущей маткой, снижением тонуса мочеточников и мочевого пузыря и т.д. По локализации ИМП делятся на инфекции верхних (пиелонефрит, абсцесс и карбункул почек) и нижних отделов мочевых путей (цистит, уретрит, бессимптомная бактериурия). Распространенность бессимптомной бактериурии в популяции беременных женщин в среднем составляет 6%. Острый цистит и острый пиелонефрит встречаются несколько реже – у 1–2,5%. ИМП в свою очередь могут быть причиной ряда серьезных осложнений беременности и родов [анемия, гипертензия, преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, рождение детей с низкой массой тела (<2500 г)]. Этиология Этиология ИМП определяется их близостью к одной из основных экониш организма человека – желудочно-кишечному тракту, поэтому наиболее распространенным уропатогеном у беременных остается E. coli (~80%). Гораздо реже определяются другие представители семейства Enterobacteriaceae и грамотрицательная микрофлора: •E. coli (80%); •Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp. (5–10%); •S. epidermidis, S. saprophyticus, Enterococcus faecalis, Strept. gr. B (10–15%). При осложненных и нозокомиальных ИМП частота выделения E. coli несколько снижается и чаще встречаются другие возбудители – псевдомонады, энтеробактерии, клебсиелла, протей, дрожжеподобные грибы (преимущественноC.albicans). Нередко в моче определяются такие микроорганизмы, как G. vaginalis, M. hominis и U. urealyticum, однако существенного значения в развитии патологического процесса они, очевидно, не имеют и отражают лишь высокий уровень контаминации нижней трети уретры влагалищной микрофлорой. Рис. 1. Ведение беременных с инфекцией нижних отделов мочевыводящих путей. Рис. 2. Ведение беременных с острым пиелонефритом. Диагностика Бессимптомная бактериурия: • бактериурия ³105 КОЕ/мл в двух последовательных пробах мочи, взятых с интервалом не менее 24 ч (3–7 дней) при обнаружении одного и того же вида бактерий; • отсутствие клинических признаков инфекции; • пиурия +/–. Острый цистит: • клиническая симптоматика (дизурия, частые императивные позывы на мочеиспускание, боль над лобком); • пиурия (³10 лейкоцитов в 1 мкл нецентрифугированной мочи); • бактериурия: ³102 КОЕ/мл (для колиформных микроорганизмов); ³105 КОЕ/мл (для других уропатогенов). Если при описанной клинической картине острого цистита нет бактериологического подтверждения, то речь идет об остром уретральном синдроме. И в большинстве случаев это будет хламидийный уретрит. Таким образом, обнаружение бактериурии является ключевым моментом в диагностике острого цистита. Острый пиелонефрит: • клиническая симптоматика (лихорадка, озноб, тошнота, рвота, боли в поясничной области, дизурия); • пиурия (³10 лейкоцитов в 1 мкл нецентрифугированной мочи); • бактериурия ³104 КОЕ/мл. Обследование беременных Учитывая широкую распространенность ИМП у беременных, показано их скрининговое обследование на бактериурию на 16–17-й неделе беременности. При получении отрицательного результата, а также отсутствии факторов риска и клинической симптоматики ИМП, дальнейших культуральных исследований не требуется (только у 1–2% пациенток развивается клиника ИМП после первого отрицательного результата). Лечение Антибактериальная терапия инфекции нижних отделов мочевыводящих путей у беременных (бессимптомная бактериурия и острый цистит) проводится перорально в амбулаторных условиях. Рекомендуемые схемы: Схема 1: амоксициллин/клавуланат 375 мг 3 раза в сутки или 625 мг 2 раза в сутки – 7 дней. Схема 2: фосфомицин трометамол 3 г однократно. Схема 3: цефуроксим аксетил 250–500 мг 2–3 раза в сутки в течение 7 дней или цефтибутен 400 мг 1 раз в сутки – 7 дней. Альтернативная схема: нитрофурантоин 100 мг 4 раза в сутки – 7 дней. В случае отсутствия эффекта от двух последовательных курсов этиотропного антибактериального лечения показана супрессивная терапия вплоть до родоразрешения и в течение двух недель после родов. При этом должны быть исключены осложненные формы ИМП, прежде всего обструктивные уропатии. Супрессивная терапия: фосфомицин трометамол 3 г каждые 10 дней, нитрофурантоин 50–100 мг 1 раз в сутки. Антибиотикотерапия беременных с острым пиелонефритом должна проводиться в стационарных условиях и начинаться с парентерального введения препаратов. Рекомендуемые схемы: Схема 1: амоксициллин/клавуланат 1,2 г внутривенно 3–4 раза в сутки 5 дней, далее 1000 мг per os 2 раза в сутки не менее 9 дней; Схема 2: цефуроксим 0,75–1,5 г внутривенно 3 раза в сутки или цефтриаксон 1–2 г внутривенно 1 раз в сутки или цефотаксим 1–2 г внутривенно 3–4 раза в сутки. Длительность терапии – не менее 14 дней (5 дней парентеральное введение препаратов, далее per os). При отсутствии признаков клинического улучшения в течение 48–72 ч от начала терапии требуется уточнить диагноз с целью исключения обструкции мочевых путей (возможна необходимость катетеризации мочеточников или оперативного лечения мочекаменной болезни – МКБ). Рецидивы острого пиелонефрита у беременных встречаются достаточно часто – в 10–30% случаев. Поэтому в качестве профилактики возможно проведение супрессивной терапии (см. выше) или культуральное исследование мочи каждые 2 нед вплоть до родов. В целом представлен алгоритм ведения пациенток с инфекцией нижних (рис. 1) и верхних (рис. 2) отделов мочевыводящих путей.