Klinicheskoe nablyudenie

Full Text

Одной из наиболее частых жалоб, предъявляемых пациентками при обращении к врачам-гинекологам, являются выделения из половых путей, часто с неприятным запахом, и ощущение зуда и жжения в области наружных половых органов. Несмотря на широкую доступность и совершенствование методов диагностики, а также большое число публикаций, посвященных вопросам дифференциальной диагностики зуда наружных половых органов и выделений из половых путей, зачастую процесс приобретает хронический характер, а проводимое лечение имеет симптоматическую направленность, не принося должных результатов. Проблеме зуда наружных половых органов посвящено большое количество работ, акцентированных на различных этиологических факторах, приводящих к данному состоянию. Одной из наиболее недооцененных практическими врачами причин возникновения зуда может служить глистная инвазия. По данным мировой статистики, до 30% населения земного шара являются инфицированными различными видами паразитов (острицы, аскариды и др.). Трудности диагностики данного заболевания заключаются в отсутствии явных клинических симптомов, характерных только для глистных инвазий, а также в отсутствии достаточного количества информационных материалов, посвященных этой проблематике с позиций врача акушера-гинеколога. Нам представляется интересным привести клинический случай данного заболевания. Пациентка 22 лет, жительница Московской области, обратилась в ФГУ НЦАГ и П в апреле 2004 г. При обращении предъявляет жалобы на постоянный зуд (особенно ночью) и жжение в области наружных половых органов, усиливающихся после полового акта, выделения творожистого характера, белого цвета, без запаха, появившиеся около 1 нед назад после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции, на мелкие бородавчатые образования на наружных половых органах и в области ануса с марта 2003 г. В связи с образованиями пациентке однократно в июне 2003 г. в женской консультации произведено прижигание Солкодермом с положительным эффектом. Из анамнеза: хронический цистит с 1996 г., с периодическим обострением 1–2 раза в год, последнее обострение в январе 2004 г.; однократно вульвовагинальный кандидоз в 2000 г. Лечение проведено Пимафуцином (свечи) с положительным эффектом. Менструальная функция: менархе с 12 лет, установились в течение года, по 3–4 дня через 27–29 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 18 лет, незамужем. Всего было 2 половых партнера. Предохранение от беременности – прерванный половой акт. При осмотре: наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу. В области малых половых губ и ануса отмечаются единичные бородавчатые образования, размерами от 0,5–1,0 см в диаметре, мягковатой консистенции, безболезненные при пальпации. При пальпации – матка отклонена кпереди, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются. Выделения из половых путей обильные, творожистого характера, белого цвета, без запаха. При проведении расширенного кольпоскопического исследования: стенки влагалища гиперимированы, шейка слегка гипертрофирована, по передней губе отмечается участок ацетобелого эпителия размером 2 см, с ровными, четкими контурами. По задней губе участок ацетобелого эпителия, размером 3 см, с неровными, но четкими контурами, слегка возвышающиеся над поверхностью. При окраске Люголя оба участка йоднегативны, также отмечены точечные йоднегативные участки по типу "манной крупы". На основании жалоб пациентки и данных осмотра был поставлен предварительный диагноз: зуд вульвы, кандидозный вульвовагинит, остроконечные кондиломы вульвы, плоскоклеточная папиллома шейки матки, цервицит. Были рекомендованы: микроскопия влагалищного отделяемого, ПЦР-диагностика на хламидии, микоплазму, уреаплазму, ВПЧ, ЦМВ, ВПГ типа 2. В результате проведенных исследований выявлено: лейкоциты 40–60 в п. зр., флора палочковая, эпителий в небольшом количестве, обнаружены нити мицелий в большом количестве. По данным ПЦР диагностики, обнаружены уреаплазма, ВПЧ 16, 18-го типа, в связи с чем был проведен бактериологический посев на уреаплазму с определением чувствительности к антибиотикам. Для определения количества ВПЧ использовали количественный Digene-тест. Обнаружена уреаплазма в диагностическом титре более 10, с чувствительностью к доксициклину, жозамицину, офлоксацину, тетрациклину. По результатам Digene-теста выявлен титр 24 (норма менее 0,8, от 0,8–1,0 – сомнительный, более 1,0 – положительный). Нами назначен доксициклин (так как, по данным собственных наблюдений, он более эффективен при уреаплазменной инфекции) по 1 капсуле 2 раза в день 10 дней, флюкостат по 150 мг 1 раз в 3 дня, тержинан по 1 таблетке во влагалище 7 дней, изоприназин по 50 мг/кг массы тела 10 дней, виферон по 1 свече в день в прямую кишку 10 дней, линекс. После проведения лечения, через 21 день, на приеме у врача-гинеколога пациентка отметила, что после лечения уменьшились зуд, жжение в области наружных половых органов, а также выделения. При проведении контрольных анализов выявилось: лейкоциты 10–15 в п. зр., флора палочковая, грибы не обнаружены, уреаплазма менее 103. При кольпоскопии обращало на себя внимание уменьшение йоднегативного участка на передней губе, исчезновение признаков цервицита. Был взят ПАП-мазок и проведена биопсия шейки матки. По данным результатов этих исследований, диагностированы хронический цервицит, плоскоклеточная папиллома шейки матки. В течение проведения указанных манипуляций зуд, жжение в области наружных половых органов и ануса не прекращались, хотя выделения были слизистыми. Для удаления оставшихся патологических участков шейки матки была проведена лазерокоагуляция шейки матки. Остроконечные кондиломы вульвы были обработаны Солкодермом 1 раз в неделю в течение 3 нед с положительным эффектом. Через 1 мес при контрольном определении ВПЧ с помощью Digene-теста титр составлял 0,1 (отрицательный). При осмотре в области наружных половых органов и ануса кондилом не выявлено. Обращало на себя внимание резко выраженная гиперемия в области ануса. При кольпоскопии: стенки влагалища гиперимированы, с мелкими петехиальными кровоизлияниями, шейка покрыта многослойным плоским эпителием. Пациентке рекомендовано сдать анализ кала на глистную инвазию с последующей консультацией гастроэнтеролога и обязательной явкой после нее. В октябре 2004 г. пациентка вновь обратилась к нам. На основании результатов копрологии был поставлен диагноз энтеробиоза (острица) и назначено лечение гастроэнтерологом. После проведения курса лечения зуд и жжение прекратились. Заключение Таким образом, необходимо подчеркнуть, что зуд и жжение являются полиэтиологическими симптомами и широко распространены при гинекологической патологии. Известно, что эти симптомы характерны при генитальных инфекциях, вульвовагинальном кандидозе, гельминтозах, недержании мочи, сахарном диабете, атрофическом вульвовагините, частых диарей, геморрое, лейкемии и др. В основе патогенеза зуда лежит образование гистамина и простагландина Е, которые, повышая чувствительность нервных окончаний, вызывают соответствующее ощущение. Расчесы при этом приводят к травматизации тканей и выделению гистамина, следовательно, образованию замкнутого круга. Практическому врачу акушеру-гинекологу необходимо более тщательно обследовать женщин с жалобами на зуд и жжение в области промежности, так как исключительно правильно подобранные методы исследования помогают в установлении и лечении основного заболевания.

About the authors

A N Akopyan

E S Chernysheva

Supplementary files